疗效在药?更关乎量拨千斤

轻舟飞渡 四两拨千斤

对于疾病的治疗效果怎样，除取决于诊断是否正确、选方是否对证、用药是否合理外，与剂量不无关系故代宗师岳美中曾感慨道：“中医不传之秘在于量。” 

　　一般而言，凡急重病症或体质壮实者，药味较少而用量要足；慢病轻症或年老体弱者，药味稍而用量宜轻。若以药之质地而言，凡药物滋腻、质重者用量要重；而轻扬、质薄者用量宜轻。即便同一药物，也因病情、病势不同而用量各异，如柴胡剂量可解表清热，用于急性外感热病；中剂量能疏肝解郁，用于肝气郁结证；小剂量则升阳举陷，用于清阳不升者。

　　若以药之“动”、“静”而言，“静药”用量宜大，“动药”用量宜小。者如熟地、枸杞、党参、白术之属，后者如柴胡、广香、薄荷、全蝎之类。因补养之“静药”必重用方能濡之守之，而疏调之“动药”虽轻用即奏效。

　轻剂乃平常清和、质轻气扬、升浮发越之品，并寓取法轻巧，以轻去实，四两拨千斤之意般用于外感轻证、年老体弱、幼儿或脾胃薄弱之人，也有疑难痼疾，重剂无效，反以轻剂取胜者。巧施轻剂，善制霸药，可愈千斤之疾，能挽狂澜之疴。

　　轻剂一般力单势薄，似难胜任重病危证，但轻剂妙用，平淡之中显神奇，对疑难症、危证亦常获佳效。清代名医徐灵胎善用轻灵之品，如苏州杨氏案，体虚而兼郁怒，先似伤寒，后渐神昏身重，医者以纯虚之证，惟事峻补，用人参已费千金，反痰火愈结，身强如尸，举家皆环视而泣。徐氏用清火安神极平淡之剂，以莱菔子末伪称贵重药与服，五日而能坐，一月而行动如常。苏州沈母，患寒热痰喘，徐氏诊视时，脉洪大，手足不冷，喘汗淋漓。按亡阴救治，“急买浮麦半合，大枣七枚，煮汤饮之”，药后汗即立止，再用消痰降火之方，二剂而安。他如火炽伤阴者，命吃大量西瓜及清暑养胃之剂而愈；暑邪神昏呃逆，令单食西瓜呃渐止。徐氏指出：“能择药性之最轻淡者，随症饮之，则服药而无服药之误，不服药而有服药之功。”

　　裘沛然教授曾治过一位病人，咳嗽累月，面目微肿，小便艰涩。历经医治疗无效。医采用清肃肺气、化湿利溲之剂，方甚合拍而效殊不显。为用玉蝴蝶、冬瓜子二味，煎汤饮服，仅服数剂而咳愈溲通（《壶天散墨》）。

　　清代龙之章可谓是一位善用霸药的大师，并熟谙特别的炮制解毒法和应用法。如对白砒的运用，要选用琉璃状者，炮制必以荞麦面裹园，还必须烈火烧透亮，陈醋湿周全。用时配一倍量的雄黄同研细末，每次只能吃二厘（0.06克），同时必以凉水为引。龙氏最为赞赏巴豆一药，他说：“大黄行火不行寒，巴豆行寒兼行火。”所以寒证热证均可用巴豆，行寒制成紫金丹应用，行火制成牛黄散应用。通过制配成药的方法，做到霸药不霸而疗效显著。张景岳把大黄与附子、人参、熟地称为“药中四雄”，认为大黄有“万夫不当之勇，攻坚击锐之力”。金元名医张元素善用含有大黄的三化汤治中风。笔者临证时常用补阳还五汤加大黄治疗中风后遗诸症，因其能清血热、通血瘀、降血气，故每获良效。单用大黄研末或沸水浸泡服用治疗慢性结肠炎、习惯性便秘、痔疮出血、复发性口疮等病症，效果显著。目前大黄制剂已载入19国家的药典，可用于治疗消化道出血、尿毒症、肝硬化等25病症。

　　《此事难知》指出：“初治之道，法当峻猛，中治之道，宽猛相济，末治之道，法当宽缓。”轻剂宽缓，霸药峻猛，轻霸结合，宽猛相济，古今形成了许屡经临床验证、疗效卓著的药对。《赤水玄珠》倒换散用大黄配荆芥。荆芥性温不燥，气质轻扬，长于升浮，发散表邪。大黄苦寒，性主沉降，二药配伍，升降相因，寒热互制。有人用治急性脊髓炎而见癃闭腹胀症，有小便立通，腹胀亦减之效。笔者临证常将细辛用到20克，配桂枝、附子等药治疗坐骨神经痛，配益母草、香附、白芍等药治疗痛经也有显著疗效。

　　“附子无干姜不热”，“石膏得知母寒”。是霸药结合形成重剂的典范。大承气汤硝黄伍用，具有强大的泻下通便作用，《药品化义》喻为“开门放贼”。笔者常用其治疗腹部术后胃肠胀气，单纯性肠梗阻，功效颇著。

　

在中医方剂里，用同样的药物，仅用量不同而主治有异，甚至方名都不同。如同是大黄、厚朴、枳实三药组成之方，重用大黄君者称之为小承气汤，重用厚朴为君者称之为厚朴三物汤，前者用以治疗阳明腑实证，后者用来治疗腹满便秘者。

　　对于不同剂型，用量也应有所不同。汤剂用量较大，散剂用量较小，丸剂用量最小。所谓“汤者，荡也，去病最速；丸者，缓也，舒缓而治之”。

　　三十年前在乡镇医院工作时，与年近花甲的老中医结为“忘年交”，其人悬壶四十余年，名望颇高，可是对自己的高血压病、植物神经功能紊乱的治疗，却犹豫难决，无奈之下与笔者商议。笔者见其病情反复有日，面泛红光，腰膝酸软，怕冷汗出，认定系肾精不足，肾阳虚衰，虚阳上浮。便大胆进言用肾气丸作基础方加减治疗。黄老当即击掌叹曰：“老夫早已想到，就是不敢为之！”

　　用后则效如桴鼓。此后每每受凉或遇劳诱发，均以此为基础方加减变通治疗。

　　问题难就难在用量上：如果地黄、山茱萸用重了便出现腹泻；如果附子、肉桂稍重点儿，则会口干咽痛。为此，每次都要与其慎重分析，权衡后方敢下笔，力求找到平衡点。

　　鉴此，足见临证时以“壮水之主”抑或“益火之源”，有时仅取决于量，二者孰重孰轻，诚若天平称物，实难权衡尔！

 

前几天有个病人打电话给我，问我有没有新产妇下乳的好方子。我大概问了一下情况，没有乳腺不通，只是乳汁分泌不足。我便告诉她不用担心，用猪蹄熬汤喝点汤便可，电话那边却说此方用过了，没有效果。我嘱咐说此方一定不要放盐，一点都不可以，对方语气似有尴尬的说她熬的猪蹄汤中放了一点点的盐，我嘱其再喝点不放盐的猪蹄汤试试，结果几日后打电话感谢，曰喝完后乳汁明显加多，同时反馈曰不放盐的猪蹄汤太难喝了，难以下咽。哎！为了孩子，母亲真是伟大，不知有多少母亲为了孩子喝下了这无比难咽的猪蹄汤。从中药方剂的配方来看，同样的猪蹄，同样的熬法，就因为几粒盐，而整个方子的药效全部改变。盐从中药上的偏性要远小于日常常用的中药，如果加点盐都能使一个好方子失效，那么又不知有多少配伍完美的古方，经过庸医的加减而失去了其作用。
             学习任何传统行业都有其规律，即所谓的道，沿着规律学习可事半功倍。以书法为例，写书法必须临帖，将一张贴临摹上万遍，而且必须按原帖临摹，以致最后将临写之字能与原帖重合，然后方可谈随心改变字的写法，现在书法界很少有能静心临帖者，所写之书亦难有古人气势。再以武功为例，练武必须站一个桩站十年，或打一套拳打十年，每一招每一式必须到位，如此方可随心打拳，随心改武术架子，而现在中国武术界很少有能潜心于一套拳，故而花拳绣腿者多，实战能力强的少。中医亦是如此，必须临帖多年方可随心加减，若要学好张仲景，必须临其药方万遍，方可言得其方之深意，方可加减。而且张仲景之方非仲景原创，是经过多少古人反复人体实验后证明如此配伍最佳而来，并非现很多医生每天都能创出几个新方可比。所以对于古先贤所留之方加减必须谨慎，而且我始终认为桂枝加芍药汤与桂枝汤是两个方子，并非一个方子化裁成另一个，因为桂枝加芍药汤与桂枝汤所代表的是两个治法，多加一味芍药对药物气机的运动则截然不同。古之大医吾未见其有方奇特者，亦未见有药奇特者，亦未见有治法奇特者，何以成就大医，以其看似平淡而又无比扎实的基本功，此正是现在中医所缺者。