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漫谈麦门冬汤

2013-04-15  yimengshan
麦门冬汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》,原文曰:“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”该方具有清养肺胃,降逆下气之功,为治疗虚热肺痿之主方。
  
      本方为热在上焦,肺胃津液耗损,虚火上炎所致之证而设。盖津伤则阴虚,阴虚则火旺,火旺必上炎,以致肺胃之气俱逆,于是发生咳喘;更因肺胃津伤,津不上承,故咳而咽喉干燥不利,咯痰不爽。此外,当有口干欲得凉润,舌红少苔,脉象虚数等症。本病虽见证于肺,而其源实本于胃。胃阴不足,则肺津不继。故此时不宜苦寒直折,徒伤胃气,只宜甘寒清润之品,而麦冬最为适宜。麦冬长于益胃生津,又能清肺润肺,“提曳胃家阴精,润泽心肺,以通脉道,以下逆气,以除烦热。”因此,麦冬清润相合,肺胃同治,恰能切中病机。在仲景运用麦冬的五首方剂中,以本方之麦冬用量最大,多达七升,这也是本方一个显著的特点。对此,《本草新编》曾有精辟的论述:“但世人不知麦冬之妙用,往往少用之而不能成功为可惜也。不知麦冬必须多用,力量始大。盖火伏于肺中,烁干内液,不用麦冬之多,则火不能制矣;热炽于胃中,熬尽其阴,不用麦冬之多,则火不能息矣。”喻嘉言曰:“此方治胃中津液干涸,虚火上炎,治本之良法也。”故笔者以为,本方以“麦门冬”名之,实蕴含着“治病必求于本”之义,体现了仲景立方之旨。
  
      喻嘉言曰:“凡肺病有胃气则生,无胃气则死。胃气者,肺之母气也……”强调了胃气的有无对于肺病的转归具有重要的意义,故于方中加入人参、大枣、粳米、甘草与麦冬配伍,温而不燥,以补益脾胃之气。一者培土以生金,有益于肺之气阴恢复,所谓虚则补其母也;二者胃中津液无气不生,益气健脾以助麦冬滋补胃津。因此,配用甘温益气之品,增强脾胃运化功能,有助于转运和输布津液,使“脾气散精,上归于肺”。
  
      本方的另一个特点,是于大量甘润之剂中增入辛燥之半夏,看似不相协调,实则却是仲景善用半夏之功也。在大量麦冬的制约下,半夏温燥之性被抑而降逆之功犹存,既降肺胃之逆气,又不致燥伤阴津。如费伯雄所言:“半夏之性,用入温燥药中则燥,用入清润药中则下气化痰,胃气开通,逆火自降,与徒用清寒者真有霄壤之别。”反之,半夏温散宣通,开胃行津,又可减轻麦冬滋腻之性,使其补而不滞。二药相合,主从有序,润燥并用,相反相成,正是本方配伍之精妙所在。
  
      继《金匮要略》之后,后世医家又创制了许多名同实异的麦门冬汤。宋代《圣济总录》所载三首麦门冬汤,为其中较有代表性者。其一,由麦冬、地骨皮、小麦组成,“治骨蒸肺痿,四肢烦热,不能食,口干渴”,地骨皮泻肾中伏火,“解骨蒸肌热”,麦冬与之相伍,可达润肺生津,益阴除热之功,适用于肺肾阴虚之肺痿;其二,麦冬与青蒿、桔梗、甘草组方,“治肺痈涕唾涎沫,吐脓如粥”,青蒿具清透之性,与麦冬相合,清肺润燥,且能透热于外,可用于肺痈后期,肺阴耗损,余热未清之证;其三,麦冬与乌梅合方,酸甘并用以化生阴液,“治消渴,喉干不可忍,饮水不止,腹满急胀”。以上三方均由《金匮要略》麦门冬汤化裁而来,但主治病证各有侧重,名同而实异,拓宽了临床治疗范围,也是灵活运用仲景组方思想的例证。
  
      南宋《洪氏集验方》所载琼玉膏,用于肺阴亏损,虚劳干咳之证。方中重用甘寒之生地为君,滋肾清热,合白蜜养肺润燥,使金水相生而肺得濡润;佐以人参、茯苓益气健脾,脾旺则肺虚可复;且淡渗之茯苓用于甘寒滋腻之剂中,则补而不滞。可见,琼玉膏实为《金匮要略》麦门冬汤之变法。
  
      麦门冬汤开辟了甘寒养阴法的先河,对后世温病治疗学的影响极大。诸如沙参麦冬汤之类方剂都是在此基础上发展起来的。沙参麦冬汤见于《温病条辨》,主治“燥伤肺胃阴分,或热或咳者”。以沙参、玉竹、麦冬润肺益胃,桑叶、花粉清肺而不伤津,扁豆、甘草健脾以培补后天之本。虽用药有差异,但其清热润燥,益气生津之法,却与《金匮要略》麦门冬汤有着密切的传承关系。
  
      清代一些医家对麦门冬汤的临床应用颇有创新。如陈修园以麦门冬汤治疗倒经,可谓特识。张锡纯《医学衷中参西录》中载有加味麦门冬汤一方,用于治疗倒经,比之陈氏则又有所发挥。方中用山药代粳米,以补肾敛冲;加入生杭芍、桃仁、丹参,以开通下行之路,则冲任之血循其道而不上逆。唐容川认为,“冲气上逆,挟痰血而干肺者”,麦门冬汤“皆能治之。盖冲脉起于胞中,下通肝肾,实则隶于阳明,以输阳明之血,下入胞中。阳明之气顺,则冲气亦顺,胞中之血与水,皆返其宅,而不上逆矣……此方是从胃中降冲气下行,使火不上干之法。”
  
      综上所述,麦门冬汤因其立法准确,组方严谨,药少立专,故为后世医家所推崇。掌握其组方配伍特点,灵活应用,触类旁通,举一反三,对于识方、用方、制方颇具指导意义。

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