脊神经后支处理思路

腰痛患者中，少部分可以找到明确的病因，如肿瘤、感染、风湿、骨质疏松、椎间盘突出、椎管狭窄等；而大部分患者找不到明确的诱因；疼痛部位x线、CT、MR检查多数无阳性发现。有的文献称之为“非特异性下腰痛(No~pecific low backpain)”，有的称“发性腰痛(Idiogenic low backpain)”，还有人以各种综台征来命名；各种概念之间有重叠，同一概念的诊断标准也不同，比较混乱目前多数学者推测这类腰痛来源于椎间小关节、椎旁肌、棘问韧带等。而本文的研究结果表明这类腰痛多来源于脊神经后支。疼痛部位取决于受累后支的解剖分布。腰痛的部位并不代表该部位组织损伤。应用受累神经的分布和解剖行径便可找到该疼痛的原发部位。并能获得理想的治疗效果。为此建议这类腰痛用“脊神经后支综台征”这一概念。
1 病因
    有关这类腰痛病因的文献较多，但作者普遍着眼于疼痛部位的研究或从解剖学角度推测脊神经后支分支在某一部位受周围组织卡压、牵拉而引起下腰痛。主要有以下五种说法：
1．1 椎问小关节学说
    Goldthwait 1911年首先提出小关节可能是下腰痛及坐骨神经痛的重要原因。Putt于1927年进一步强调了小关节退行性变的作用。1933年Ghomaley首次命名为“小关节综台征。Auterocha报道脊神经后内侧支发关节支支配同节段及下一节段甚至下两个节段的小关节。Bogduk通过耐小关节的解剖发现了小关节囊及其皱褶——半月板样结构上均有神经末梢分布。设想滑膜嵌顿可能为下腰痛的原因，但尚未证实。~4ayoney最先用小关节内注射局麻药和类固醇激素的方法治疗“小关节综合征”后来又有不少人报道了此法，有救率自17％-83％不等。近年对”小关节综合征”的争议颇多。Garette通过双盲对比实验认为小关节内注射醋酸氢化泼尼松对慢性下腰痛无疗效。Moran认为：“小关节综合征”的诊断与小关节阻滞的效果相关不密切。那些有救的病例应归功于麻药外渗人硬膜外腔，起到硬膜外麻醉的作用。Schwarzer报道严格控制条件的、经重复测试的小关节注射有技率为15％。但其方法中既有“关节囊内注射又有“脊神经后支阻滞”，不够严密 Lilius(1989)证实小关节腔内注射并非针对病因的疗法，其效果有赖于病情的自然消退及社会心理因素。为了克服小关节阻滞效果不持久的缺点，早期人们采用
脊柱后路融合的办法；由于损伤大，不少人开始探讨经皮小关节射频治疗。Shealy于1974年开始在X线透视下对小关节进行射频去神经治疗，后来有不少人效仿。Norch总结l3篇文献的平均有救率为48％(17％～58％)。射频治疗易发生局部出血、皮肤烧伤等并发症，其有救率低主要与定位不准确有关。
     史可任等报道用小关节囊剥除并脊神经后支切断术治疗椎间关节增生性腰痛36例，经1～4年随访．优良率34％，良好率63％。Jack,on通过复习文献及实验研究提出以下观点：“小关节痛源”之说尚缺乏依据；“小关节综合征”不是可靠的诊断、关节在下腰痛中究竟起何作用还需进行前膪性的、设对照的、设计更符合随机原则的研究。
1 2 第三腰椎横突综合征
     陶甫报道k 脊神经后外侧支在L3横突尖部后方向外下穿过肌肉附丽及深箭膜时，根容易被紧张的腱膜卡压而产生下腰痛症状，称为第三腰椎横突综合征。刘广杰报道此病经保守治疗无效者可手术切断L3横突上的箭膜附着，并将L4横突尖咬除1～2一，使神经松解。
1 3 臀上皮神经卡压
     cott~调查2O4例非特异性下腰痛者发现44％有髂嵴部疼痛，常伴有腰部活动痛(64％)、股部活动痛(53％)；称为髂嵴疼痛综台征(Ihac c／'~t pain syndrom)。封闭治疗有效率为57％。该说法尚无临床病理学方面的证据。
1．4 肌肉、韧带源性
     Gordon报道长期坐位工作者易使骶棘肌产生慢性劳损，结缔组织代偿增生，胶原纤维脱水；最终神经结构改变引发腰痛。Konno测定出102例非特异性下腰痛患者的椎旁肌箭膜腔内压明显高于正常人。肌内压升高可对神经产生机械性刺激；另一方面由于血管受压，可导致缺血性疼痛。但投阐明肌内压升高的原因Kettgren(1938)曾在正常人的上腰部棘间韧带、椎旁肌肉内注射6％高渗盐水，均引起注射部位及下腰部疼痛。实验说明对肌肉、韧带等施以物理的(液体张力)和化学的(高渗盐水)刺激所引起的腰痛可能与脊神经后支有关，但未找到解剖证据。
1 5 以上4种痛源的解削部位都在横突问韧带平面之后，Metha将之归纳为后腔隙综合征。目前大多数治疗方法是对主诉痛区或小关节施以物理、化学、手术等方面处理。损伤大，疗效往往灾佳作者根据神经解削及临床实践揭示了腰痛与脊神经后支主干受刺激相关密切。以下几方面的研究说明了脊神经后支与腰痛的关系。
2 方法
2 l 解剖
     在20具成人尸体上解剖观察了脊神经后支的行径及其612与横突和关节突的关系
2 2 生物力学
     在8具新鲜成人脊柱标本上，测定脊桂三维运动时脊神经后支的张力。
2．3 电生理
     测定非特异性腰痛患者主诉痛区上方压痛点处即原发部位脊神经后支和对侧正常脊神经后支的体感诱发电位。
2．4 止痛对照试验
     将120例患者(急性l1例，慢性109例)随机分为2组，每组60例。甲组在定位点，乙组在主诉痛点分别注射1％奴夫卡因2m]。
3 结果
3 1 解剖
     脊神经后支由脊神经发出，长约0 5～1cm，在下位脊椎横突的上缘，上关节突的外侧向后下走行．以30。角分为内、外恻支。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行三个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途发支支配下位棘突及1～2个节段的小关节、筋膜和韧带。外侧支跨过横突向外下走行，各支在起始处也发出小关节支，其肌支支配骶脊肌，皮支穿腰背筋膜在皮下行程较长：Ll外侧支至髂嵴下方；、3外侧支经臀到股后； 5跨髂嵴经臀到骶后。内侧支行径分布在后正中线与小关节连线之间；外侧支行径分布在小关节连线以外。内外侧支之间有吻合支；同一结构的神经支配是多潦性的，例如腰椎小关节至少由上两个脊神经后支的内侧支和一个外侧支支配。因此，脊神经后支主干受刺激时除引起受累神经远隔部位的牵拉痛外，由该神经分布的小关节、棘突及主诉痛区都有压痛；若将受累神经主干阻滞，所有症状均消失，但封闭主诉痛区则效果不佳。实验说明了疼痛部位与来源之间的关系，也找出了小关节内注射失败的症结所在。有X线改变证明脊椎旋转、陈旧性脊椎压缩骨折关节分离移位，而在疼痛的原发部位电生理进一步证明骨关节关系改变致使脊神经后支的起始部及分叉部受牵拉是造成腰痛的主要原因，同对证明腰痛分布部位反映受累神经不同。有报道提出骨纤维管位于乳、副突之间，其人口处及顶区相对狭窄；其中的后内侧支易受卡压。这些纯解剖学研究尚待临床证实。
3 2 生物力学
     在新鲜尸体标本上测定了腰椎做三维运动时，脊神经后支所受的拉力。发现其主干段应力最大，其中以括动度大的最易受损。
3 3 电生理
     非特异性腰痛患者主诉痛区上方压痛点处脊神经后支的皮层体感诱发电位较对侧潜伏期延长波幅下降。正常和”洳嗟那狈诰直鹗(20 645±l 548)rns和(22 968±1 798)n堪；经t检验有显著差异(t：6 52；P<0 O1)。正常和”洳嗟牟ǚ直鹗(4 095±l 908)u、，和(2 643±l 897)，；经t检验有显著差异(t：2．63；P<0 01)。
3 4 止痛对照试验
    甲组全部有效，平均止痛时间6 42(1～23 25)h；己组l6例无效，余44例平均止痛时间0 73(0．17～1)h。说明神经损伤部位在定位点而不在主诉痛区。值得一提的是，为什么乙组44例有短效呢?可能有4方面的原因：(1)麻药由伴行血管运送到损伤处；(2)肌肉痉挛致肌肉符丽点敏感神经末梢受牵拉，麻药作用于局部使疼痛改善；(3)心理安慰作用；(4)不排除少数^主诉痛区有损伤。
4 讨论
     脊神经后支源性腰痛有下临床表现：持续下腰痛，痛区可位于下腰正中、腰骶部、髂嵴附近、臀部，也可伴大腿后外侧痛，但一般不超过膝关节腰椎向某一方向或几个方向运动时，症状可加重，严重者甚至不能行走和站立主诉痛区可有压痛，主诉痛区上方受累后支发出平面的棘突、小关节、横突有压痛和肌痉挛主诉痛区的位置与疼痛的压迫部位有着稳定的关系：如果主诉痛区在小关节连线以内，证明内侧支受累；由此向上三个平面即可找到受伤的脊神经后支，该平面神经所经过和分布的横突、小关节突、棘突三点压痛，深压向主诉痛区放散可证明。如主诉痛区在小关节连线以外，说明外侧支受累。根据解剖关系，主诉痛区越靠外，损伤部位越高。髂嵴外下方疼痛，损伤点在同侧L1；臀部、股后部疼痛，损伤点在 L3；骶髂关节部疼痛，损伤点在 L4,5，与内侧支一样三点压痛可资诊断。以往认为这类腰痛患者的腰椎X线征无特异性表现，根据临床观察，多数患者原发部位腰椎X线片上有椎体旋转、压缩性骨折、小关节间隙狭窄、分离、不对称等征象，由于推体间相对位置和解剖关系的变化，损伤脊神经后支受压迫牵位因素造成腰痛。这类腰痛的治疗方法很多如理疗、推拿、按摩，最近不少作者提倡腰背肌的锻炼、社会心理疗法等。但无一种疗法是特异性的，这些方法对急性腰痛患者有一定疗效，但对慢性顽固性腰痛效果不佳。曾见报道的射频电凝、神经切断、肌筋膜切除等由于定位不准，疗效欠佳，且损伤较大。我们用经皮穿刺深部低温冷冻脊神经后支的方法治疗这类腰痛取得了良好的效果。方法是：临床定位后，置金属标记物拍片。依据标记物的位置确定脊神经后支分叉部的体表投影点。在该点局麻后插^ 自制}争冻针。利用件冻机通^液氨降温至一14O～一180℃持续30s后复温。再重复两次周林球动物实验证实神经根在液氮所致一180℃低温时，结构不可逆性破坏，无神经瘤形成，无痛性电冲动产生。由于解剖上脊神经后支的分支之间有广泛的交通支，对皮肤、肌肉的支配是多源性的，故冻掉一根脊神经后支其功能可被完全代偿。自1986年4月以来，医院共治疗约6 000余侧急、慢性腰痛患者。随机抽样随访满意率为93％，狰冻后无皮肤感觉障碍、肌肉萎缩或瘫痪，活动不受影响。
5 结论
     由上得出的新概念是：下腰痛多数来自上腰部，它是上腰脊神经后支或其分支受物理(机械牵拉或压迫)、化学(创伤产物)刺激引起临床表现为下腰痛、肌肉痉挛、括动受限；但疼痛部位不等于致病来源，真正的来源在上腰部。由于过去没发现腰痛与神经的相关关系，受病人主诉痛区误导以及哪儿痛医哪儿的传统理论混淆了疼痛部位与致病来源的关系。以上研究结果更新了观念，传统的靠疼痛部位来诊断已不能指导临床，对这类腰痛建议用脊神经后支综合征这一概念。