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从五运六气分析H7N9禽流感的中医药防治
●这次禽流感的运气病机较为复杂，有时邪，也有伏邪；与风、火、燥、寒等均有关系。
●从运气的观点看，疫毒藉时气而入侵，得伏气而鸱张。对危重症的治疗，需从伏寒、伏燥角度来强调扶阳、护津的原则大法。
最近出现的H7N9禽流感疫情。这是一种全球首发的新病，与一般流感的证候特征有所不同，死亡率高，若默守过去防治其它流感的经验方药，恐难以取得满意效果，应深入挖掘前人治疗疫病的宝贵经验，开拓思路，多途径探索更佳方法。
清代著名温病学家薛生白说：“凡大疫之年，多有难识之症，医者绝无把握，方药杂投，夭枉不少，要得其总诀，当就三年中司天在泉，推气候之相乖者在何处，再合本年之司天在泉求之，以此用药，虽不中，不远矣。”
人感染H7N9病毒虽还不属大疫，但也是首次出现的与一般流感不同的“难识之症”。运气理论强调天、人、邪三因致疫， “必先岁气”是《黄帝内经》提出的重要原则，“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣！”故对新发疫病，可先从运气角度去探寻病机治则。
产生H7N9禽流感疫情的运气原因分析
从中医五运六气的角度分析，癸巳年“岁火不及”，但又是“同岁会”之年，“不及而加同岁会”，一般情况下是可作平气看待的。但“癸”作为“不及”之火，仍易受到寒水之气的侵袭，加上地支“巳”是运气理论中的“对化”年，理论上“对化盛而不实，胜而有复”，是说这种均衡不够稳定，容易发生胜气和复气，也容易出现倒春寒。若出现偏寒或雨水偏多的情况，则是运气失常的表现，所谓“寒化雨化胜复同，邪气化度也”。
据今年的实际气候观察，司天之气的厥阴风木和一之气的客气阳明燥金在年初均迁正到位，并未出现明显的升降失常；但随后出现了较多较强的沙尘暴，3月上旬气温的回升亦偏早偏高，这在运气理论上是由厥阴风木之气“至而太过”引起的，“风燥火热胜复更作”；至3月下半月开始，又出现了较剧烈的倒春寒，寒潮频繁，气温变化起伏大。例如4月14日中新社指出：“辽宁省正经历45年来最冷的春天。记者14日从辽宁省气象局了解到，4月上旬辽宁平均气温较常年低3.2℃，为1969年以来同期最低温，期间3次遭遇四月飘雪”。
《黄帝内经·至真要大论》说：“厥阴司天。客胜则耳鸣掉眩，甚则咳。”所谓“客胜”是“客气之胜”，陆懋修《内经运气病释》说：“此言客初气燥金胜，客二气寒水胜，客三气风木胜也。……燥胜、寒胜皆能致咳。”现在三个客气均表现为较强烈的可以“致咳”的胜气，出现H7N9禽流感疫情，也就不足为怪了。
对疫情的规模和发展趋势的五运六气分析
由于癸巳年总的运气条件不是很差，又没有“三年化疫”和“升降失常”等大的致疫因素，现在出现的运气失常是由“当时之气”的太过而引起的胜复变化，不属于易引起大疫的“非时之气”。从我们以往对历史疫情的分析情况看，这样的运气失常产生的疫情大多是小疫。因此，从运气理论推测，本次流感不会发展成像SARS那样的大疫情。
5月5日是立夏节，立夏后的运气将有所转变，可期望出现疫情消退的转折点；三之气时段是司天之气的厥阴风木主令，主气少阳相火。虽“火克金”，肺金仍易受邪，但这时寒气已去，出现风热气候在运气理论上是“正化度”，应无大碍；若偏寒湿则对疫情反而不利了。四之气运气转为湿热，已不再支持H7N9禽流感疫情的持续，但需警惕湿热黄疸一类其他疫病的发生。
对当前疫病的病机和治则分析
春节前，我国北方省份曾出现过一些流感疫情，那时的运气是湿土在泉，气候的特点是雾霾严重。进入癸巳年后，运气和气候都出现了明显变化，2013年2月份全国流感发病总数从1月份的16012例减少为9806例，说明原流感已消退。现在发生的H7N9禽流感疫情，由于运气和气候条件与去年冬天已有明显不同，而且是在原流感消退后发生的，致病的病毒也不同，故这次的流感不是去年冬天流感的延续，运气病机和中医治则也应和去年冬天的流感不同。
引起当前疫情的运气因素：一是厥阴司天的“风”气太过和气温回升过急，风从火化出现的“火”气；二是一之气阳明客气气候偏燥伏下的“燥”气；三是二之气的客气太阳寒水过强导致的倒春寒之“寒”气，亦有去年冬季前期气温偏低的“伏寒”因子；四是《内经》所说“二之气寒不去，民病热于中”，即由寒入里所化之“热”气。故这次禽流感的运气病机较为复杂，有时邪，也有伏邪；与风、火、燥、寒等均有关系。
这里重点讨论一下“风”、“寒”“燥”三个关键因素，因火热病机是目前流行的温病学说中的显学，不会被忽视，这里就省略了。
1．“风”——今年是厥阴风木司天，实际气候也是多风。风从火化，3月上旬出现了气温回升偏早偏高的现象，气象部门称：“3月以来，全国平均气温3.5℃，较常年同期偏高2.3℃，……入春明显偏早”；“截至3月7日，与常年相比，西南东部大部地区、江南大部及福建北部等地入春时间偏早10天至20天”。中医理论认为厥阴风木与少阳相火相表里，“实则少阳，虚则厥阴”。今年厥阴气来偏早偏强，出现气温回升偏早偏高即为厥阴气实的表现。但这种“风”和“火”是时邪而非伏邪，侵犯人体较表浅。故临床初起病轻者可按少阳病论治。清初三大名医之一的张璐治春温就力主从少阳论治，多用小柴胡加减。我们近期临床上用小柴胡汤加减治疗一般流感疗效甚佳。
彭子益《圆运动的古中医学》中用乌梅汤（乌梅、薄菏、白糖或冰糖）治温病。一般认为乌梅酸敛收涩，不宜外感初起诸证，但彭氏书中列举了15则病案，皆有卓效。彭氏认为“乌梅为风木要药，收而不涩，能生津液，温病尤宜”。张志聪《本草崇原》释乌梅：“梅实结于春，……主敷布阳气于腠理”；“味酸，得东方之木味，……而得春生之上达也。”乌梅的这一药性特点，用于厥阴风木所致肝、肺功能失常的疫病，特别是舌红少苔者，比较契合。此也符合《黄帝内经》“风化于天，治以酸温”的原则。彭氏此方从《鲁府禁方》“梅苏丸”化裁出，妙在方中“加薄荷以开卫气之闭束也”，更可免留邪之弊。
2．“寒”——前面已谈到今年的倒春寒较为严重，了解到H7N9禽流感感染患者出现恶寒和全身酸痛者较多，符合受寒的证候特征。按伤寒的理论，受寒明显出现高热无汗头痛身痛者可用大青龙汤；恶寒明显且脉偏沉细者还可加附子。个别痰稀白量多者亦可用小青龙汤。青龙东方之象，应于风木春气，方名“青龙”，别有深意。
但倒春寒是时邪，中医疫病学说认为，疫病的重证都有“伏邪”因素。晚清无锡名医薛福辰说：凡病内无伏气，病必不重；重病皆新邪引发伏邪者也。
注意到这次H7N9禽流感得病者以老人为多（截至4月16日17点，共确诊发病71例，其中50岁以上的56例，占了78.87%；而20岁以下的青少年总共只有2例，且上海一儿童患者已治愈出院，北京的一名患儿亦已痊愈出院。另有一名4岁儿童是病毒携带者，未发病）；老人中又以男性为多（50岁以上的56例中，男性43例，占了76.79%，而50岁以下的15例中，男8女7，无明显差别），如何解释这一现象？中医学理论认为男性中老年人的特点是命门阳气渐衰，若“冬不藏精”，则春季易发为温病。龙砂医学流派的代表医家柳宝诒在《温热逢源》中论述道：“盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴，逮春时阳气内动，则寒邪化热而出”，“惟冬不藏精故受寒，其所受之寒，无不伏于少阴。”伏邪从少阴内发，故初起即可见里热重症。对伏气温病的治疗，柳宝诒认为“叶香岩之辛凉清解，则失之肤浅矣。愚意不若用黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法”。
此病危重证的治疗，尤当重视伏寒因素。柳宝诒说：“寒邪潜伏少阴，寒必伤阳，肾阳既弱，则不能蒸化而鼓动之，每见有温邪初发，而肾阳先馁，因之邪机冰伏，欲达不达，展转之间，邪即内陷，不可挽救，此最难着手之危证。”再考虑到前一阶段较为严重的倒春寒，个人意见在重症患者的救治中，应重用扶阳类方药（柳宝诒评喻嘉言用温阳法有“非此大力之药，则少阴之沉寒，安能鼓动”之论），而相对慎用苦寒重剂。
柳氏又认为“伏气随时外发，亦必兼挟时令之邪。”“其为时邪引动而发者……轻者可以兼治，重者即当在初起时，着意先撤新邪；俟新邪先解，再治伏邪。”故上述青龙、柴胡诸法，可以随机兼备。
3．“燥”——今年一之气的客气是阳明燥金，气象数据显示的降水量也明显偏少，应了《黄帝内经》“风化于天，清反胜之”的运气特点。注意到H7N9禽流感重症患者除了大多干咳少痰外，乏力明显，且很快出现呼吸窘迫症状，咳痰带血，与2003年的SARS有相似之处。这就要考虑“伏燥”问题了。SARS是由庚辰年的燥、热伏邪“三年化大疫”而引发的，今年虽没有三年前的伏燥因素，但去年冬季后期的气候已经偏燥，提早出现的燥气可以对现在发生的疫病形成伏燥因子。尽管这种伏燥不深，但也是要考虑到的因素。伏燥伤肺，最易灼伤阴液，阴液一伤，变证蜂起，“存得一分津液，便有一分生机。”故治疗时尤当步步顾护其阴液。
从运气的观点看，疫毒藉时气而入侵，得伏气而鸱张。本病危重症的治疗，需从伏寒、伏燥角度来强调扶阳、护津的原则大法。
“伏气”是中医疫病学说中的重要概念，对温病重症的救治尤为重要，何廉臣在《重订广温热论》中告诫：“医必识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先。”而现代中医教科书中对伏气问题常置而不讲，严重影响了中医治疗疫病的整体水平。
由于目前禽流感病机较复杂，变化较多，各种情况不能尽述。遵照《黄帝内经》天人邪“三虚致疫”的理论，当辨天（五运六气）、辨人（个体差异）、辨病证，三者结合起来，方能更全面体现中医学天人相应的整体思想和三因制宜的灵活思路，以期达到更好的临床疗效。
顾植山 龙砂医学流派传承工作室
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