|
第一次门诊 去年的这个时候，我还在血液科轮转，主要精力已经转移到积极地复习备考执业医师考试了。 一年过去了，执照总算发下来了，处方的那个章也领到了。或许是因为那种小本本从小到大领的实在太多了，以至于没有感觉。还是这个章给人一种不同的感觉。 然后呢，我跟主任提起了之前的约定——上门诊。主任早在今年1月 的时候就跟我说要不要上门诊，锻炼一下开中药方子。那时我在特需科轮转，整个病区的病人加起来还没有我现在一个人管的病床多，一个月我只开过一张方子。主 任体恤我没有挑战的苦恼。但是真的提出来我还有点心中没底。思虑再三还是暂缓，等有了章再去，我也好再积累积累。借那段时间的没有“挑战”，抓紧时间重新 将经典又复习了一遍。断断续续的复习到现在。期间将《金匮》《伤寒》《素问》又看了一遍。二月份之后，凌老身体不适，暂时停诊。主任提出申请，医务处安排 我跟夏翔老爷子抄方，每两周一次。5月来，我又在周末跟林真寿抄方。夏翔是时方派，方子很大，门诊病人不多。林真寿是经方派，方子很小，门诊病人却很多。二人都能根据病人具体情况讲一些东西。不觉间，半年来，渐渐的感到了积累后的沉稳。 终于要上门诊了。真到这一天临近的时候还有点紧张，不三不四的想了很多预案，比如：如果都是配药的怎么办？不吃中药，就要开抗生素怎么办？费用超过了怎么办？······ 在走向门诊的路上，腿还有点发软。 情况并没有想象中那么糟糕。或者和我预想的比起来，简直就是，出奇的顺利！ 第一个是一位年轻的黑T恤小伙子，体格健壮，主诉是右侧腹部疼痛。还没来得及思考方向，他就告诉我谜底，他去年就发过一次尿路结石。今天早上起来的时候挺痛的，到现在还没吃饭，吃了药都吐了。搭脉看舌，是个阴虚体质。腹部触诊也还好。但是不放心，还是再做个B超证实一下，好在没有感染征象，我也就没有动员他抽血，帮他解释了一下。让他先去作超声。 然后是一位18岁 的男生，由父母陪同而来。因为高考的冲刺，考完之后，精神萎靡，乏力，泛酸，嗳气。但是他父母给我的主诉竟然是：痰中带血。仔细追问了病情，这孩子是属于 父母在边上不会说话的那种。支支吾吾说不出个连贯语句。最后终于搞清楚了，每天早上起来会吐一口痰，痰的颜色有点深。主要问题还是没有胃口。我在病例上打 了慢性胃炎的诊断。（后来后悔了，没有实验室依据，还是乏力比较妥当一点）。这个人也做了腹部触诊，皮肤太敏感，没有成功。舌脉都是脾胃虚寒的表现，开了7帖理中汤，就加了谷麦芽吧，让他自己煎药时加生姜和大枣。 他父母不放心，想做点检查，后来父母意见出现了分歧，一个想做，另一个认为刚刚高考体检过，还是不抽血的好。我也就乐的顺水推舟了。好言嘱咐，注意休息，趁假期把身体养养好。 然后是一对母女，母亲咳嗽，开了胸片去拍了。先看女儿。29岁，2年 前生的小孩，有妊娠糖尿病史。想做个检查，主要是因为二周前行路时跌倒了一回，当时起来后没有什么受伤，旋即就觉得耳鸣、心慌、出了一身冷汗。休息后好 转，虽然后来没有发过，但总觉的身体不适。具体表现就是乏力，时常感到胸闷要叹气才觉得舒服，脾气也有些急躁易怒。睡眠不佳，易惊醒。咽痒，干咳。胃纳及 二便倒是甚好。血压120/70mmHg。 心肺听诊都没什么。舌淡，尖红，苔薄，脉左弦右细。因为乏力，我给的诊断是肝郁脾虚，现在回想起来，应当以干咳为眼目定位木火刑金似乎更好一点。不过这都 不会影响最后的处方，疏肝健脾。用的是逍遥散。可惜，最近当归断货，这可是一味止咳的良药，《本经》上第一个功效就是止咳，可惜后来多以之补血活血了。我 在病房里，有咳嗽的在对证方中加当归效果是真好。这一段时间，没有当归，很多方子开的捉襟见肘，这才详细的感受了一下当归这味药，真是好东西只有得不到的 时候才知道他为什么好（人也是这样吧）。处方：柴胡10白芍15枳壳10茯苓10白术10炙甘草10太子参15苏叶9天花粉10丹参10。只给他开了5帖。主要是让他节饮食畅情致。经过我这么详细的解释，她倒打消了之前想要全面检查的念头，其实她挺害怕抽血的。最后就验了微量血糖，餐后只有6.4mmol/L，遂没有什么顾虑了。 他 母亲的咳嗽就时间长了。三十多年来断断续续，时好时不好。跟张亚声老师和陶明龙老师抄方的时候有体会，咳嗽虽是小恙，但是治疗不利却很常见。所以，今天很 是留心。她是怀孕期间得的咳嗽，听人说产后会自愈，也就没有在意，但是产后她过早的用凉水洗衣服，于是咳嗽加剧，落下了病根。吃药后好一点，稍有风吹草动 又会咳起来，前不久老伴去世，悲伤加之操劳之后，咳嗽日渐加重。原本身体甚好，干农活的。现在没有力气，提不起精神。咳白色泡沫样痰，当时我观察不是很频 繁，咳声也比较闷重。怕冷，气短，时有心慌。腰以下常年是冷的，口干喜热饮。舌淡胖，有齿痕，脉很沉。胸片没有问题。我照原来的给他打了个慢性气管炎的诊 断。显然是个阳虚寒饮的咳嗽，没有肺的什么事，当不算严重。但毕竟有30年 的宿根，究竟能否取效实在没有把握。所幸的是老太太胃纳佳，二便调，夜寐佳。根本牢固，而且现在是三伏天了，正是祛除阴寒痼冷的好时节。我还是给他宽宽 心，没有大问题，我们用中药耐心调理就是。试一试看。谁知老奶奶是个内行，他说，我就是要吃中药，对证了我吃一两帖就有感觉了。既如此，那就不必手软了。 用真武汤。说实在的，要是有当归就好了，我真能保证她吃一两帖就有感觉。处方如下：茯苓15白芍20白术10附片5干姜6五味子6丹参15。另外嘱咐她自己煎药的时候加些生姜，量要适当多一点才好。7帖。 这是我今天最有把握的一个病人。（回头看这张方子，白芍似乎用的多了些，胸闷本应去之，当时是想用它来在大夏天监制干姜附子，同时还能协助茯苓利水，不过 她小便好的，这招就不必，而且忘记加半夏了，整个方子其实是加了苓甘五味姜辛夏汤在里面，最后如何只能看疗效说话了） 这 时尿路结石的小伙子已经回来了，原先不准备配药的他，拿着报告来了，这回他老爸也跟着的。报告说是双肾小结晶。现在他已经没什么不舒服了，最后开了排石冲 剂和六味地黄丸给他，一标一本，但是没有十足把握。主要是他没条件吃中药，否则猪苓汤倒是挺适合他的。最后我嘱咐他，病情有变来急诊，以后可以到陶明龙老 师这里随访，并写在病例卡上了。 之后是一位老爷子，74岁，便秘。问了半天，既往体健，没什么伴随症状。就是2年 前开过疝气手术。但是好像有复发，现在站立起来仍有下坠感，腹部触诊也没有发现。前面的医生开的是麻仁丸，他自己也用过开塞露。搭脉的时候，脉搏挺有力， 而且是斜飞脉，但是曲里拐弯的，挠动脉变异的很厉害，就是略沉了一点，问他有没有双脚冰冷的情况，他说有，现在就有，到现在他的袜子还是厚的。平时喝热 水。看来还是阳虚便秘，疝气、脚冷、热饮。就足够了，淡胖舌，也没有提示辩证错误。但是他也不方便煎药。还是用成药吧。在麻仁丸的基础上加用金匮肾气丸， 而且把用量调整了一下，金匮量大，麻仁量小，并嘱咐他用蜂蜜水服药。前后也用了近二十分钟的时间吧。老头高高兴兴的走了。我看此药三天就能见分晓，所以嘱 咐他如果吃五天还没有动静，就不要吃了，再来看（那时就要仔细了）。 看了五个病人就到三点了，两个小时过得很快。对面是张亚声老师，这阵都空了，过去和他寒暄了几句。我就回来，把病案整理在自己的本子上。这时来了一位女士，我和张老师都空着，她看看这边又看看那边，随即走进我的诊室。言语虽然没有力气，但还是爽快的，她睡觉不好，2年 了，想来调理一下，本来想把他介绍给张老师来看，而且旁边黄韬老师还是以看失眠出名的，但是看病家很认真的样子，我还是先问一问，倘若不在能力之内，再介 绍她给其他老师看不迟。仔细询问病史下来，患者平素体质就一般，只是原先睡眠良好，近二年因工作压力渐渐增大，睡眠渐渐不好，颇以为苦。胃纳、二便均好。 月经正常。劳累后心慌，耳鸣，还有伴随的就是腰酸、脚冷、热饮。舌淡胖、苔白、脉沉细。关于失眠的病机，经典术语叫做“心肾不交”，就我的理解，围绕这四 个字去找病因，总会有所发现，或者病在心，如心阳虚的桂枝甘草汤证，心阴虚的黄连阿胶汤证，或者病在肾，阳虚的真武汤证，阴虚的猪苓汤证，或者二者相交的 道路不通，痰有半夏秫米汤覆杯而卧，淤血有血府逐淤汤屡试不爽，虚热则有栀子豆豉汤，大要不出这个范围。今天看来还是逮到了，这是肾气不足而致心肾不交， 故用肾气丸加了龙牡桂甘磁石。这个也有八成把握。经过我的解释，她也很满意的走了。唯一有点缺憾的是，她最后才告诉我要代煎，而这样的话我的药量显然是小 了一点。 这个时候快四点了。病房里今天要收三个病人，而上午一个都没来。门诊病人已经没有新挂号的了。我关了电脑、空调、门窗。给护士阿姨告辞，她还让我写下工作量，6个算很少了，不过我写下来还是很有成就感。老师们都是30、40个。 6月26日，我手持555号处方章，在9号诊室，看了6个病人。看的很顺利。3、6、9都是好数字，而5在易经里可是中正之位。感觉不错，特此志之！ |
|
|
