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医学是一门严谨的科学，尽管经验在诊治疾病过程中占据着非常重要的地位，但其本质须坚持用循证医学证据。一种药有没有效果，需要做动物实验、3期临床试验，是一个漫长的系统工程。确实有不少没有经过循证医学证据证明的药在临床占有一席之地，不少医生发现它们有效，至于效果有多大却说不上来。这部分药是不是只有安慰作用也无从证实。 人体是一个复杂的机体，患病本身就不是一两个原因导致的。医生除了开出对疾病有特异治疗效果的药外，开些辅助药无可厚非，但是开几种、开多大量应有标准和尺度。在目前定义尚未明确的情况下，谈标准可能有点“海市蜃楼”，而把握好尺度还是可以做到的。过度开，一方面会让病家以为这些药很重要，分不清主次而盲从；另一方面将加重病人、医保的负担，人为造成看病贵。当然，如果这种过度开安慰剂的行为趋于普遍，我们则应反省制度本身，而不该仅仅谴责医生个人的选择。 临床上确有不少药物具有安慰剂的效应。安慰剂效应是指，当患者服用实际上并没有确切药理作用且无毒副作用的药物时，症状会有所改善的现象。这些药不能作为有效的治疗药物，即它们没有经过大规模的临床试验，未通过“金标准”验证。所谓金标准，就是经过大规模的循证医学验证的，比如证明氯吡格雷在ACS中抗血小板作用的CURE研究，再如证明替格雷罗抗血小板作用的PLATO研究。 据研究报道，美国曾对芝加哥地区3个医学院的内科医师进行匿名调查，结果显示，使用安慰剂最常见的理由是作为补充治疗，以使病人安静。96%的医师认为安慰剂可能有治疗作用。关于安慰剂效应治疗，48%的医师报告，在没有临床疗效证据的情况下，至少用一种有安慰剂效应的药治疗。其中34%的医师给患者介绍安慰剂为“可能有益但是无害的物质”，19%的医师介绍安慰剂为“这是辅助药物”，9%的医师介绍为“这是无特异性疗效的药物”，仅有4%的医师明确告诉患者“这是安慰剂”。但安慰剂的安慰作用有时是相对而言，比如常用的维生素，是否就一定是安慰剂呢？对并不缺乏维生素的患者，在给予其基础规范治疗的前提下加用维生素，可能会有助于患者缓解症状；而对于维生素缺乏的患者，比如夜盲症、脚气病患者，就必须用维生素治疗，这就不是安慰剂了。 例如在心血管领域，大多数有安慰剂效应的药适应证广泛，反而客观上使得其应用缺乏规范性。如有些病人特别是中年围绝经期女性，主诉长时间有胸痛、胸闷、手脚冰凉等症状，但超声心动图、冠脉CT甚至冠脉造影结果均正常。对这些人医生会适当对症治疗，开一些中成药物，常常能够起到出其不意的缓解症状的作用。比如我曾经治疗过一些这样的病人：支架术后，仍反复胸痛、胸闷，冠状动脉造影也未见异常，在服用原有西药的基础上加用某种中成药物后，患者症状明显缓解。可见这类药物的确能够缓解患者的主诉。这些能说是安慰剂吗？这些药物在心血管领域究竟能发挥多大作用，仍需要更大样本、更规范的临床研究验证。 不宜盲目开或一次用数种 有人曾进行一项课题研究，对100名冠心病患者置入支架后，在服用规范治疗冠心病药物的基础上，将患者分为两组，一组加用了某种中成药，一组不加。结果显示，在服用中成药的50人里，有70%的病人胸痛、胸闷症状缓解，发作频率较低。但是，此研究样本量较小，时间短，缺乏“金标准”的验证。 众所周知，一些中成药物由于成分的复杂性、多样性和成分提纯的困难性，以及亟须大规模的临床研究，使得这些药难以走出国门。而较大规模的临床试验需投入大量资金、较长的周期，耗费巨大的人力物力，目前我们在这方面尚需付出更多的努力。所以一些药在今天仍然不被医生们完全认识，被列入安慰剂的范畴。也许有一天，历经大规模临床试验考验的它们，确有明确的、有针对性的治疗作用。 临床实践证实，临床上可以开有安慰剂效应的药，但应把握一定的度，正确应用安慰剂。在适当的情况下，为缓解症状可以开一两种对症治疗的安慰剂药物，不宜同时开四五种，这会让病人感到困惑，承受巨大的精神压力和经济压力。特别是在大环境正着手大力解决看病贵问题的今天，应当适当、适度选择安慰剂药物，做到既能帮助病人缓解病痛，又能减轻医疗负担，达到经济效应和医疗效应的平衡。 |
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