丁香园——■再谈勃起功能障碍的治疗【原创】

阴茎勃起功能障碍是一个非常古老的话题，古今中外很多医学前辈都在倾注毕生的精力和智慧去尝试理想的治疗方法。近年来随着对阴茎勃起生理、病理的深入研究，使男科医生对勃起功能障碍的认识有了******性的飞跃，许许多多新的治疗方法被成功应用于临床。1998年3月27日，美国FDA通过核准允许万艾可（也称伟哥）上市，这成为勃起功能障碍治疗史上划时代的里程碑。随后同类药物希爱力和艾力达也通过美国FDA认证，快速在临床上应用起来，为勃起功能障碍的治疗锦上添花。
首先让我们再复习一下阴茎勃起的机理。阴茎要勃起除了要有情欲刺激作为先决条件外，还必须在阴茎海绵体内充填足够量的血液。充填的血液由经过扩张的动脉供应，并在逐渐膨大的阴茎海绵体内积存血液，如此阴茎才能膨大、延长及勃起。研究发现，临床上大部分勃起功能障碍是由于血液供应不良所致，如高血压、高血脂、糖尿病等疾病均可导致不同程度的阴茎供血不良，故而目前常用的治疗方法大多也是以扩张阴茎内动脉及海绵体为目的。 　　当你在医院经过系统的问诊、体格检查和相关辅助检查后，如确诊为勃起功能障碍，医生会根据你的具体情况向你推荐一个详细的治疗计划，其中包括对原发病的治疗。对于大多数患者来讲，单纯应用药物治疗是有效的。如无效，医生会向你推荐其他治疗方法。另外，你和伴侣可以共同参与讨论，以抉择最佳治疗方法。 　　当然，除了药物治疗以外，男性勃起功能障碍的治疗方法还有很多种，而且药物治疗并不能解决所有勃起功能障碍患者的病痛。另外，每种治疗方法都存在利与弊，在临床工作中医生应根据每位患者的实际情况给予各自不同的个性化治疗方案。为了使大家对勃起功能障碍各种治疗方法有个基本认识，以利于对该病有更加深刻的认知和了解，特为大家介绍一下目前治疗勃起功能障碍的一些方法。
第一线治疗——口服药物治疗：
（一）PDE5抑制剂
目前有三种PDE5抑制剂可供选择: 万艾可、希爱力和艾力达。三种药物的作用机理相同，不论你年龄大小以及勃起功能障碍严重程度如何，均可先在医生指导下服用上述药物。但是，在服药前要充分了解这三种药物之间的区别，以及如何服用才能保证安全性和有效性。
PDE5抑制剂药物治疗的作用机理：
在性刺激下，人体内产生一种重要的神经介质—— 一氧化氮（NO），NO进入阴茎海绵体平滑肌细胞内，可以使细胞内产生大量环磷酸鸟苷，由于环磷酸鸟苷能够引起平滑肌松弛的，导致海绵体扩张，从而使大量血液进入阴茎，产生勃起。阴茎海绵体平滑肌细胞内含有一种对勃起功能不利的酶——5型磷酸二酯酶，该酶可将细胞内产生的环磷酸鸟苷分解，使海绵体平滑肌重新收缩，减少进入海绵体内的血液量，从而影响勃起产生。 万艾可、希爱力和艾力达这三种药物均可选择性地阻断阴茎海绵体平滑肌细胞内的5型磷酸二酯酶，从而阻止环磷酸鸟苷过快分解，保持阴茎海绵体的扩张状态，有利于勃起产生和维持，因此这类药物也称作5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5抑制剂）。服用药物30分钟后，当你接受性刺激时，药物可以使阴茎海绵体保持充分扩张状态，使阴茎有更加充足的血液充盈，此时即可尝试进行性生活。
PDE5抑制剂药物治疗的缺点：
1.不能从根本上治愈勃起功能障碍（如不服药，勃起困难依然存在）。 　2.服药后如没有性刺激仍不能勃起。 　3.药物只起辅助阴茎勃起的作用，并不增加性快感。
PDE5抑制剂药物治疗的副作用：
1.如果目前正在服用硝酸酯类药物或α受体阻滞剂，口服PDE5抑制剂将会使你的血压降至危险水平。硝酸酯类药　物包括硝酸甘油、poppers（吸入性兴奋剂）；α受体阻滞剂普遍应用于前列腺疾病或高血压，如高特灵、可多华　、桑塔等。如你不清楚目前自己是否正在服用硝酸酯类或α受体阻滞剂等药物，请咨询你的医师或药剂师。 　2.如你有心脏疾患，已很久未尝试性生活，性交会加重你的心脏负担。 　3.极个别患者服用后会导致勃起持续时间长，如超过4小时，血液瘀滞在阴茎内，会损伤阴茎海绵体，必须到医院　紧急处理。 　4.服药后可能会出现头痛、面部潮红、鼻塞、消化不良和短暂面色改变等不良反应，但一般较轻微，多次服用后　可能自行缓解或消失。
三种PDE5抑制剂的比较
希爱力（他达那非） 艾力达（伐地那非） 万艾可（西地那非） 剂量 20mg／粒 20mg／粒 100mg／粒 何时服用 请咨询你的医师 性生活前1小时 性生活前1小时 维持时间 36小时 5小时 4小时 最大服药量 1粒/日 1粒/日 1粒/日 副作用 背痛、肌肉疼痛 上腹不适、眩晕 上腹不适 禁忌症 正在服用任何硝酸酯或α－受体阻滞剂 正在服用任何硝酸酯或α－受体阻滞剂 4小时内已服用任何硝酸酯或α－受体阻滞剂 食物 很少受食物影响 最好空腹时服用 最好空腹时服用
如何安全用药——PDE5抑制剂
虽然应用PDE5抑制剂在大多数情况下是安全的，但是在下列情况下需要提高警惕： 　1.不要未经医师同意就擅自同时应用其他治疗勃起障碍的方法。 　2.不要擅自加大药物剂量或增加用药次数。 　3.详细告诉医师你的既往用药情况和既往病史。 　4.告诉医师你在饮酒后服用药物后的效果。
PDE5抑制剂患者用药问答
1.问：有心血管疾病的人可以服用PDE5抑制剂（万艾可、希爱力和艾力达）吗？ 　答：PDE5抑制剂会引起血压轻微下降，对患有冠心病的病人不会有明显的不良影响，截至目前为止尚未有严重不　良反应的报告。但是，对规律服用或间断服用任何剂型硝酸酯类药物的患者，应严格禁止服用PDE5抑制剂，否则　会导致血压急剧下降。 　2.问：服用PDE5抑制剂会成瘾吗？ 　答：肯定的讲，服用PDE5抑制剂不会成瘾。病人潜在的病因和病情的严重程度才是决定其是否需要长期服药及药　量多少的主要因素。 　3.问：PDE5抑制剂是“春药”吗？ 　答：不是。依据PDE5抑制剂的药物作用原理，该类药物不会促进性欲或使人变得亢奋，一些人误认为PDE5抑制剂　无所不能，是治疗勃起功能障碍的灵丹妙药，这样认为是不正确的。对于轻、中度勃起功能障碍，有效率80～　85％，重度勃起功能障碍的有效率仅为40～50％。 　4.问：服用万艾可效果不好，改用希爱力或艾力达是否也一定效果不佳？ 　答：不一定。三种PDE5抑制剂尽管属于同一类药物，但各自的化学结构还是有轻微差别的，这些细微的差别可以　影响到药物的药代动力学特点和在人体内的吸收和代谢，从而直接影响到药物的作用效果。当你试用一种PDE5抑　制剂效果欠佳时，不妨可以改用其他两种，也许会受到意想不到的效果。
（二）雄激素补充治疗
药物治疗中除了上面提到的PDE5抑制剂以外，还有性激素补充治疗。有一部分勃起功能障碍患者是由于体内睾酮水平（雄激素）较低所致，对这部分病人补充睾酮（常用的是口服药物安特尔）可能有效。但是，由于补充睾酮会加速前列腺癌的进展，所以在补充睾酮前应对病人的情况进行全面检查，以排除前列腺癌的可能。
第二线治疗
（一）真空负压勃起装置
真空负压勃起装置是最近十年来已普遍被用来治疗勃起功能障碍的治疗手段之一，它是一种既安全又有效而且无伤害的物理治疗方法。所谓真空负压勃起装置，是利用物理原理来模拟阴茎勃起生理现象的一种设计，使用时先将一个塑胶圆柱筒套在阴茎上，再用一个手控或电动控制的真空抽吸装置，将圆柱筒内的空气吸出，使其完全真空，如此借助圆柱体内的负压状态将血液引入阴茎海绵体内，造成动脉充血的状态而使阴茎勃起，然后再将一个设计良好、大小适中的压缩环套在阴茎根部，造成静脉压迫的功能，血液因此不能回流，而使阴茎保持持续勃起，病人因而有足够的勃起时间，以进行性行为。
这种方法的优点是非侵犯性疗法，起效快，即时可用，不需手术、注射，可用于任何原因所致的勃起功能障碍。但是，该方法最大的缺点是使用时需要一定的技巧，开始时须在医生的指导下进行，毕竟在兴致勃勃的时候很熟练的进行一系列复杂的操作是很不容易的。另外一个缺点是，由于使用压缩环压迫阴茎根部，使阴茎可能会出现紫色瘀血现象，还可能会有射精疼痛。
（二）阴茎海绵体内药物注射
该方法是使用血管扩张药物，将其注射入阴茎海绵体内，使海绵体充血以达到阴茎勃起的目的。目前常用的注射药物为前列腺素E1（凯时）。注射方法为：先将一橡皮筋以适当紧张度绑于病人阴茎根部，于冠状沟近端2公分处用酒精棉球消毒皮肤，然后将前列腺素E1 10～20ug稀释于2ml生理盐水中，用26号针头刺入一侧阴茎海绵体内，将药物缓慢注入，注射后以手指压紧注射部位2分钟，再将阴茎根部所绑的橡皮筋剪掉，一般于注射后10分钟左右即可起效。等待阴茎自然勃起，当勃起充分后即可开始性生活。 　　海绵体内药物注射不但疗效确实，而且对大部分病人还是有一定效果的。该方法最大的不便之处乃是其操作的正确性和技巧的熟练性，对于应用PDE5抑制剂无效的病人，如果要采用本方法，第一次注射应在医生的指导下进行，同时还要由医生对所用药物的合适剂量进行评估。这种治疗方法的好处在于效果明显、起效速度快，缺点是有创伤性（注射）、高技巧性，注射后疼痛及长期注射后可能造成阴茎变形等。另外有少数病人注射药物后阴茎长时间勃起，无法自行消退，会使海绵体缺氧坏死，所以注射后如阴茎勃起超过一小时就要迅速到医院就医。 　　由于海绵体内药物注射所引发的阴茎勃起不需要性刺激，也无须有正常的神经传导通路，而是只靠阴茎海绵体平滑肌上的感受器产生化学反应而起作用，因此该方法对心理性勃起功能障碍和神经性勃起功能障碍也是有效的。
第三线治疗
（一）阴茎背深静脉结扎手术
为了在勃起时使阴茎海绵体内积存更多的血液，通过结扎阴茎背侧回流血液的静脉血管来达到改善勃起的目的。这种手术虽有一定的疗效，但通常都是在手术后短期内效果良好，一两年后其疗效会逐渐丧失。这是因为，勃起功能障碍的真正原因可能主要在于动脉供血不足而非静脉本身的病变。当然在选择治疗时，也不失为一种选择。尤其对先天性或外伤性静脉闭锁不全患者效果不错，故在选择病人方面要特别注意手术适应症。
（二）阴茎起勃器植入术（也称阴茎假体植入术）
对于经药物或其他方法治疗无效的勃起功能障碍患者，行阴茎起勃器植入手术也是一种不错的选择。该手术在我国已经开展近十年，目前开展例数最多的当数北大医院男科中心的辛钟成教授，总计例数接近800例，手术成功率99％，十年以上随访总满意率高达90％多。 　　阴茎起勃器植入手术就是通过手术在阴茎海绵体腔内植入人工阴茎，通过外科手术，可以在阴茎海绵体内植入阴茎假体，在性生活时可以辅助阴茎勃起。起勃器的设计材质多种多样，各有其巧妙及其缺点。故病人应在手术前明白各种类型起勃器的工作原理和特点，以方便选择。医师会告诉你有关手术的优缺点及各项注意问题，也会告诉您手术后多长时间可以开始性生活。 　　目前上市的阴茎起勃器种类可分为非膨胀性和膨胀性两大类。膨胀性起勃器有机械膨胀性起勃器和液体充胀性起勃器两种。 　　非膨胀性起勃器使用方便，性生活前将阴茎起勃器扶直，性生活结束后再将起勃器掰弯就可以了，但是与可膨胀性起勃器相比，当阴茎处于疲软状态时外观欠自然。 　　可膨胀性阴茎起勃器植入后，无论阴茎处于疲软状态或是勃起状态，阴茎的外观都比较自然，通过挤压控制泵，储液囊内的液体就可以充入位于阴茎海绵体内的圆柱体，性生活后按压松弛阀门，阴茎就疲软了，通过不断练习你就可以应用自如了。 　　以往有些病人期望阴茎起勃器植入后会加强自己的欲望和高潮，须知阴茎起勃器只是用来帮忙勃起而已，并无直接提高性欲及高潮的作用。另外阴茎起勃器植入手术属于有创伤性的治疗，有一定比率的手术并发症，如疼痛、尺寸不合、突出、感染，此外，约有5％的患者术后可能出现起勃器故障。 　　由于对阴茎勃起的研究及认识不断深入，近年来治疗勃起功能障碍的方法多种多样，口服药物的应用是划时代的进步，当然在选择上列为第一线治疗，如口服无效或不适合者，可选择第二线治疗或第三线治疗。各种治疗方法均有其利弊，最好能经专科医师详细评估，并各种治疗方法进行讨论，以选择出最适合的一种方式。