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此章较为重要，历年考题出现相对较多，同学们应加以重视，重点在各论
细目一：概述
【外科感染的特点】
外科感染一般具有以下一些特点：①多为混合感染。②局部症状明显而突出，有的发展为全身性感染；③由于感染的病变比较集中在某个局部或器官，被感染的组织常发生坏死、化脓等，使组织结构遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织并影响功能。
【分类】
外科感染可分为非特异性感染和特异性感染两大类。
1.非特异性感染 （nonspecific infection）
特点是：①同一种致病菌能引起多种化脓性感染疾病。②不同的致病菌又可引起同一种化脓性感染疾病，③具有化脓性感染的共同表现，局部都有红、肿、热、痛和功能障碍等，它们的病程演变、治疗原则都相同。
2.特异性感染 （specific infection）
如结核病、破伤风、气性坏疽等。
【习题】
以下哪种外科感染属特异性感染
A.破伤风
B.丹毒
C.痈
D.特殊部位的伤口感染
E.伤口的厌氧菌化脓感染
【答疑编号921120101】
答案：A
【临床表现】
1.局部表现
红、肿、热、痛及功能障碍。
2.全身表现
感染轻者可没有全身症状。感染较重者常有畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退，脉快，白细胞计数增高及核左移等。
【诊断】
根据局部症状和全身表现大都可明确诊断。诊断浅表脓肿主要依靠波动感试验阳性；深部脓肿波动感不明显，脓肿表面组织常有水肿、压痛，穿刺可帮助诊断。
【治疗】
1.局部治疗
（1）患部抬高或制动
（2）药物外敷：用于浅部感染未成脓阶段。可使用金黄膏、鱼石脂、芙蓉花、蒲公英等中药或硫酸镁外敷。
（3）物理疗法：可采用湿热敷、红外线或超短波等。
（4）手术治疗：包括脓肿切开引流和切除坏死发炎的器官、坏疽的肢体等。
2.全身治疗
（1）支持治疗
（2）对症处理
（3）抗生素使用：应用要点为① 合理用药：一般较轻的局限性感染，可不用抗生素；能用单一抗生素控制感染的，就不联合使用抗生素；能用窄谱抗生素的，不用广谱抗生素。只有严重感染或病原菌不明，对所用抗生素产生耐药性者，可考虑使用广谱抗生素及联合用药。联合用药时不宜选择抑菌剂和杀菌剂同用。② 选药的原则：一般以临床表现、脓液性状、感染来源，初步判断致病菌种，以药物的抗菌谱为依据，选择敏感的抗生素。若应用2～3天无明显效果，则应调整更换。有条件时，应根据细菌培养结果用药。③ 给药的途径：一般感染可口服或肌注，严重感染或全身性感染必须静脉给药。以静脉分次注射效果最好，可迅速提高单位时间血药浓度。
（4）中药治疗
细目二：局部化脓性感染
一、疖和疖病
【概述】
常见致病菌为金黄色葡萄球菌。
【临床表现】
1.局部症状
初起毛囊处有红肿热痛的小结节，逐渐肿大并隆起，数天后中央部组织坏死，出现脓栓，红肿热痛随之加重，中心部位变软，随后脓栓脱落，脓液排出，炎症随之消退而愈。
2.全身症状
注意面部“危险三角区”的疖，如被挤压、碰撞等，感染容易扩散，沿眼内眦静脉和眼静脉感染到颅内，引起化脓性海绵状静脉窦炎。
【习题】
面部“危险三角区”疖最危险的并发症是
A.眼球感染
B.面部蜂窝织炎
C.海绵窦静脉炎
D.窒息
E.毒血症
【答疑编号921120102】
答案：C
【治疗】
1.西医治疗
以局部治疗为主。注意面部疖应避免切开、挤压，
2.中医治疗
⑴暑疖 清热利湿解毒。清暑汤加减。
⑵蝼蛄疖 补益气血，托毒生肌。托里消毒散加减。
⑶疖病 祛风清热利湿。防风通圣散加减。
二、痈
【概述】
致病菌多为金黄色葡萄球菌。
【临床表现】
1.局部症状
早期在局部呈片状稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清。随后中央形成多个脓栓，破溃后呈蜂窝眼状。
2.全身症状 了解即可
【治疗】
1.西医治疗
（1）全身治疗
（2）局部治疗 成脓后切开引流。切开时行“十”字或双“十”切口，
2.中医治疗
⑴热毒蕴结证 和营托毒，清热利湿。方药 仙方活命饮加减。
【习题】
患者背部肿胀灼痛5天，伴发热，口渴，大便干结。检查：背部有1个15cm×7cm的红肿块，上有很多个小脓头。舌红苔黄，脉滑数。其治法是
A.和营托毒，清热利湿
B.凉血泻火，清热利湿
C.清热解毒，凉血泻火
D.清热凉血解毒
E.凉血解毒，清热利湿
【答疑编号921120103】
答案：A
⑵阴虚火盛 滋阴生津，清热托毒。竹叶黄芪汤加减。
⑶气血两虚 调补气血。十全大补汤加减。
三、急性蜂窝组织炎
【概述】
祖国医学称之为“发”。但“锁喉痈”、“臀痈”虽命名为痈，其实属“发”的范畴。
致病菌主要是溶血性链球菌，其特点是感染不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。
【临床表现】
由溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，因链激酶和透明质酸酶的作用，病变扩展迅速，不易局限，有时引起脓毒症；
由金黄色葡萄球菌感染引起的急性蜂窝织炎，则易局限形成脓肿；
由厌氧菌感染引起的急性蜂窝织炎，可出现捻发音，常见于被肠道、泌尿道内容物污染的会阴部、腹部伤口，脓液恶臭，全身症状重。
【治疗】
1.西医治疗
（1）局部治疗：一旦脓肿形成，应及时切开引流。位于口底、颌下的急性蜂窝组织炎，为了防止喉头水肿或窒息，应早期切开减压引流。而由厌氧菌感染引起的捻发音性蜂窝织炎应作广泛切开引流，切除坏死组织，并用3%双氧水冲洗，湿敷伤口。
（2）全身治疗：加强营养支持、止痛。应用抗生素治疗。
2.中医治疗
⑴ 锁喉痈 散风清热，化痰解毒。普济消毒饮加减。
⑵腓腨发 清热解毒，和营利湿。五神汤合萆薢渗湿汤加减。
⑶手发背 清热解毒和营。仙方活命饮加减。
⑷足发背 清热解毒，和营利湿。仙方活命饮合萆薢渗湿汤加减
四、丹毒
【概述】
丹毒（erysipelas）是皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。致病菌为β-溶血性链球菌，其特点是蔓延很快，很少发生组织坏死和化脓，全身反应剧烈和容易复发。
【临床表现】
局部表现呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略为隆起。指压时，手指轻压可使红色消退，松压后很快又恢复鲜红色。病人常有头痛、畏寒、发热等全身症状。
【治疗】
1.西医治疗
局部及周围皮肤用50%硫酸镁湿热敷。全身应用青霉素或磺胺药，并在全身和局部症状控制3～5后日再停药，防止再发。对下肢丹毒伴有足癣者，应积极治疗足癣，
2.中医治疗
（1）辨证论治
① 风热化火 散风清火解毒。普济消毒饮。
【习题】
治疗丹毒风热化火证，应首选青霉素加
A.五神汤
B.化斑解毒汤
C.柴胡清肝汤
D.普济消毒饮
E.桃红四物
【答疑编号921120104】
答案：D
②肝胆湿热 清肝泄热利湿。龙胆泻肝汤或柴胡清肝汤加减。
③湿热化火 利湿清热解毒。五神汤合萆解渗湿汤加减。
④胎火胎毒 凉营清热解毒。犀角地黄汤加减。
⑤毒邪内攻 凉营泻火解毒。清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减。
（2）外治
①外敷：红肿初起者可用金黄散外敷。
②砭镰法：适用于下肢丹毒，发于头面部禁用。
五、急性淋巴管炎和淋巴结炎
【概述】
急性淋巴管炎（acute lymphangitis）在祖国医学称为“红丝疔”，急性淋巴结炎（acute lymphadenitis）则属“外痈”范畴。
【临床表现】
急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢，尤以下肢多见，常合并有手足癣感染。
管状淋巴管炎又分为深、浅两种。浅部淋巴管受累常在伤口或感染灶肢体近侧出现一条或数条“红线”，硬且明显压痛。深部淋巴管炎看不到红线，但肢体明显肿胀和压痛，特别是淋巴管走行部位压痛更明显。伴有全身不适、畏寒发热、头痛、乏力，食欲不振等。
急性淋巴结炎早期有局部淋巴结肿大和压痛，病情发展，则有局部红肿热痛加剧。
【治疗】
1.西医治疗 了解即可
2.中医治疗
（1）辨证施治
①红丝疔 清热解毒。五味消毒饮合黄连解毒汤加减
②颈痈 散风清热，化痰消肿。牛蒡解肌汤加减。
③腋痈 清肝解郁，消肿化毒。柴胡清肝汤加减。
④胯腹痈 清热利湿解毒。五神汤合萆解渗湿汤加减。
⑤委中毒 和营祛瘀，清热利湿。活血散瘀汤加减。
（2）外治：初起可敷金黄散；脓成则切开排脓；溃后敷八二丹加药线引流；脓净可生肌玉红膏收口。
六、脓肿
【概述】
祖国医学中发于浅部的脓肿属“外痈”范畴，发于深部的属“流注”的范畴。
【临床表现】
浅表脓肿可见局部隆起，红肿热痛明显，压之剧痛，有波动感。深部脓肿则红肿和波动感不明显，但局部疼痛，水肿，有压痛，患处功能障碍。在压痛或水肿最明显处，用粗针穿刺，抽得脓液，即可确诊。
【诊断及鉴别诊断】
脓肿诊断并不难，浅表脓肿根据局部表现和波动感试验阳性即可确诊。深部脓肿则必须穿刺抽得脓液或B超等检查协助确诊。
【治疗】
1.西医治疗 脓肿切开的方法和注意事项如下：
（1）应在麻醉下施行脓肿切开。
（2）切口部位：应选在脓肿最低位，以利引流。
（3）切口长度：应与脓腔大小相当，但不超过脓腔壁。巨大脓肿，必要时可作对口切开引流。
（4）切口的方向：一般应与皮肤纹理一致，以减少瘢痕；与血管、重要神经平行以防损伤；关节部位不作纵切口。
（5）引流充分：脓肿切开后应探测脓腔，如有间隔应予分开，并尽量清除坏死组织和脓液。
2.中医治疗
（1）辨证施治
①余毒流注 清热解毒，凉血通络。黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。
②火毒结聚 清火解毒透脓。五味消毒饮合透脓散加减。
③瘀血流注 和营祛瘀通滞，并清热化湿。活血散瘀汤加减。
④暑湿流注 清热解毒化湿。清暑汤加减。
⑤正虚邪恋 益气补血，清热托毒。托里透毒散加减。
（2）外治 初起肿而无块用玉露膏、金黄散等外敷，肿而有块用太乙膏掺红灵膏外贴；成脓者宜切开引流；溃后先用八二丹药线引流，脓尽改用生肌散外敷。
细目三：手部急性化脓性感染
一、甲沟炎及甲下脓肿
甲沟炎（paronychia）是甲沟及周围组织的化脓性感染。甲床下的感染化脓称为甲下脓肿。祖国医学称为“蛇眼疔”。
【临床表现】
初起，指甲一侧的皮下发生红肿疼痛，多数发生组织迅速坏死化脓，不易穿破，可沿甲沟蔓延至根部，甚至对侧甲沟。
【治疗】
1.西医治疗
初期可用热敷、理疗，外敷鱼石脂软膏，并使用抗生素。
2.中医治疗
一般不需内治，可用金黄散等外敷。
二、脓性指头炎
脓性指头炎（felon）是手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。祖国医学称为“蛇头疔”。
【临床表现】
初起，指端有针刺样疼痛，以后随组织肿胀，压力增高，迅速产生剧痛。当指动脉被压时疼痛转为搏动性疼痛，彻夜难眠。指头红肿并不明显，或反呈黄白色。轻触指头即产生剧烈疼痛。多伴有发热，全身不适，白细胞计数增高等。
【治疗】
1.西医治疗
初起指端肿胀、疼痛并不明显时，采用热敷，并酌情使用抗生素或内服中药治疗。经上述处理，如炎症不能消退，一旦出现跳痛，指头张力显著增高时即应及早切开减压、引流。切开时在患指末节侧面作纵切口，不可超过指关节。
2.中医治疗 了解即可
三、急性化脓性腱鞘炎及滑液囊炎
手掌侧化脓性腱鞘炎（suppurative tenosynovitis）及滑液囊炎（bursitis）祖国医学称为“蛇肚疔”。
【概述】
手掌面屈指肌腱鞘炎多见，致病菌多为金黄色葡萄球菌。
【临床表现】
病情发展迅速，患指呈明显均匀肿胀，皮肤高度紧张，轻度屈曲，使腱鞘处松弛位，任何轻微的被动伸指动作均能引起剧烈疼痛；化脓时没有波动感。伴有全身不适。
小指腱鞘炎可蔓延到尺侧滑液囊，拇指腱鞘炎可蔓延到桡侧滑液囊，引起滑液囊炎。此时，同时还有小鱼际或大鱼际处的剧烈肿胀、疼痛和压痛。
【治疗】
1.西医治疗 注意腱鞘炎切口做在手指侧面，切口不能超过指关节，不能损伤指神经、血管。滑液囊感染切口分别做在小鱼际和大鱼际处。
2.中医治疗 参照“脓性指头炎”。
四、掌深部间隙感染
中医学称为“托盘疔”。
【临床表现】
手掌深部隙感染时，掌心凹陷消失，隆起，皮肤紧张发白，压痛明显。中指、无名指、小指半屈位。
鱼际间隙感染时，大鱼际处和拇指指蹼肿胀，压痛显著。掌中凹陷存在，示指半屈位，拇指半屈并外展，活动受限，不能对掌。
【习题】
下列哪些是掌中间隙感染的表现
A.手掌凹消失、隆起
B.拇指对掌不能
C.手背水肿明显
D.大鱼际和拇指指蹼明显肿胀
E.中指、无名指和小指处于半屈位
【答疑编号921120105】
答案：ACE
【治疗】
1.西医治疗
掌中间隙感染切口作在掌横纹中1/3处，作横形切口，或在中、无名指蹼间作纵切口；鱼际间隙感染时，在大鱼际偏尺侧波动感最明显处，或在拇指、示指指蹼虎口处作切口。
2.中医治疗
参照“脓性指头炎”。
细目四：全身性感染
脓毒症 为有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。
菌血症 脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。但其不限于以往多偏向于一过性菌血症的概念，如拔牙、内镜检查时，血液在短时间出现细菌，目前多指临床有明显感染症状的菌血症。
【临床表现】
①骤起寒战，继以高热可达40～41℃；②神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；④肝脾可肿大。
【诊断】
确定致病菌应作血和脓液的细菌培养，但由于在发生脓毒症前多数病人已经接受抗菌药物治疗，以至血液培养常得不到阳性结果，故应多次或一天内连续多次、最好在预计将发生寒战、发热前抽血作细菌培养，可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可作血厌氧菌培养，或作尿和血液真菌检查和培养。
【治疗】
1.西医治疗
（1）原发感染灶的处理：略
（2）抗菌药物的应用：可先根据原发感染灶的性质及早联合、足量应用估计有效的两种抗生素。再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，指导选用抗菌药物。一般应以体温正常，症状消失，局部感染控制，血培养阴性后1～2周左右停药。对真菌性脓毒症应尽量停用广谱抗生素，改用对原来感染有效的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。
（3）支持疗法：了解即可
（4）对症治疗：略
（5）减轻中毒症状和防治休克：了解即可
2.中医治疗
（1）辨证论治
①疔疮走黄
证候 在原发病灶的基础上突然疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，皮色暗红。并伴有寒战高热，头痛，烦躁不安，舌质红绛，苔多黄燥，脉多洪数。
治法 凉血清热解毒
方药 五味消毒饮合黄连解毒汤加减。
②火陷
证候 多见于疮疡、痈疽初起1～2周的毒盛期。局部疮顶不高，根盘散漫，疮色紫滞，疮口干枯无脓，灼热疼痛。伴有全身症状，如壮热口渴，便秘溲赤，烦躁不安，甚者神昏谵语，发痉。舌质红绛，苔黄燥或黄腻，脉洪数或滑数、弦数。
治法 凉血解毒，泄热养阴，清心开窍。
方药 清营汤加减。
③干陷
证候：多见于疮疡、痈疽证2～3周左右的溃脓期。局部脓腐不透，疮口中央糜烂，脓少而薄，疮色灰暗，肿势平塌，散漫不聚，胀闷或微痛不甚。全身出现发热或恶寒，神疲纳少，自汗，胁痛，神昏谵语，气息短促。舌质淡红，脉象虚数；或体温反而不高，肢冷，大便溏薄，小便频数，舌质淡，苔灰腻，脉沉细。
治法 补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。
方药 托里消毒散加减。
④虚陷：
证候 多见于疮疡、痈疽证第4周的收口期。局部肿势已去退，疮口腐肉已尽，而脓水稀薄色灰，或偶带绿色，新肉不生，状如镜面，光白板亮，不知疼痛。全身出现虚热不退，形神萎顿，纳食日减，或有腹痛便泻，自汗肢冷，气息低促。舌淡，苔薄白或无苔，脉沉细或虚大无力。
治法 温补脾肾。
方药 附子理中汤加减。
（2）其它疗法 了解即可
细目五：特异性感染
破伤风
破伤风发病必须具备两个条件：①皮肤或粘膜有伤口②局部伤口缺氧的环境
破伤风杆菌产生：痉挛毒素和溶血素。痉挛毒素是引起破伤风的主要毒素
【临床表现】
1.潜伏期 通常为6～12天
2.前驱症状
在出现典型症状之前多先有头昏头痛、失眠、乏力、烦躁不安，伤口局部疼痛，附近肌肉有牵拉感，咀嚼肌酸胀，反射亢进。
3.典型症状
（1）肌肉持续性收缩：先是咀嚼肌，开始时感到咀嚼不便、张口困难，随后则出现牙关紧闭。面部表情肌收缩时呈苦笑面容。颈项肌收缩时，颈项强直；腹背肌收缩时，呈角弓反张状。
【习题】
破伤风最早发生强直性痉挛的肌群是
A.背腹肌
B.膈肌
C.颈项肌
D.面肌
E.咀嚼肌
【答疑编号921120106】
答案：E
（2）肌肉阵发性痉挛和抽搐：任何轻微的刺激，如声音、光线、疼痛、碰撞都会在肌肉持续性收缩基础上发生阵发性痉挛和抽搐，但病人神志始终非常清楚。
4.并发症
常见： 呼吸困难、窒息，是破伤风病人死亡的主要原因。破伤风病程一般3～4周。
【诊断与鉴别诊断】略
【习题】
患者，女，18岁。右食指被铁钉刺伤7天，现头晕头痛，张口不利，咀嚼无力。其诊断是
A.毒血症
B.右食指感染
C.破伤风
D.败血症
E.右食指骨折
【答疑编号921120107】
答案：C
【治疗】
1.治疗原则
治疗原则是消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，防止并发症发生，采取严格隔离制度。
2.西医治疗
（1）消除毒素来源：应在控制痉挛的情况下，对伤口进行彻底扩创。
（2）中和游离毒素：破伤风抗毒素可以中和游离毒素，但不能中和已经和神经结合的毒素。应尽早应用，避免其进一步和神经结合。
（3）控制和解除痉挛
①保持环境安静：了解即可
②镇静、解痉：了解即可
（4）应用抗生素：大剂量青霉素能抑制破伤风杆菌生长，同时还能防止其他细菌感染。
（5）支持治疗：了解即可
（6）保持呼吸道通畅：早期行气管切开，是降低死亡率的关键措施。
3.中医治疗 了解即可
【预防与调护】
1.预防
（1）自动免疫法：即注射破伤风类毒素，是预防注射最可靠的方法。具体方法略
（2）被动免疫法：对于过去未行自动免疫而有开放性伤口时，在伤后24小时内肌肉注射破伤风抗毒血清（TAT），成人和儿童剂量为1500U，严重污染或伤后超过12小时才得到伤口处理的可加倍剂量。
【习题】
破伤风是可以预防的，最可靠的预防方法是
A.彻底清创
B.清创加口服蝉衣
C.受伤后服玉真散
D.受伤后注射破伤风抗毒素（TAT）
E.按一定的方法注射破伤风类毒素
【答疑编号921120108】
答案：E
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