|
肌层浸润性膀胱癌是致死性疾病，当肿瘤局限于膀胱时未给予根治性治疗，或肿瘤未得到有效控制而发展为全身性病变后，无论采取何种治疗，不管是否有效，90%的患者将在5年内死于膀胱癌。 目前，对于肌层浸润性膀胱癌最有效的治疗是根治性膀胱切除（包括盆腔淋巴结清扫）联合尿流改道，但该手术极为复杂，是泌尿外科领域中最具挑战性的手术，手术步骤多、操作烦琐、时间长、出血多。20年前，即使是非常有经验的“大师级”泌尿外科医生，平均手术时间为9小时，平均输血2500ml，围手术期死亡率达5%。 时至今日，对于技术娴熟的专家来说仍是非常艰辛的手术，整个手术耗时4~5个小时，40%的患者需要输血，各类并发症发生率达45%，围手术期死亡率约1%~3%。即使没有并发症，尿流改道也会影响患者的生活质量，且不同尿流改道方式的并发症不同。因此，不能轻易施行根治性膀胱切除，但若确实需要根治性切除而延误了手术时机，即使进行了手术，控瘤效果也较差；而过早进行根治术，获得良好控瘤效果的代价则是牺牲患者的生活质量。 如何把握好根治性膀胱切除手术适应证或手术时机？如何选择尿流改道方式？如何改进手术技术以降低围手术死亡，减少或预防并发症？以及如何处理并发症？这些均是目前根治性膀胱切除+尿流改道手术中几个关键性的问题。近10年来，笔者已积累了500多例手术经验，结合文献复习，就上述问题谈谈个人体会，供同道们参考。 Q1：如何把握根治性膀胱切除术适应证？ 尽管根治性膀胱切除术适应证非常明确，但应用于临床实践仍存在困难。 根治性膀胱切除术的适应证在研究、教科书和各临床指南中均有明确叙述，如肌层浸润性膀胱尿路上皮癌、膀胱腺癌和鳞癌是根治性膀胱切除术的明确适应证；在非肌层浸润的膀胱尿路上皮癌中，对于多发或伴有原位癌的T1G3或复发的T1G3，根治性膀胱切除也是可以选择的治疗方法。尽管适应证是如此明确，但应用于临床实践却仍然存在困难，主要原因在于以下几方面。 1.基于膀胱镜检查（包括活检）、盆腔CT或磁共振成像（MRI）的术前临床分期的准确性只有70%左右，即便已进行过诊断性电切，不能准确分期的情况也时有发生。这与电切技术、标本的获取和送检有很大关系，如过度烧灼而碳化的标本以及送检标本中不含肌层，根本无法明确肌层是否浸润，即便标本中可见到肌纤维，也无法区分T2a与T2b，与CT或MRI综合考虑也无法分辨T2与T3a。 2.在诊断性电切后判断为非肌层浸润肿瘤特别是T1的患者中，其实相当一部分是肌层浸润性肿瘤，这部分患者进展和转移风险大。 3.对于高危T1G3患者的根治术选择则更难把握，如多发的T1G3可进行根治术，但在具体病例如肿瘤多发，有Ta也有T1时，如何决策？复发的T1G3患者也建议进行根治术，可到底复发几次才能进行根治术？有进展趋势（肿瘤侵犯肌层）的T1G3需要行根治术，可事实上，一旦T1G3进展为肌层浸润性肿瘤，根治术的疗效明显变差。 理论上，对于只侵犯到肌层、肿瘤并没有超出膀胱外的肿瘤，根治术可以获得很好的效果；过早切除膀胱对生活质量影响太大；过晚切除对肿瘤控制不理想，达不到根治目的。 膀胱肿瘤一旦浸润到膀胱外或有区域淋巴结转移，全膀胱切除后半数患者会出现复发或远处转移，成为全身性疾病，即使采用多药联合全身化疗，平均生存时间只有11个月左右，5年生存率不到10%。而局限于膀胱的肌层浸润性膀胱癌在全膀胱切除后，5年无病生存率可达80%以上。若膀胱部分切除术后肿瘤复发累及到膀胱外组织，全膀胱切除术无法达到控制肿瘤的目的，应用全身化疗或动脉化疗联合放疗可控制部分患者的病情。 Q2：如何选择尿流改道方式？ 尽管原位新膀胱具有固有的优势，但缺点也不少，目前仍然没有一种非常理想的尿流改道方式。 膀胱切除后尿流改道方式繁多，可归为三大类：①非可控性尿流改道；②可控性尿流改道；③原位新膀胱。 对尿流改道方式的研究一直没有停止过，从非可控性改道到可控性改道，再到原位新膀胱，不断改良与创新，淘汰了许多效果不理想且并发症多的术式，并不断有新的改良术式涌现。曾一度流行的经腹壁导尿的各种可控膀胱术现已淡出历史舞台，目前最常用的尿流改道方式是回肠原位新膀胱和回肠导管术。 2006年，对全球尿流改道手术例数最多的8家医疗中心7129例尿流改道手术资料的统计表明，原位新膀胱占46.9%，肠导管术为32.7%，经肛门可控尿流改道为10.6%，经腹壁导尿的可控尿流改道为7.6%。在美国1992~2000年间开展的尿流改道手术中，回肠导管术占80%。 肾脏癌肉瘤与肾肉瘤样癌的鉴别在病理学上具有重要意义。一般认为肉瘤样癌起源于上皮组织，只是部分癌组织形态上出现了间叶化，免疫组化染色可发现肉瘤样成分仍表达上皮组织标记物，形态学上存在癌与肉瘤样成分的移行区，而癌肉瘤两种成分不存在明显的移行区。肾癌肉瘤大部分瘤体在肾外生长，应与腹膜后癌肉瘤鉴别。 肾癌肉瘤恶性度极高，生长迅速，极易侵犯周围组织，发生局部复发、种植和远处转移；肾癌肉瘤对放疗、化疗均不敏感，早期根治性手术是治疗的最佳方案；本病预后差，5年生存率极低，一般在术后1年内死亡，但目前仍认为术后综合性治疗有助于提高生存率及改善生活质量。 尽管原位新膀胱具有固有的优势，但缺点也不少，目前仍然没有一种非常理想的尿流改道方式。在选择具体的尿流改道方式时要非常慎重，不仅要考虑到疾病本身，如肿瘤的临床分期、是否侵犯后尿道或前列腺和精囊、神经血管束是否受侵犯，女性患者肿瘤是否侵犯膀胱颈等；还要考虑到患者年龄、社会活动情况，经济状况和对生活质量的要求。 术前要向患者和家属详细说明各种尿流改道方法或方式的大致做法、手术效果、早期和远期并发症以及针对并发症的后续处理措施和费用、不同尿流改道方式对生活和工作的影响情况、优缺点，应特别强调尿流改道手术后终身定期随访复查的重要性，一定要了解患者和家属对终身随访复查的依从性和坚持终身定期随访的能力。 如果术者对尿流改道手术经验不足，术前一定要仔细阅读相关文献和书籍，熟悉手术操作的每一个步骤、细节和关键点，对可能出现严重并发症的关键步骤如肠吻合、新膀胱缝合、尿道吻合、输尿管吻合等操作一定要做到心中有数，每步操作均要到位，绝不能含糊。 对具体患者而言，如何选择尿流改道方式通常非常困惑。患者能得到的信息非常有限，一般期望值比较高，但对不同尿流改道方式存在的问题或并发症并不清楚。 因此，术者的导向或喜好往往是决定选择尿流改道方式的关键因素。 总体来说，术者除了对患者各种情况，如肿瘤分期、对手术结果的期望值、社会活动情况、经济保障能力、随访复查的依从性、对并发症的理解、后续治疗甚至再次手术的承受能力等有清晰的认识之外，还应对自己施行有关尿流改道术的外科技能、认识和处理并发症的能力有清楚的定位，进行综合考虑，谨慎选择最合适的尿流改道方式。 以原位新膀胱为例，该手术总并发症发生率约50%，术后需要密切观察、随访和随时处理，对于无法理解如此之多并发症和无法承受可能后续治疗的患者，如果选择了原位新膀胱术，对患者而言可能是灾难，对医生而言则是无穷无尽的烦恼，此时选择回肠导管术可能更为明智。但对于肿瘤局限于膀胱、尿道没有肿瘤、年龄较轻、社会活动多、依从性好和有良好承受能力的患者，则应选择原位新膀胱。 在充分了解患者各种状态和需求，充分认识自身技术水平后，一切从患者的利益出发，方可避免盲目选择。不顾患者的实际情况和术者的技术水平，不切实际的选择可能对患者造成灾难性的后果。 对具体患者而言，如何选择尿流改道方式通常非常困惑。患者能得到的信息非常有限，一般期望值比较高，但对不同尿流改道方式存在的问题或并发症并不清楚。因此，术者的导向或喜好往往是决定选择尿流改道方式的关键因素。 术者除对患者各种状态和需求充分了解外，还应对自己施行有关尿流改道术的外科技能、认识和处理并发症的能力有清楚的定位，综合考虑，一切从患者的利益出发，谨慎选择最合适的尿流改道方式。 Q3：如何预防和处理根治术+尿流改道的并发症？ 根治性膀胱切除+尿流改道的并发症很多，更多的并发症与尿流改道有关。并发症发生后的处理至关重要，但有些并发症可通过改进手术技术预防。 根治性膀胱切除+尿流改道的并发症很多，术中大量或过多出血以及没有获得及时纠正是术后患者恢复缓慢和出现其他并发症的潜在因素，而术中没有发现的直肠损伤可能是术后感染、脓毒症甚至死亡的因素之一。更多的并发症则与尿流改道有关，如肠吻合口漏、输尿管吻合口漏或梗阻、肾功能损害、感染的发生等。 术后需要密切细致的观察，及早发现和处理并发症，如小肠吻合口瘘，若能及时发现和积极手术处理，则一般可治愈，若发现太晚或延误手术时机，抢救成功的机会就会减少。 前文已提到，尿流改道术后并发症繁多，不同尿流改道方式并发症发生率和种类不尽相同，并发症发生后的处理至关重要，但有些并发症可通过改进手术技术预防。现就目前最常用的两种尿流改道方式——回肠原位新膀胱和回肠导管术的一些并发症预防浅谈一些体会。 回肠导管术并发症的预防 以往认为回肠导管术是最简单和最安全的尿流改道方式之一，但事实并非如此，术后5年后总并发症高达50%，10年更是高达90%。发生于早期的并发症主要有尿漏、肠瘘和感染；而远期并发症主要与造口和输尿管吻合有关，如造口旁疝、造口回缩或狭窄、造口脱垂、输尿管吻合口狭窄、上尿路扩张积水、尿路感染、肾功能损害等，其中一些并发症是相互关联的，如造口狭窄和输尿管吻合口狭窄是引起上尿路扩张积水、尿路感染和肾功能损害的因素。这些并发症一旦出现，处理常很困难，如造口旁疝，严重者可影响接集尿袋，手术修复失败率（无论是开放手术还是腹腔镜下修补）高达50%。因此，预防并发症非常关键，而预防的关键在于技术创新。 近10年来，我们对传统回肠导管术（Bricker）进行多处改进，如先形成乳头、将回肠导管从腹膜外隧道引出来、并改变回肠导管的固定方式、改进输尿管吻合方法和术后腹膜外化等措施，大大减少了与造口有关的并发症（造口狭窄、回缩、脱垂）及与输尿管吻合口有关的并发症。 原位新膀胱术并发症的预防 原位新膀胱术后最主要的并发症是控尿不佳（尿失禁）、新膀胱尿道吻合口漏和新膀胱输尿管吻合口漏或狭窄。 尿失禁对尿失禁除了用尿片外，几乎没有处理办法，关键在于预防。要进行预防，首先要清楚膀胱和尿道的神经和血管支配、生理功能等，在分离和切除前列腺和膀胱时要保留好残存尿道的神经和血管（即神经血管束）。 肠道和膀胱本身没有收缩功能，排尿完全靠腹压，能否排出尿液完全依赖于残存尿道的功能。因此，保存好残存尿道的功能是新膀胱能够实现控尿和排尿功能的基础。 新膀胱尿道吻合口漏轻度的尿道吻合口漏可以通过保守治疗愈合，但引流不好或没有及时发现，则可能导致患者死亡。严重的尿道吻合口漏处理相当困难，且效果无法预测，因此也是重在预防。 我们采取与豪特曼（Hautmann）完全不同的方法进行尿道吻合，即不截孔和连续缝合吻合口，以及应用26号菌型管做膀胱造瘘通畅引流，尿道吻合口漏和狭窄发生率明显降低。 新膀胱输尿管吻合对于输尿管新膀胱吻合，曾经强调抗反流吻合方法，但不同方法之间的比较缺乏随机对照研究资料。 我们现在应用改良的黏膜沟法和半乳头直接植入法做输尿管吻合，后者的特有并发症是输尿管口相互粘连或与膀胱壁粘连引起上尿路扩张积水，吻合后输尿管内留置支架管与否对漏尿和狭窄的预防作用如何，目前也没有随机对照研究结果。 |
|
|
