肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七
【要求】
1、了解肺痿、肺痈和咳嗽上气病的合篇意义及其概念。
2、熟悉肺痿、肺痈、咳嗽上气的病因病机及其相互关系。
3、掌握肺痿、肺痈、咳嗽上气病的辨证论治。
【合篇意义】
本篇所讨论的肺痿、肺痈、咳嗽上气三个病证的病位都在肺。都有咳嗽这一共同症状，病机亦有相似之处，并可互相转化，故合篇讨论。
甲、肺痿
肺痿又作肺萎，是肺叶萎弱不振的意思。
魏念庭曰：“肺叶如草木之花叶，有热之痿，如日炙之则枯；有冷之痿，如霜杀之则干矣。”
故凡因病邪侵袭，导致肺叶萎弱，肺气虚衰的病证，称为肺痿。以咳唾涎沫，短气脉弱为其主证。
肺痿有虚热和虚寒两种类型。肺痿大都属虚证，但又不同于肺痨之肺虚，要注意鉴别。
一、虚热性肺痿的成因（一条一段）
一、问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。
【词解】：
1、快药：指大黄－类攻下药。
【讨论】
1、虚热性肺痿的成因：
本篇从三个方面阐述了虚热性肺痿的成因：
①一是“重亡津液”：也就是一再损伤津液，这是误治（误下、误汗、误吐）所致。如汗、吐、下利太过，都会直接或简接损伤肺的气阴而发生病变；
②二是“热在上焦”：是指上焦（肺）有热的病理变化，此处为虚热，乃因“重亡津液”所引起，津液伤则阴虚，阴虚生内热，内热又熏灼肺脏耗气伤津，使肺阴更虚，如此恶性循环，肺叶则进一步失去濡养，则成肺痿。
③三是“因咳为肺痿”：因为“热在上焦”，虚热熏灼则肺气上逆而咳嗽，加上“重亡津液”，咳嗽日久，肺气耗伤，肺枯叶焦，肺气萎弱不振，便成为虚热性肺痿。
二、虚热性肺痿的证治以及和肺痈的鉴别（1条2段 10条）
（一）曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。
脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。
（十）火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。
【校勘】
“大逆”应为“火逆”，“止逆下气”后无“者”字。
【词解】
1、浊唾涎沫：浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。
2、辟辟：形容干燥的样子。
【讨论】
1、虚热性肺痿的特点：
根据条文
①一是上焦有热，故寸口脉数，但其为阴虚之证，故脉虽数而是数而虚。热邪迫肺气上逆则咳，这在前面已经讨论，也较好理解。不好理解的是，既为阴虚，本应干咳无痰，怎么还会咳吐浊唾涎沫呢？
②咳吐浊唾涎沫也就是其第二个特点，因为此时肺痿已成，肺气萎弱，不能通调水道，津液停于肺中，热邪熏灼煎熬，成为稠痰涎沫。
稠痰涎沫随肺气上逆而咳嗽吐出，如此咳嗽不已，肺脏气液愈耗，肺痿便日益加重，故强调“反有浊唾涎沫”，“反”字提示肺痿不仅阴虚，而且肺气也伤，故与单纯的阴虚咳嗽痰少或无痰不同。这也是虚热肺痿的临床特征。
2、“火逆上气，咽喉不利”是麦门冬汤主证：
火逆是指“温针火灸”之逆，其机理同“重亡津液”，津液损伤则阴虚火旺更甚，火旺上炎灼肺，故气逆则咳则喘。咽喉为肺胃之门户，肺胃虚火上灼故 “咽喉不利”，咯痰不爽。
3、“止逆下气”是其治法：
本病虽见证于肺，其源实本于胃，是肺胃阴虚，虚火上炎，肺胃之气上逆所致。故欲下其气，必止其逆；欲止其逆，必养肺胃之阴，清肺胃之热。所以“止逆下气”含有“养阴清热，降逆下气”之义。
证：咳唾痰涎(白如银丝)，气喘短气，咽干口燥，或自觉火气上冲，痰多而稠，舌质红而干，苔少，脉虚数。
理：肺胃阴虚，津液亏损，虚火上炎。
法：清养肺胃，降逆下气。
方：麦门冬汤
方中重用麦冬润肺养胃，并清虚火；人参、甘草、大枣、粳米养胃益气，胃得养而气能生津，津液充沛则虚火自降，上逆自平；轻用半夏(麦冬的1/7)降逆下气化痰。
(费晋卿：“半夏之性，用入温燥药中则燥，用入清润药中则下气而化痰，胃气开通，逆火自降，与徒用清寒者真有霄埌之别。”)半夏有大剂清润药配伍，则不嫌其燥。诸药合用可使阴津复，虚火降，痰涎化，气逆止。
【临床运用】：
1、肺结核、慢支、肺癌、胸膜炎之气喘短气，属肺胃阴虚者；
2、慢性咽炎属肺阴虚者；
3、胃阴不足、胃失和降所致呕吐、呃逆者；
4、溃疡病及胃粘膜脱垂属阴虚者。均可以本方加减治疗。
附：肺痿与肺痈的鉴别：
肺痈的主证有咳则胸中隐痛，口中干燥，咳唾脓血，脉滑数等，说明肺痈亦属“上焦有热”的病变。由于热邪在肺，热聚成毒，灼伤肺络，败血腐肉败而成痈脓，故口中干燥、咳嗽、咳则胸痛；若痈溃脓出，即咳吐脓血；既是热证实证，所以脉见滑数。这些脉证虽未能全面反映肺痈的证候，但据此即可与肺痿相鉴别。
肺痿—口中唾浊涎沫多；咳无胸痛；火逆上气，咽喉不利；张口短气；舌红少苔；脉数虚
肺痈—咳唾脓血腥臭；咳引胸痛；振寒发热，口中燥；胸满气喘；舌红苔厚；
脉数实。
三、虚寒性肺痿的证治（5）
五、肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。（若服汤已渴者，属消渴。）
注：“若服汤已渴者，属消渴”九字文义难明，疑有错简，从《脉经》删去。
【讨论】
1、虚寒肺痿的成因：
从原文“上虚不能制下”及“肺中冷”可知乃“肺中虚冷，肺叶枯萎”所致。其因有二：
①虚热肺痿治疗失当，或病程经久而转化所致；
②病人素体阳虚，受邪后容易从寒化而成。
2、虚寒肺痿证候分析：
因为本病为上焦虚冷，故频频吐出白色泡沫痰液，咳嗽不明显，口不渴；上焦虚冷不能制约下焦，故小便数甚则遗尿（当理解为咳甚时尿自出）；又因肺中虚冷，气不布津，津液停聚上泛则涎沫多，十四篇云“上焦有寒，其口多涎”与此同理。
肺气虚冷萎弱不振，则清阳不能上升，头目失之温煦，故头眩，亦即内经所云“上虚则寒”也。
此外，按理还可出现小便清长，舌淡苔白，脉迟无力等证。治当温养肺胃，方用甘草干姜汤。方中灸草甘温补虚，干姜辛温散寒，甘辛合用，可温复阳气，肺气得温，气化功能正常则诸证可愈。此二药又能补脾温中，故又可理解为补土生金，虚则补其母的治法。
按：1、肺痿类似虚咳或劳嗽，以阴虚火旺者多见。但治疗失当，病程经久亦可阴虚及阳，转为虚寒肺痿，素体阳虚者也易患虚寒性肺痿。
丹波元坚说“此证虽云肺中冷，其源未尝不由胃阳虚乏”，所以临床可用此方治疗胃脘病、吐酸、脘腹胀满、泄泻等属虚寒者，可随证加味。
2、小儿疳积也可见流涎，发如松针，姚院长用四君子加鸡内金、五谷虫、煅石燕、胡黄连治疗，注意不要混同。
乙、肺痈
肺痈是指肺部生脓疡。痈者壅也，乃壅塞不通之谓也。
其成因为风热入肺，侵及营血，日久不解而致肺热壅盛，肉腐血败，成痈成脓。
以胸痛咳嗽、发热振寒、咳唾脓血为其主证。
肺痿为虚证，肺痈多为实证，要注意区别。肺脓疡、化脓性肺炎，肝脓疡等可参考肺痈辨证论治。
一、肺痈形成的三个阶段及其主证和预后。
二、问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。
【讨论】：
1、“寸口脉微而数，微则为风……微则汗出”三个 “微” 字应作 “浮” 理解。
我们同意《金鉴》这种意见，理由有三：
①肺痈是实证，不当见微脉；
②风邪在表，风中于卫，证见发热汗出，理应见浮脉；
③如作“微”解，则与第一条脉“数实者为肺痈”相矛盾。
2、“脉之”是指诊察疾病。
本条是以问答形式提出问题，论述问题，第一条已明确阐明了脉象，难道“脉之”还仅仅是指诊脉吗？故这里是问脉同时包括了问症状。因为本条紧接一条，其脉自然是“滑数”或“滑实”，勿须明言，可以省文。故第一问是重复强调肺痈的已成脉证，这样才能和第一条在文气上不相矛盾。
此条开温病卫气营血辨证之先河。
3、“吐之”是指吐法：
有咳逆，脉见滑数，又见咳唾脓血，说明邪气既盛，气血亦亏，此时禁用吐法，仲师明示“吐之则死”，提醒医者此时切忌用吐法。故“吐之”不能理解为吐脓血，因为吐脓痰（血）本身就是肺痈的主证之一，本条后段“蓄结痈脓，吐如米粥”也证明了这点。
4、“其脉何类”不是问具体的脉象。
含有“滑数”脉属于哪一类的意思，联系下文有提示“脉微（浮）而数”亦属于（肺痈）这一类脉象的意思。
总之，不论滑数，数实或浮数，均可归纳为实热为患的脉象。仲景之所以列举这三种脉象，不仅指出肺痈是属于实热性疾患，而且通过这些脉象提示了肺痈的病程可分表证期、酿脓期、溃脓期三个阶段。分述如下：
Ⅰ、表证期：即“风伤皮毛”阶段。
①病因：从条文“浮则为风，数则为热”可知其病因是风热。
②病机：病机上有“风伤皮毛，热伤血脉”的病理变化，具体体现为“浮则汗出，数则恶寒”，因为感受风邪，肌表卫气受伤，腠理空虚故汗出恶寒；但更主要的还是“热伤血脉”，由于热伤血脉，卫气相争于里，在外则无以温煦皮毛，因而恶寒，甚则振寒。从而也告诉我们肺痈的恶寒（振寒）发热非一般的表证寒热，故治疗也不能单纯解表发汗，必须解表与清热解毒同用。
③转归：
a/“风中于卫，呼气不入”：这是第一种转归，即风中于卫，病拉较浅，病邪较轻，易于驱出，此时应抓紧治疗，亦即“始萌可救”之谓。
b/“热过于营，吸而不出”：这是第二种转归，是说热入营血，病位较深,病邪重,病毒难以排出，停留于肺酿而成脓，故有“脓成则死”的不良预后。
仲景在这里主要是告诫医者对肺痈要早期治疗，杜绝“热过于营”亦即第二种转归的发生。此外，“脓成则死”是讲脓成则难治，不是不治。本篇方剂多为治疗脓已成者，预后也不尽差，可作佐证。
④证候归纳：肺痈初起多有恶寒发热、自汗、咽喉干燥发痒、咳嗽、脉浮数等。
Ⅱ、酿脓期：即“风舍于肺”阶段。
在表证期如果失治误治，风热病毒深入于肺，留而不去，肺气不利，气不布津、痰涎内结、瘀热成痈。其证可见振寒发热、咳嗽、口干、喘满、咽燥不欲多饮、痰多稠浊而臭、胸痛脉滑数或数实。
Ⅲ、溃脓期：即“脓成”阶段。
此时主要表现为咳吐脓血，腥臭异常，形如米粥，乃因邪热壅肺，结而不散，血肉脉络组织凝滞腐溃所致。此外，胸痛、振寒、发热等证仍可存在。肺痈至溃脓期，为邪热之势不减，正气渐衰，预后较差。
按：条文对此三期未出方治，临床上
表证期多以清解风热为主，可用银翘散加鱼腥草、条芩等；
酿脓期多以清热解毒为主，可用千金苇茎汤合芩连、鱼腥草等；
溃脓期多以排脓解毒为主，可用桔梗汤合苇茎汤。
二、肺痈证治
（一）肺痈实证喘甚证治（11、15）
十一、肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。
十五、肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。
【提示】
肺痈痰涎壅盛，咳喘突出的证治及急则治其标的方法。
【讨论】
1、原文分析：
肺痈见喘不得卧，咳逆上气乃因邪气闭肺，肺气不得肃降而上逆所致；肺居胸廓，肺气内闭，故同时还可见胸部胀满。
肺又为水之上源，肺气内闭则不能通调水道，水液内停则一身面目浮肿；肺开窍于鼻，肺气不宣则肺窍不利，故鼻塞流涕不闻香臭。
2、本方指征是“邪实气闭”：
故本证除可有肺痈一般见证外（如口中辟辟燥，咳引胸痛，振寒脉数等），还有 “气闭” 的突出见证，如胸部胀满迫塞，咳逆上气，喘鸣，不得平卧等。
此外还可见面目浮肿，鼻塞流涕，不闻香臭，苔滑润或白而厚腻等。其病机为邪实气闭，痰气壅滞，治当泻肺行水、驱痰平喘。
方中葶苈苦寒，可开泄肺气，泻水逐痰，但虑其峻猛，有伤正气，故佐以大枣甘温和中，缓和药力，以达到邪去不伤正的目的。
按：1、本方为泻肺峻剂，适用于肺痈初起，表证已解而脓未成阶段，或脓已成而肺壅特甚，证实体壮者。体弱者慎用。脓成转虚禁用。
2、《痰饮篇》还用本方治“支饮”，故只要是咳嗽喘息不得卧，胸胁胀满，痰涎壅塞，甚则一身面目悉肿而属实证者，不论肺痈或支饮皆可选用。（杨老师由认为很象肺源性心脏病的临床表现，用本方有强心利尿平喘的作用。）
（二）肺痈成脓期证治（12、苇茎汤条）
十二、咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。
《千金》苇茎汤：治咳有微热、烦满、胸中甲错，是为肺痈。
【讨论】
1、原文分析：
从以上条文可以看出，肺痈已成脓当有发热脉数振寒，胸中烦满、咽干不渴、咳唾脓痰或脓血，形如米粥，其味腥臭，咳引胸痛等，而脓未成除无咳唾脓血，其味腥臭外，其余基本相同。其病机在前面已经阐述，不赘。
2、肺痈成脓期的治疗：
以桔梗汤为主方，重在排脓解毒，但力量尚嫌不够，故临床常合苇茎汤以清热解毒，祛瘀活血，效果更显。（抚纺程某医案）
热重者常加鱼腥草、黄芩、银花、连翘等，热毒更甚可用犀黄丸。（中日友好医院犀黄胶囊）
按：1、从“久久吐脓如米粥者”，可知运用桔梗汤时病情有转虚的趋势。
2、苇茎汤《外台》及李时珍都承认是仲景方。该方应用广泛，据报道对大叶性肺炎、脓胸、支气管扩张、慢性支气管炎、肺结核而见咳吐脓痰或血痰、气味臭秽，其病变为痰热内结、肺受热灼、热结血瘀者均可选用。随证加入清热解毒药或养阴清肺药，其效更显。
3、肺痈三方，其中
平喘化饮，主治肺痈未化脓而痰涎壅盛喘不得卧之证，或肺痈兼有咳喘之证；
排脓解毒，主治肺痈已成，咳唾脓血之证。
既可排脓解毒，又能清热活血，无论是否成脓均可应用。
丙、咳嗽上气
咳嗽上气在本篇又称肺胀，是为病名，即哮喘病。在肺痿、肺痈中出现的咳逆上气只是一个症状，要注意区别。
咳嗽上气乃因感受风寒饮热之邪，导致肺气壅塞，气机上逆而出现胸部胀满、咳嗽气喘，难以平卧等证。
其有邪正虚实、表里寒热、水饮痰浊之别，分述如下：
一、射干麻黄汤证－寒饮郁肺的咳喘证治（6）
六、咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。
【词解】：
1、水鸡声：水鸡即田鸡，形容痰鸣声连连不绝，如水鸡辘辘而不彻。
又说为（dēng）鸡，大如鸡，长脚红冠，雄色褐，雌稍小，色斑，秋月即无声，与秧鸡同类。《康熙字典》
【讨论】：
1、本方的辨证要点：
辨证要点是喘咳（咳而上气）加 “喉中水鸡声”。因痰饮郁肺，肺失宣降，肺气上逆则为喘咳；又因痰饮阻于气道，痰随气升，气受痰阻，痰气相击，则痰鸣如水鸡声。
2、本方与小青龙汤比较：
小青龙汤亦治外寒内饮，但外寒偏重，本方则外寒较轻；小青龙适用范围很广，咳、喘、哮均可应用，本方则多用于哮证。 （吉安函授同学用本方治过敏性哮喘取效。）
3、本方缓解哮喘症状有较好作用：
但不易根除，还应根据“在上治肺，在下治肾，发时治上，平时治下”的原则进行施治。
证：喘咳，甚则不能平卧，喉中如水鸡声，咳吐清稀白痰，口不渴或喜热饮，胸满不舒，或有恶寒，舌质淡，苔白滑，脉浮紧。
理：寒饮郁肺，痰邪内阻，气道不利
法：温肺化饮，止咳平喘
方：射干麻黄汤
方中射干开痰结，麻黄宣肺平喘，紫苑、冬花、半夏助射干降气化痰，生姜、细辛助麻黄散寒行水，五味子收敛肺气，大枣安中，使散中有补，邪去而不伤正。
二、皂荚丸证－痰浊壅肺的证治（7）
七、咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。
【讨论】：
1、皂荚丸的指证是“浊痰壅肺”：
“时时吐浊”是频频吐出粘稠的浊痰，乃浊痰壅塞于肺之征。“但坐不得眠”是不能平卧入眠，是肺气上逆不降之象。二者同时出现，足以说明浊痰壅塞于肺，有气闭之虞，故用祛痰最猛的皂荚涤痰逐饮。 诚如徐灵胎所云：“稠痰粘肺，不能清涤，非此不可。” “甘遂之破水饮，葶苈之泻肺胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三。”
2、皂荚的具体应用：
皂荚辛咸温，有小毒，因其药峻猛，可用 ①酥炙 ②蜜为丸 ③枣膏调服，以缓和其药性。皂荚入丸、散每次0.6-1.5g，入汤剂3-6g。
3、本丸治痰是“攻其所得”：
葶苈大枣泻肺汤重在喘，本方重在痰，故皂荚丸不仅可用于一般咳喘痰多证，也可用于哮证。因其“膈有胶固之痰，外有非时之感，肺有壅塞之气”，而胶固之痰常为哮证的病根，用皂荚丸可“攻其所得”，亦可代以控涎丹，礞石滚痰丸等。
三、厚朴麻黄汤证——饮邪挟热上迫，病偏于表的咳喘证治（8）
八、咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。
【讨论】：
1、何以知道其病偏表偏上？
本条述证简短，着眼点要放在“脉浮”上。浮既指脉象，又通过其脉理概括其病理机制：邪从外入，风寒犯表可见浮脉；邪由内出，病邪向上而盛于上时，亦可见浮脉。故以“脉浮”可知其病位偏表偏上，还可知其主证是“咳而上气”。
2、本证仅见“咳而脉浮”吗？
《千金》卷十八“咳嗽门”指出“咳而大逆上气，胸满，喉中不利如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”可知除咳嗽上气外，尚有自觉气上逆，胸部满闷，喉中水鸡声，脉浮等证。
3、本方是小青龙变方
小青龙去桂枝、芍药、甘草加厚朴、杏仁、小麦、石膏即成本方。本方无桂枝，可见虽有表证也不重；重用厚朴，还有石膏，当有胸满烦燥，舌苔粘腻等饮热互结之证。
证：咳嗽喘逆，胸满烦躁，痰声漉漉，或恶寒发热，苔白腻，脉浮
理：饮邪内停 上迫于肺
法：宣肺理气 化饮清热
方：厚朴麻黄汤
方中药物可分四组：
①宣降肺气组：厚朴、麻黄、杏仁；
②温化痰饮组：细辛、干姜、半夏（细辛还有宣肺之功，半夏更有降逆之效）；
③清热除饮组：石膏清热，石膏配麻黄发越水气（水、饮同源）；
④扶正组：小麦、五味子，功在养正安中，收敛肺气，以防上列祛邪之剂败胃耗气。
四、泽漆汤证——饮邪内盛的证治（9）
九、脉沉者，泽漆汤主之。
【讨论】：
1、条文分析：
①本条与上条《金鉴》等书中均合为一条，其又列在咳嗽上气门中，故当有咳逆上气、气喘等主证；
②条文明示脉沉，当无表证。“脉得诸沉，当责有水，身体肿重”（14－10），可知“脉沉”概括了水饮内停，喘咳身肿的病机，“沉”说明了有水，其病在里；
③以方测证，本方君以泽漆，可知还有身体浮肿，二便不利，咳嗽痰多等证；用人参可知正气不足，用黄芩说明还有郁热。
2、泽漆是什么？
又名猫儿眼睛草，辛、苦、微寒、有小毒。功能利水清肿，化痰散结，杀虫。功擅治腹水、浮肿、痰饮喘咳等。近代多用于治疗颈淋巴结核，淋巴肉瘤，胃癌等。（上海多用）
3、紫参是丹参吗？
非也。紫参又名石打穿、石见穿，有活血止痛，清解毒之功，可用治肺癌及消化系癌肿。故金寿山认为本方可能是古代用治肺癌的方剂，如果是一般咳喘，怎么会用人参扶正祛邪，岂非杀鸡用牛刀？
证：咳嗽喘逆痰多 一身面目浮肿 小便不利 无表证 舌苔白而润 或根部可见黄腻苔（多见于久病体弱者）脉沉滑
理：水饮内盛 上迫于肺
法：逐水通阳 止咳平喘
方：泽漆汤
五、越婢加半夏汤证——热重于饮的肺胀证治（13）
十三、咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。
【讨论】：
1、病机分析：本证是由外邪犯肺（风热外袭），水饮内作，内外合邪所致，这一病机可从脉象和方药中得知。
①脉象：浮与大相兼，浮主表主上，大主有热，亦主实邪，风热挟饮热之邪上逆，故见浮大之脉象。（三条亦见脉浮大，但彼为大而无根，此为浮大有力，一虚一实，细辨自明。）
②方药：重用麻黄、石膏，辛凉配伍以发越水气，兼清里热；生姜、半夏散水降逆；甘草、大枣安中调和诸药，共收宣肺泄热，化饮平喘之功。通过分析，可以进一步认识到病机是风热甚于里饮，发病颇为急剧，故还可见喘急声高息促，甚则目睛胀突有如脱出之状。
病机：外邪犯肺 风热甚于里饮
证候：咳嗽气喘 声高息促 甚则目睛胀突如脱状 烦躁口渴 发热或恶风寒 脉浮大而数
治法：宣肺泄热 化饮平喘
方剂：越婢加半夏汤
加减：热重痰多可加桑白皮、浙贝、海浮石。
运用：皇汉医学指出本方可治心悸亢进、甲状腺肿、眼球突出及震颤。
六、小青龙加石膏汤证——外寒内饮，饮重热轻的肺胀证治（14）
十四、肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
【讨论】：
1、本条应着重理解下面三个问题：
①气喘、咳嗽上气是肺胀的基本症状；
②脉浮为表有邪，还应有发热恶寒头痛身痛脉紧等，喘甚还可见汗出；
③心下有水说明内有水饮，即胃脘部有水饮，还可见 胸闷咳痰清稀，舌苔润滑等；烦躁说明里有热邪。
综上所述，本证当属表有风寒，里有水饮，中挟热邪而饮重于热之证，故用小青龙汤解表化饮，加石膏清热。
病机：外寒内饮 内挟郁热 饮重热轻
证候：发热恶寒 身体疼痛 咳嗽气喘 喘甚则汗出 痰液清稀 烦躁或口渴 或舌质稍红苔微黄 脉浮紧
治法：解表散寒 化饮清热
方剂：小青龙加石膏汤（张锡纯对本方备加赞赏，可参考）
运用：支气管哮喘 喘息性支气管炎 肺心病 肺气肿见外寒内饮而挟热者。
七、咳嗽上气的预后和转归（3、4）
三、上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。
四、上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。
【提示】
第三条指出气喘病人阳浮于上，阴脱于下者难治；
第四条指出肺胀的主证、转归及治法。
【词解】
1、肩息：又称“息高”，谓气喘抬肩，是呼吸极端困难的表现。
【讨论】
1、上气咳喘有虚实两种情况
第3条属于虚喘，脉浮大为浮大无力（无根），浮大无根是阳气浮越，虚阳外浮而致气喘肩息，乃元气欲脱之危象，故难治。如再加下利，则为阴从下脱，阳浮于上，阴脱于下，阴阳离决，病情险恶。此时抢救可考虑用参附龙牡汤或生脉散加龙牡。
2、第四条指出肺胀的主证是上气喘而躁
这里的“躁”不是因热而躁，而是气喘气逼剧烈而出现的烦躁不安。
肺胀和风水都和外邪闭肺，肺失肃降有关；肺气不降，通调水道功能减退，水液停留，可能成为风水，故云“欲作风水”。肺胀和风水均可以发汗解表为法，汗出表解，肺气得宣，则肺得肃降，通调水道功能恢复，肺胀和风水均可痊愈。方剂可选小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤、越婢汤等。
结 语
肺痿、肺痈和咳嗽上气病位都在肺，都有咳嗽这一共同症状，在病理变化上有相互联系和相互转化的共同之处，故合而成篇。
肺痿有虚热和虚寒两种类型，虚热乃因津液耗损，阴虚内热所致，治宜清养肺胃，降逆下气，方用麦门冬汤；虚寒乃因上焦阳虚，肺中虚寒所引起，治当温养肺胃，方用甘草干姜汤。
肺痈是因风热入肺，侵及营血，日久不解，肺热壅盛，肉腐血败而成。
可分三个阶段论治：表证期清解风热为主，可用银翘散加鱼腥草、条芩等；酿脓期清热解毒为主，可用苇茎汤加鱼腥草、芩、连等；溃脓期以排脓解毒为主，可用桔梗汤合苇茎汤。
咳嗽上气既可作为症状出现于肺痿、肺痈两病中，亦可作为病名而单独出现。
作为咳嗽上气病，以上气为主，它有虚实表里寒热之分，属虚的有肺胃津伤与肾不纳气两种情况，前者为麦门冬汤证，后者为第三条所述肾不纳气，真气 上脱之证。属实的有皂荚丸、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤及泽漆汤证等不同证治。
病 机 共同症状 特 征 用药特点 方 义
小青龙加石膏汤 外寒内饮
饮重热轻 咳嗽上气
气喘气逼
痰量多
舌苔滑腻 寒热重兼有
烦渴 麻桂同用
轻用石膏 解表散寒
化饮清热
越婢加半夏汤 外感风热
饮轻热重 烦躁
口渴 麻石同用
重用石膏 宣肺泄热
化饮平喘
射干麻黄汤 寒饮郁肺
痰邪内阻 喉中水鸡声
不渴 麻射同用
不用石膏 温肺化饮
止咳平喘
厚朴麻黄汤 饮邪挟热
邪盛于上 胸满兼有
烦渴 麻厚同用
轻用石膏 宣肺理气
化饮清热
泽漆汤 水饮内盛
上迫于肺 面目浮肿
脉沉 泽漆为君
配以人参 逐水通阳
止咳平喘
皂 荚 丸 痰浊阻肺 痰浊粘稠
脉滑 单用皂荚
枣汤送服 逐痰利肺
