自知力研究新进展

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自知力是精神病学中应用十分广泛的一个概念，在精神科的诊断、鉴别诊断、治疗依从性、疗效监测及预后判断等方面具有重要意义。本文就自知力概念，评定方法，自知力损害因素进行综述。

一：自知力概念：

二十世纪三十年代以前的精神病学家虽有关于自知力现象的描述，但都没有给出明确的定义，直到LEWIS【1】才给自知力一个相对明确的定义“对自身病态变化的一种正确态度”。一些精神病学家“缩小”了自知力的作用，如Hamilton【1】仅把自知力作为鉴别重性精神病和神经症的唯一标准，而忽视了自知力的其它作用。然而从英美两国权威性的精神病学教科书来看，仍然重视自知力的作用，Gelde【2】等在其编著的牛津精神病学教科书中定义自知力为“病人对自己精神状态的认识能力”。Kaplan【3】等在其编著的美国精神病学综合教科书的定义为“病人对一种状态(如一种症状)真正原因及含义的理解能力”。

进入九十年代，自知力的研究日益得到重视，并且取得了较大突破。David【4】提出了自知力的“三维学说"，即对疾病的认识，对精神病性经验的正确分辨和描述，对治疗的顺从，并且提出只有三维同时具备时，才能认为病人具有完整的自知力。这些研究不仅丰富了自知力的内涵，同时肯定了自知力的作用，为进一步评估自知力奠定了基础。

二：自知力评定方法：

目前常用于评定精神疾病患者自知力的方法较多,主要有以下几种：

1： 简明精神病评定量表，BPRS中自知力项目评分，用1-7个等级评定，分数越高表示自知力障碍越重。

2： Mcevoy【5】等制定的自知力与治疗态度问卷(ITAQ)，ITAQ主要评价精神分裂症患者对疾病的认识及服药态度。该量表由11个项目组成，用0-2级评分，分数越高表示自知力越完善。

3： Mador【6】等编制的自知力评估量表Saumd，共有20个问题，评分范围1-5分，高分提示有较完善的认识和归因。

4： Markova【7】和Berrios编制的自知力自评量表，共有32项问题，评分范围0-2分，对兴奋不合作的病人不宜进行自评，文化程度低的病人也难以评定。

自知力是临床精神病学中广泛应用的一个概念，是精神分裂症检查的重要组成部分。在自知力评定过程中，测查工具、研究样本大小、治疗环境以及患者文化水平等因素均影响研究结果。

三：自知力损害的因素 ：

目前研究认为，自知力损害与精神病理学、认知功能、脑容积量等有关，下就这些影响因素进行综述。

1：精神病理学因素

潘烨【8】等在2005年对120例慢性精神分裂症患者，使用修订后的Markova自知力自评量表，患者自行评定，同时由医生对患者进行简明精神病量表、阴性症状量表、阳性症状量表评定。研究显示：慢性精神分裂症患者中，自知力与阴性症状积分呈明显相关，表明阴性症状是影响自知力的重要因素。同时，阳性症状中的某些项目与自知力中的个别因素相关，如幻觉、妄想仅与自知力中对存在疾病的认识相关，表明该量表有针对性地对阳性症状中幻觉、妄想状态的认知改变有测查意义。文中支持自知力是一组独立的症状，其组成内容是多方面的，与其他症状有着复杂的关系。

Mcevoy【9】在2006年对251例首发精神病患者的研究，这些患者随机接受两年期奥氮平或氟哌啶醇的双盲治疗，用自知力与治疗态度问卷(ITAQ)，来重复测定基线、第12、24、52和104周的自知力。结果显示老年病人、女性病人和白种病人具有更高的自知力;PANSS(阳性及阴性症状量表)总分、阳性、阴性和总精神病理学分数越高，自知力越低。

Mutsatsa【10】在2006年对首次发作符合DSM-IV精神分裂症诊断的94例病人，进行自知力，临床症状，神经认知功能和社会功能的评估;结果显示自知力丧失和严重的阴性、瓦解症状有显著地关联，同样，也有着更差的工作记忆。在自知力和阴性、阳性症状，神经认知障碍及社会功能的复杂联系反映出自知力的多重性质。

2：认知功能因素

周建国【11】等应用“自知力与治疗态度问卷”(ITAQ), FULD物品记忆测验(FOM)、语流畅性测验(RVR)、积木测验(BD)和数字广度测验(DS)对74例精神分裂症患者的自知力及认知功能进行评定。相关分析发现ITAQ 总分与NPT总分、FOM ,BD呈正相关;疾病认识因子分与NPT总分、FOM ,BD呈正相关;治疗态度因子分与FOM ,BD 呈正相关。文中指出精神分裂症患者的自知力与认知功能损害程度关系密切，认知功能越好，患者的自知力越完全。

Aleman【12】在2006年通过对以往资料的荟萃分析，对测量不同认知领域方法的综合分析，来证实自知力损害是和前额叶执行功能有着特别地联系还是受诊断及自知力评分标准影响，结果：基于35份，2354个病例的研究，发现自知力评定和神经认知执行功能有着显著的关联;进一步分析显示，轻度智力损害对自知力的影响比认知功能要少的多;结论显示神经心理障碍，尤其是转换功能的损害和错误检出功能的损害，是和精神障碍的自知力缺乏有关联的。

Flaslman【13】在2004年提出分裂症病人自知力的分类：1：自知力完整;2：能意识到疾病，但症状归因错误(部分自知力);3：没有自知力。Ashok【14】在2006年利用荟萃分析产生与该分类一致的三组病人，并提出以下假设：自知力丧失的分裂症病人认知功能是有损害的，然而错误归因组(部分自知力)、自知力完整组的分裂症病人认知功能却没有受到损害。挑选符合DSM-Ⅳ分裂症病人56例，使用SAI，WCST测评;结果显示三组在年龄，病程，受教育年限及智商没有显著差别;自知力丧失组相对于其他两组有着显著的重复错误。研究提示自知力丧失和前额叶功能损害有关，而错误归因、自知力完整前额叶可能未受到损害。

笔者【15】在2008年采用Wisconsin卡片分类测验(WCST)和自知力与治疗态度问卷(ITAQ)对我院83例疾病稳定期患者(41例有自知力和42例无自知力的疾病稳定期精神分裂症患者)进行评估，并与41例正常者作对照，结果显示1：疾病稳定期有自知力的精神分裂症患者和正常对照者的WCST评分差异无显著性意义;2：与有自知力患者组相比，无自知力患者组WCST的总应答数、错误应答数、完成第一个分类所需应答数、持续性错误数和非持续性错误数评分减低，并有显著性差异，提示精神分裂症患者自知力的缺乏与额叶执行功能损害存在相关。

然而，也有学者的研究结果并不支持自知力损害和前额叶功能损害有关。Goodman【16】在2005年在对35例慢性男性精神分裂症病人，使用SAUMD评定自知力，一系列的神经心理学测验评估认知功能，显示自知力的测量和视觉物体学习、言语工作记忆及面孔情绪鉴别有显著地联系，但和前额叶功能无明显关联。

3：脑容积量因素

Shad【17】在2006年通过14例首次发作未用药精神分裂症病人(FEAN)，研究他们认识疾病、错误归因和背外侧前额叶皮质(DLPFC)及眶额叶皮质(OFC)体积的的联系，并以21例健康志愿者做对照。结果显示认识症状和右背外侧前额叶皮质(DLPFC)成正相关，症状归因和右眶额中叶成正相关。提示在首次发作未用药精神分裂症病人中，不能认识疾病、错误归因可能有着明确的神经解剖学基础。推测出背外侧前额叶皮质(DLPFC)异常可能是通过干扰自我调节导致认识疾病的损害，而眶额叶皮质(OFC)异常可能是由于正常理解症状的偏离而错误的理解症状归因。

Sapara【18】在2006年对28例在门诊随访病情稳定的精神分裂症病人，行头颅MRI及自知力评定，并以20例健康志愿者做对照。研究发现在病情稳定，自知力差的病人中，前额叶灰质体积明显减小，并提出程度不同的自知力和前额叶及大脑其它区域体积的联系，是今后研究的方向。

四：小结

综合以上，自知力损害与精神病理学、认知功能、脑容积量等有关;程度不同自知力的病理机制也有差别;同时，自知力是一组独立的症状，其组成内容是多方面的，与其他症状有着复杂的关系，这种复杂联系同时也反映出自知力的多重性质。治疗前后自知力的变化与脑功能改变的关系可能是今后研究的一个重要方向。