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冠心病痰瘀互结证的渊源和创新* 1. 冠心病痰瘀互结证的历史渊源 痰指痰浊，是人体津液不归正途的病理产物；瘀指瘀血，是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理表征。痰和瘀是两种不同的病理产物和致病因素。在某种状态下，相互为患，形成新的病理因素。 1.1 痰浊与瘀血的历史沿革 痰浊证始见于《金匮要略》，设有《痰饮咳嗽病脉证治》篇，将痰饮合称。杨士瀛的《仁斋直指方论》明确提出：“稠浊者为痰，清稀者为饮”，并详述痰病的成因和临床表现。严用和的《济生方》曰：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”主张气不顺而生痰。金元时期，朱震亨系治痰大家，其撰《金匮钩玄》共139门，除专列痰门外，其中还有53门也是从痰论治，如提出“百病中皆有兼痰者”，“湿热生痰”，“怪病多属痰”，“二陈汤一身之痰都治”等有临床价值的观点。张从正的《儒门事亲》创痰蒙心窍的理论。王隐君的《养生主论》组治痰效方“礞石滚痰丸”。至明清两代，痰病的沿变更加广泛。王纶著《明医杂著》主张：“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，至于脾；痰之治，气也，主于肺。”李梃的《医学入门》认为痰病多生于脾，痰有湿（食）、火、酒、燥、老、郁、气、热、风、寒、虚之分。刘纯著《玉机微义》指出：“痰病多生于湿，故多用南星、半夏”，“岂但理气而痰能自行耶，必先逐去痰结，则滞气自行。”戴元礼的《秘传证治要诀》则主张除痰宜用攻法。张介宾在《景岳全书》中提出：“饮清彻而痰稠浊，饮惟停积肠胃，而痰无所不到，饮为脾胃病，而五脏之病，皆能生痰”，“痰之化在脾，痰之本在肾，木郁制土，火盛克金，火邪炎上皆生痰”，“治痰之法必须识痰为标证，治痰知治本，则痰无不清者”。楼英的《医学纲目》则认为：“凡病百药不效，其气上脉浮而大者，痰也。” 瘀血证肇始于《黄帝内经》，首先强调因寒致瘀，《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”其二：因怒致瘀，如《素问·生气通天论》：“大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄绝。”其三，血液瘀滞，脉涩不利为痹证的主要病机，《素问·痹论》：“心痹者，脉不通”。《神农本草经》是我国现存最早的一部药书，其中具有“消瘀血，逐恶血、破癥坚积聚”之药物70余味。《金匮要略》对瘀血学说诸多发挥，颇具贡献，其一，在《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇首次将瘀血作为一种独立病证加以论述。其二，总结了瘀血证的辨证论治规律，使活血化瘀法有了很大发展，同时创立了一批方剂。《诸病源候论》对久心痛病机认识甚为精辟，其余云：“其久心痛者，是心之别络脉，为风冷气所乘也。”叶天士倡导“病久入络”，“久病血瘀”说，《临证指南医案·积聚》云：“初为气结在经，久则血伤入络”。在治疗络脉瘀滞方面，它具有独到之处，提出辛润通络法、辛温通络法、清络选通法、降气通络法、搜剔通络法。清代王清任，著《医林改错》，发展瘀血学说，集活血化瘀之大成。注重瘀血辨证，先辨脏腑经络，次辨气血虚实。创制了22首活血化瘀方，并创立了补气活血法及其组方。 1.2 痰浊证与冠心病的关系 文献记载源于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》提到：“民病饮积心痛”，《灵枢·五味》载有：“心病者，宜食麦，羊肉，杏，薤。”这里的薤指薤白，又称“野蒜”，是一味温通化痰、治疗冠心病的良药。发展于汉代,《金匮要略》中专设“痰饮”篇，正式创建化痰温通方瓜蒌薤白白酒汤类6张，对冠心病从痰论治作了奠基。唐宋时期从痰论治的方剂甚丰，如《千金方》立“前胡汤”治“胸中逆气，心痛彻背”，方中以前胡、半夏、生姜化痰，配桂心温通，人参扶正。《太平圣惠方》“胸痹疼痛痰逆心膈不利方”，既有瓜蒌薤白半夏汤方意，又增入生姜、枳实，增强温化痰浊之力。进入明清两代，更重视痰浊的病因。《杂病源流犀烛》云：“痰饮积于心包，其自病心”，《证治汇补》云：“气郁痰火，忧恙则发，心隔大痛，次走胸背。”至于治疗上除进一步强调从痰论治外，还主张分辨虚实和伍用化瘀。如《张氏医通》把“痰积胸痹分为实痰、虚痰两类，主张“一病二治”。 1.3 痰瘀互结证与冠心病的关系 痰瘀学说肇始于《黄帝内经》，首先在生理上，阐明了津血同源的相互关系，如《灵枢·痈疽》云：“津液和调，变化而赤为血”。《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。在病理上，也体现了痰浊与瘀血的相关性。《灵枢·百病始生》曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去而积成矣。”明代孙一奎的《赤水玄珠》主张：“既有湿痰、风痰、火痰、食积痰、气痰、肾痰、脾虚痰等不同，所以审痰认证，治病求本”，“瘀血留著，化而为痰，痰瘀互结者，又不可专治其痰，须兼活血行血。”《张氏医通·痰饮》云：“痰瘀死血，随气上攻”。秦景明《证因脉治》云：“心痹之因……痰凝血滞。” 杨士瀛《仁斋直指方附遗·方论》指出：“真心痛，也可由气血痰水所犯而起。”清·龚信《古今医鉴·心痛》提出：“心痹痛者，……素有顽痰死血”；曹仁伯在《继志堂医案·痹气门》中则明确提出：“胸痛彻背，是名胸痹……，此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间。方用全瓜蒌、薤白、桃仁、红花。”不仅认识到胸痹与痰瘀密切相关，而且采用了痰瘀同治的方法。《血证论·阴阳水火气血论》云：“若水质一停，则气便阻滞。血虚则精竭水结，痰凝不散，心失所养，火旺而益伤血。”又曰：“瘀血即久，亦能化为痰水。” 痰瘀互结（痰浊致瘀，瘀血生痰）：痰和瘀既是病理产物又是致病因素，在某种特定条件下，有分有合，相互转化。脂质沉着为痰浊，血细胞粘附为瘀血，痰瘀互结证可致血管内皮损伤，随着病情进一步发展，导致心脉痹阻更严重，而产生瘀血证更明显。这是由痰致瘀的主要病理特征，也说明了由痰浊引发瘀血的演变过程。脾为生痰之源，历来为中医所共识，但心脉瘀阻，瘀血生痰，在临床中也屡见不鲜。因瘀生于血，痰生于津，而津血同源，故血瘀可导致津变，这是瘀血生痰的关键病机。历代医家临床中也证实，瘀血内阻可影响津液输布，而出现津凝为痰之患。胸痹的发生是由痰致瘀，最终发生痰瘀互结证。 结合现代的病理生理观点，认识痰瘀跟冠心病发病的密切关联[1]。冠心病常以饮食失节为重要病因，而饮食失节主要损伤脾胃的健运功能，从而壅热生痰。另外脾胃乃生痰之源，失健的后果也能聚津生痰，长期的劳逸失度、养尊处优、好逸少动者，形成痰浊体质，其血液往往处于“黏浓凝聚”状态，而且体重超标，血黏和肥胖均是冠心病的易患因素[2]。七情过激也是产生痰浊的主因。这类人群急躁冲动，喜怒无常，被称做“A型性格”，其发病率可增加2倍以上。痰瘀形成跟季节地域也有关。长夏主湿，南方多雨，均可滋生痰瘀。而冠心病的发病高峰之一可以出现在每年7、8、9三个月的阴雨多湿季节。 2．冠心病痰瘀互结证的现代诠释 高脂血症是痰浊的生化物质基础，故有脂必多痰。由高脂所化生的痰浊，必致血液黏稠性增高，血浆流动性降低，聚集性增高，最终导致内皮细胞损伤。痰属阴物，为体内之浊邪。但当痰浊犯心，必致心脉凝滞，心窍受阻，心脉不畅，心失所养。这是中医在临床中观察到痰浊对心脉的影响。 冠心病痰浊证脂质代谢紊乱，血流缓慢，血液瘀滞，组织缺血缺氧，引起细胞膜脂质代谢紊乱，导致脂质堆积。以上情况都为“痰浊致瘀”；瘀血与血黏度，血液流变及微循环等改变密切相关。血瘀证时，可见到与痰浊生化物质相关的甘油三脂明显上升之势，LPO值也升高。通过活血化瘀治疗，瘀血证减轻。甘油三脂及LPO值也随之降低，此为“瘀血生痰”提供了理论与实验的科学依据。 2.1痰瘀互结证与脂质代谢紊乱及血液流变学的相关性 痰瘀互结证患者[3-4]有突出的血液流变学改变，主要表现为血浆流动性降低，聚集性增高和成分异常。其进一步做了低切速下全血黏度与血浆黏度的相关分析，在排除红细胞压积影响因素后，二者呈正相关。提示痰痰瘀互结证患者的全血黏度随血浆黏度的增高而增高，血浆黏度增高可引起血液的黏滞性增加，使血液缓慢而产生瘀阻，从而支持了痰瘀互结证时血液浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增高，痰瘀同治方可显著降低患者TC、TG、LDL-C含量，升高HDL-c，同时亦降低全血黏度、血浆黏度及纤维蛋白原含量，改善血液流变性，同时也可降低实验性动脉粥样硬化，高脂血症家兔血清TC、TG、LDL-C含量，及其全血黏度及血浆黏度。与冠心Ⅱ号方对照，其降脂作用明显优于后者[5，6]，对血液黏度的影响两者无显著性差异。 2.2痰瘀互结证与超氧化物岐化酶（SOD）活性和脂质过氧化物（MDA）的相关性 过氧化物脂质（LPO）、超氧化物岐化酶（SOD）变化与AS（动脉粥样硬化）的发生有关[7]。氧自由基的损伤作用，主要是脂质过氧化。机体内存在的大量不饱和脂肪酸均受过氧化作用而产生LPO含量。LPO能直接反应体内自由基损伤情况，MDA为LPO的代谢终产物。SOD、GSH-Px是与清除自由基有关的酶。当机体自由基动态平衡受损时，大量自由基通过氧化修饰低密度脂蛋白，最终形成AS斑块病变。发生AS病变时明显增高的LPO又损伤动脉内皮细胞，加剧了AS的形成。而SOD能够清除氧自由基，降低血LPO含量，从而发挥抗动脉粥样硬化病变的效应。痰瘀同治方可明显降低实验性动脉硬化，高脂血症家兔血过氧化脂质的代谢终产物MDA、升高SOD含量。说明本方可抑制脂质过氧化反应，对冠心病动脉粥样硬化的防治有积极作用[5]。 2.3痰瘀互结证与细胞凋亡的相关性 实验用高脂血清24h造成内皮细胞凋亡，其程度与凋亡比例呈正相关。运用中药保护损伤的内皮细胞，在一定范围内减少凋亡的发生率。流式细胞仪检测显示，凋亡比例随高脂血清及中药量的增加而递增，表现为DNA峰前的荧光道上大量碎片，说明细胞损伤较重，造成细胞坏死。这与长时间严重缺氧缺血可使内皮细胞发生急性坏死有关。还发现在具有增殖能力的细胞系中，缺血性损伤可引起细胞周期的变化，表现为细胞增殖受抑制，细胞分裂停止(S期峰值降低，G2期静止)。本研究针对心血管疾病发生后最基本的病理损害，缺氧／缺血，在细胞水平上建立了稳定的凋亡模型，该模型对凋亡的比率具有理想的控制性，为进一步研究药物对凋亡的干预作用打下了基础，也可作为抑制凋亡作用的药物筛选模型[8]。 2.4痰瘀互结证的病理变化 高脂血症(主要为高胆固醇血症)是AS病变的最重要的原因。AS最早的临床病理形态变化是动脉内膜中有脂质沉积，继之内膜纤维结缔组织增生，引起内膜的局限性增厚，形成斑块，以后在其深部发生溃疡，软化而形成粥样物质。临床上，当其发生管腔较小的动脉已引起血液供应障碍。高胆固醇血症对动脉内皮的损伤是通过氧化损伤机制产生的，高胆固醇血症增加动脉壁细胞内自由基释放系统的活性，使氧自由基及其它活性氧成分释放增多，动脉壁的脂质过氧化损伤，导致大量的低密度脂蛋白被氧化；另一方面，高胆固醇血症又直接损伤动脉壁的抗氧化机能，使动脉壁内的超氧化物岐化酶(SOD)活性降低，导致脂质过氧化物清除障碍，其分解代谢产物—丙二醛(MDA)含量增加，加重局部血管内皮细胞的病理损伤和血管调节失常[9-10]。 以上研究表明痰瘀互结证的发生主要是高脂饮食，诱发脂质代谢紊乱，引起血液流变学的改变，导致血管内皮损伤，氧自由基增加，抗氧化物质减少，脂质在血管壁沉积，造成血管内皮平滑肌过度增殖及细胞凋亡，而引发冠心病、高血压病、脑血管病、动脉粥样硬化等病变，从病理因素上均属痰、瘀、毒范畴，从发病机制上都属于血管病变。 3.冠心病痰瘀互结证的临床创新 3.1诊断标准[11]。 主症：胸闷胸痛，口粘有痰，纳呆脘胀。兼症：头重身困，恶心呕吐，心悸心慌，痰多体胖，舌脉：舌质紫暗或见紫斑或舌下脉络紫胀，苔腻，脉滑或数。参考“三高”（高血脂、高血糖、高血压），其中尤以苔腻质暗为主，但见苔腻质暗便是，他证不必悉具。 3.2证侯计分定量 （+++）证侯明显，经常持续出现，影响工作和生活者，计4分。 （++）证侯明显，经常出现，不影响工作和生活者，计3分。 （+）证侯时轻时重，间断出现，不影响工作和生活者，计2分。 （±）证侯较轻，偶尔出现，不影响工作和生活者，计1分。 （-）无证侯或证侯消失者，计0分。 3.3疗效评定 显效：证侯全部消失，积分为0或治疗前后所有证侯积分之差≥70%者。 有效：治疗前后所有证侯积分之差≥50%～70%者。 无效：治疗前后所有证侯积分之差<50%者。 加重：治疗前后所有证侯积分超过前者。 3.4创新疗法 冠心病痰瘀同治宜分清虚实[12]。。辨证的关键看舌苔，苔薄为虚，苔腻为实。虚者伴心悸气短，神疲腰痠；实者伴憋闷纳呆，尿黄便干。虚者以气虚为主，或见肾亏；实者以瘀血为主，或有气滞。 冠心病属气虚生痰者，宜补气祛痰，以香砂六君子汤为主方合温胆汤，主药有参类（高血糖者不用升高血糖的党参）、生芪、仙鹤草、扁豆衣、黄精、棉花根、竹茹、枳壳、鹿角霜；属肾亏者，宜益肾祛痰，以杞菊地黄汤为主方合二陈汤，主药有枸杞、生地、生杜仲、槲寄生、泽泻、薤白，桑白皮、野菊花、陈皮、法夏；属气滞生痰者，宜理气祛痰，以保和丸为主方合四逆散，主药有莱菔子、云苓、薤白、全瓜蒌、柴胡、炒橘核、川楝子、玄胡、香附；属痰瘀互结者，宜化瘀祛痰，以导痰汤为主方合血府逐瘀汤，主药有胆星、天竺黄、泽兰、丹参、地龙、水蛭、桃仁、生山楂、丹皮、苏木、制军。 冠心病痰瘀同治分辨虚实，再据证立法。虚者补气祛痰或益肾祛痰；实者理气祛痰或化瘀祛痰。这种创新的治法是提高临证疗效不可疏忽的环节。 |
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