膝关节疼痛的诊疗及相关问题

 

膝关节疼痛的诊疗及相关问题

一、膝前区痛是关节疼痛最常见现象，主要来自髌股关节、膝前其他结构，全身性或全关节病变也可以引起疼痛，以下介绍几种最常见的膝痛病症： 1、髌骨软骨软化症又称髌骨软化症，是一种髌骨软骨面与其相应的股骨髁面的关节软骨的退行性变，病因目前尚无定论，一般认为有内分泌学说，软骨营养障碍学说，软骨溶解学说及创伤学说可分为两大类：一类是关节力学的异常，称为生物力学原因，二类是疾病，年龄和医源性感染称为生物学因素，髌骨软骨与其它关节软骨类似，只是髌骨软骨最厚可达6-7mm承受压力大，创伤及劳损机会大，因而髌骨软化发病率远远高于其它关节。 髌骨软化可分四期：一期软化为主，软骨失去正常的光泽，浅表凹凸不平，局限性软化（直径不超过1-2cm）肿胀或纤维化，二期，裂变为主，裂隙或少或多，或深或浅，深可达软骨下骨，伴有明显纤维变，三期，溃疡为主，软骨糜烂、碎裂、剥脱，以致骨质裸露，四期，软骨变薄而不整齐，骨质暴露较多，软骨下骨板硬化，骨赘形成关节间隙变窄，多见于中老年人，即骨性关节炎或退行性关节病。 临床表现：此病多发生于青少年以前，一般都有典型的膝关节蹲位一次受伤，或反复劳损史，易患因素为：韧带松弛者，体型肥胖者工作时体位固定，久坐屈膝不动者及运动员等，女性多于男性，发病时只感膝部酸软无力，弥漫性不适逐渐加重，髌骨后方疼痛，上下楼明显，休息后消失，活动量过大过猛疼痛加重，尤其半蹲位明显，膝关节打软及不稳感，有欲跪倒的感觉。关节活动不灵活，有僵硬滞涩感，膝关节可出现假交锁，病人自觉“卡住”感觉，伴有响声此为软骨面不平所致，半蹲痛为本病的主要体征。 X线检查：早期普通X线片显示正常，晚期可显示关节间隙狭窄软骨硬化囊样变，骨质增生，关节镜检查，可以明确诊断，化验正常 诊断1、髌骨后疼痛，活动加重，下楼更重。 2、磨髌试验，单足半蹲试验阴性。 3、X线有相应表现，膝关节镜可以看清髌骨软骨的改变。与半月板撕裂，髌下脂肪垫炎，滑膜皱襞综合征鉴别。 治疗症状不明显者，应适当休息，避免剧烈运动和长期屈膝半蹲位工作。简单可以做一些家庭理疗、热疗，红外线磁疗，频谱治疗推拿，严重者须正规治疗，口服一些消炎止痛药，中药汤剂，西医一般主要关节腔内注射，封闭治疗，容易损伤关节腔，本中心主要外贴内服治疗此病，效果非常理想。严重者配合火针，温银针治疗，达到彻底痊愈。 二、髌韧带损伤 　　髌韧带损伤在临床上多见，来就诊者多为慢性，主要由于在突然猛力伴腿，急剧收缩股四头肌时多容易损伤髌韧带，或受到外力强制屈曲膝关节也容易损伤；拉伤后髌韧带在胫骨粗隆附着点处都有部分纤维撕脱或撕裂，而致慢性的少量出血，局部代谢受阻，与周围组织粘连，引起顽固性慢性疼痛，临床表现，髌韧带附着点，胫骨粗隆处疼痛及压痛，膝关节不易伸直，下楼困难，诊断一般有外伤史，髌韧带附着点，胫骨粗隆有疼痛和压痛，治疗可以理疗，按摩、热敷、局部注射，琥珀膏外贴。 三、髌下脂肪垫损伤 　　髌下脂肪垫损伤又称：髌下脂肪垫炎，Hoffa痛，是一种髌下脂肪垫的无菌性炎症反应，可以累及相关的滑膜肌腱，髌下脂肪垫具有衬垫和润滑关节的作用，防止关节面的摩擦，当脂肪垫受到某种因素刺激造成急慢性损伤，均可产生无菌性炎症、出血、渗出增生、肥大、硬化、纤维变性或粘连，刺激皮神经而致疼痛，造成脂肪垫损伤的主要原因：①创伤主要以摔倒，跌倒等，②劳损，屈伸活动对局部韧带反复牵拉和挤压等，如运动员，三轮工人，搬运工人等；③关节炎症，如滑膜炎，妇女经前水潴留，半月板损伤；④膝反张畸形，长期导致纤维变。 　　临床表现：此病多见于女性，中青年人，经常下蹲和步行者登山运动员居多，膝前下方酸痛乏力，膝伸直或用力对疼痛加重。疼痛位髌下后方及其两侧，有时可放射到月国 窝，甚至沿小腿后侧到足跟，关节活动一般无明显障碍，踢腿、跳跃、跑步，劳累后症状加重，休息后症状减轻，充分伸膝时疼痛加重，稍微屈膝减轻，穿半高跟鞋减轻，与健侧相比脂肪垫肥厚，双膝眼饱满。 　　诊断：1、常见于中青年，经常外出、步行、下蹲或有膝部外伤，劳损受寒史。 2、膝部酸痛无力，劳累后加重，双膝跟肿胀隆起，过度伸直时疼痛加重，可放射至关节周围及小腿。 3、髌骨下压痛明显，少数可出现嵌顿、卡阻现象、X线髌下脂肪垫有混浊现象。 治疗：1、增强股四头肌力量练习，穿半高跟鞋，预防膝反张，防止本病。 2、可理疗，中药熏洗、热敷、针灸、推拿等方法治疗，以减轻病情。 3、局部疼点注射或口服消炎镇痛药物。 4、琥珀膏外用可直接消除局部炎症，严重者配合温银针，2个疗程治愈。 四、膝内侧副韧带损伤 1、病因病理：膝内侧副韧带损伤多见于足球、摔跤、篮球、跳跃动作的运动等，膝关节伸直位或屈曲位的外翻损伤，尤其是膝屈曲30°-50°，小腿突然外展外旋，或足及小腿固定于地面，而大腿突然内收内旋，可造成膝内侧副韧带损伤，损伤后如未及时正确治疗（腱未完全断裂者多见），而形成慢性疼痛，久之形成粘连，瘢痕增生。 2、临床表现：（1）急性损伤一般表现为膝关节急性疼痛，内侧明显肿胀，皮下瘀血及活动受限。（2）慢性损伤，膝部内侧疼痛，活动加重，将患腿完全伸直时受限，走路跛行，严重时不能走路，下蹲也困难，在股骨内侧髁或胫骨内侧髁有可摸到小的皮下结节。 3、诊断：急性损伤有外伤史，局部疼痛，肿胀，功能受限，皮下瘀血，重者不能行走，关节失稳，关节内有淤血者滑髌试验阳性；完全断裂者，关节过度外翻，局部可扪得凹陷缺损，X线示内侧关节间隙增宽。 　　慢性疼痛者，都有轻重不同的外伤史，常以小腿外翻扭伤多见，在股骨内髁和胫骨内髁可找到明显的压痛，内侧副韧带分离试验阳性。 膝关节疼痛 五、什么是骨性关节炎 　　骨性关节炎系由于老年或其他原因引起的关节软骨的非炎症性退行性改变，并在关节边缘有骨赘形成，临床可产生关节疼痛，活动受限和关节畸形等症状。常用同义词很多，如骨关节病，退行性关节病，老年性关节炎，肥大性关节炎变形性关节炎。 1、病因病理：骨性关节炎主要是软骨随着年龄增长磨损程度而发生退化的一种病理改变，其正原因不清，但可以肯定，衰老是致病的因素之一，传统上，又将本病分为原发性和继发性两类，原发性骨关节病系指随年龄老化而不和其他疾病相关的关节病变；继发性骨关节炎则由损伤、炎症、遗传及代谢内分泌等疾病所引起，其病理变化如下：（1）软骨渐渐失去润滑性，发亮如玻璃样的本质，变得干燥、粗糙、不光滑、缺少弹性、呈黄色。（2）骨质改变：软骨边缘处出现骨赘新生物，软骨下骨髓内骨质增生，而关节软骨下骨质内囊肿形成是本病的一大特点；（3）滑膜的改变：滑膜增生形成多发，重叠等。 2、临床表现：（1）发病年龄，多在50岁以上 （2）好发部位 受累关节好发于负重活动多的关节，如髌踝关节等，但以膝关节为多见。 （3）关节疼痛，①始动痛，由静止变化体位时痛，也称胶滞现象；②负重痛；③无活动痛；④夜间痛，休息痛，如果活动过多，天气变化，情绪影响可使疼痛加重。 （4）关节肿胀，可为关节积液，也可为软组织变性增生，骨质增生成三者并存，肿胀分三度，略比健肌侧胀为轻度，肿胀组织与髌骨相平为中度，多于髌骨为重度。 （5）畸形：膝内翻多见，也可有小腿内旋，髌增大，肌肉萎缩。 （6）关节活动障碍，活动时有各种不同的响声，如吱嘎声，摩擦声，关节僵硬，关节不稳。 3、辅助检查（1）三大常规，血沉、粘蛋白、类风湿因子均无异常发现。（2）X线检查：X线片显示该病早期仅有软骨退行性改变，在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm为狭窄，60岁以上的正常人，关节间隙为3mm，小于2mm为狭窄，个别人可关节间隙消失，关节边缘（即软骨边缘）及软组织止点可有骨赘形成，或见关节内游离体骨质疏松，骨端肥大，软组织肿胀阴影等，但关节间隙狭窄。软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本特征。 4、诊断：（1）多见于中老年；（2）多累及负重关节，如髋，膝、脊柱等。（3）受累关节隐痛，初期活动，劳累后加重，休息后减轻，进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转，后期关节肿胀增大，运动受限，畸形但无强直。（4）后期X线片中示有关节间隙狭窄，软骨下有囊性变和骨质硬化，关节边缘有骨刺骨赘形成，骨赘脱落入关节腔形成游离体。 5、治疗 （1）休息 劳逸结合，适当休息，让病人在病情允许范围内活动，不可过度负重，受凉受潮，避免久坐，尤其不宜长久屈膝小于90°嘱病人减肥，以减轻负重。 （2）功能锻炼，以主动不负重活动为主，先作增强肌力练习，再逐渐练习增加关节活动。 （3）理疗：可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀，可用热敷，最好是湿热敷，热气浴，温泉浴也可奏效。 应当注意，急性期关节红、肿、热痛者，不能热敷，热疗。高血压、心脏病要慎用，夏天气温高时更要注意。 （4）消炎止痛药的应用，常用的内消炎痛，复方阿司匹林，保泰松。近年来常用布洛芬，非普拉宗，荼普片，芬必得，扶他林等。 六、女性特殊的膝关节痛 （一）矮胖妇女痛性脂肪膝 又称脂膜炎，纤维脂肪综合征，脂肪压痛综合症或非关节性风湿病。常见于绝经期后的妇女，也可发生于任何年龄，最小发病年龄为13岁，该病的病因病理尚不明确，可能与内分泌有关，如绝经期，甲状腺功能低下，应用激素等后。 病人多肥胖，患肢脂肪臃肿，以两侧胫骨内髁的前内侧为好发部位，可见到触痛性脂肪垫，其他部位的脂肪与软组织也可发生触痛。 （二）月经前水潴留综合征 主要位于膝前区髌骨下脂肪垫，也常表现疼痛模糊，广泛，定位不准，其特点是女性经前期7-14d，双侧髌下脂肪垫肿胀疼痛，每日重复1次，肿胀引起脂肪垫内神经丛受到挤压而胀痛，继发改变为脂肪垫肥大，纤维化和渗出等。 病期较长，周期性反复发作，时重时轻，双侧膝痛，常为深部疼痛或膝前痛，休息后则缓解，膝完全伸直时疼痛加重，稍屈膝消失，穿高跟鞋可缓解。 预防治疗，加强股四头肌锻炼，间断穿高跟鞋。 髌骨软骨软化症的预防 （1）积极参加气功，太极拳等传统体育锻炼，以提高整体素质。这对中老年人显得尢为重要。 （2）加强肌力训练。除加强股四头肌力量练习外，还应增强下肢后侧肌群力量和腰臀部肌力量的练习，以增强膝关节的稳固性和提高膝关节的活动能力。 （3）对运动员而言，针对不同年龄，项目，技术能力，训练水平和身体素质等情况，合理安排训练计划，使训练尽量科学化，防止单一的膝屈伸过度活动，对于体力劳动者而方，不付力所不及的重体力劳动，尤其是在已有膝关节酸软疼痛情况下，更应法意劳动强度。 （4）加强自我保护和医务监督，并积极地对伤病进行治疗，运动或劳动前应做各关节的准备活动，以提高关节的灵活性，运动或劳动后应积极进行放松活动，可进自我按摩或接受保健医师按摩。应用护膝以对膝关节进行保护。 （5）清心寡欲，节制房事，以防肝肾虚损，导致膝关节的力量下降，而易于损伤。 本病的预防原则也适合于其他膝痛症，如膝关节侧副韧带损伤，髌下脂肪垫损伤，膝关节骨关节炎症。 髌骨软骨软化症的预防 膝关节骨关节炎的运动疗法如何进行？ 对本病的运动疗法，有学者认为，原有的立式体育疗法不符合生物力学的观点，并提出一种卧式顺重力体育疗法；患者仰卧床上，双下肢屈髋屈膝，左右膝关节向上作伸屈活动，轮流交换，就像踩自行车一样，也有点像杂技演员蹬坛的蹬技，屈曲时足跟尽量靠近臀部，伸直时膝尽量用力伸直。要点是屈曲足不要放在床上，左膝伸时右足应悬空靠臀部。伸直时足心向上，大腿用力，不要向前蹬（运动速度宜慢一点，最好踝关节向上钩一点，在伸直时感到下肢后侧拉得较紧，有酸胀感，也就是中医所谓的“得气感”）。每日1-2次，每次治疗不以时间为准，而以双膝伸屈次数为准。患者根据自己情况掌握，总的原则是从少到多，保证质量。同时每次治疗时双膝伸屈次数必须逐日增加，1-3个月内见效。 本法有如下优点：（1）仰卧床上，膝关节无负重，压力相对减轻，与膝关节有关的肌肉和韧带在不负重的状态下作范围较大的有力而安全的运动。（2）膝屈曲时，小腿顺乎重力下落，活动角度大，关节软骨受力相对均匀。（3）伸直时膝为逆重力上抬，可增强股四头肌的肌力，该肌力量的加强对膝关节有极重要的作用，老年患者不妨一试。 八、为什么对膝关节骨关节炎提出积极预防？ 　　首先，本病大多数是可以预防的。反复发作的膝痛症是膝关节骨关节炎的早期信号，这时就要引起高度重视，进行积极的治疗，最常引起膝痛症的疾病是髌骨软骨软化症，髌下脂肪垫损伤，膝关节内侧及外侧副韧带损伤等。这些疾病通常反映了膝关节周围的软组织已经出了毛病，积极治疗这些疾病，对膝关节骨关节炎的预防均有重要作用。“腰膝酸软”等所谓的“肾亏”表现，是腰膝骨质增生的更早期的信号，此时进行“补肾”治疗，节制“房事”，积极的体育运动等措施，就可以延缓腰膝骨质增生的发生。 　　膝关节骨炎节炎的预防措施可参考髌骨软骨软化症的预防措施进行。 九、为什么对膝关节骨关节炎提倡早期治疗？ 　　本病的发生，有着漫长的膝痛反复发作史，当问及病友“为什么不早治”时，回答常是“可以忍受”，“希望能拖好”之类的话。其中有一部分是双膝痛症的不重视，有一部分则是出于经济上的考虑，其实，任何疾病都应该及早治疗，经济上越困难要找信誉好的地方治疗。在诊疗中看到不少的病友，钱花了许多，而病却错过了治疗的最好时机，延长了康复的时间，有人曾作过调查，膝关节骨性关节炎在55岁以上人群中的发病率是44%-70%。而患者中10%的人功能受到限制，这部分功能受限的在发病20-25年后成为残疾者，最后不得不靠手术来解决问题。因此本病的预防和早期治疗，具有重大的社会意义。 十、膝关节骨质增生患者锻炼应注意什么？ 　　严重的膝关节骨质增生会造成关节的功能障碍，当活动量过大时，还可诱发急性创伤性滑膜炎，所以患了膝关节骨质增生症后，在做膝关节锻炼应注意以下几点： （1）防止做大运动量的锻炼，如跑步、跳高、跳远，可做半小时的室处散步。 （2）坚持做股四头肌（大腿前面肌肉）主动收缩，每天4-5次，每次10-20下。 （3）仰卧屈膝屈髋做蹬自行车样动作，每天2-3次，每次50下。 （4）不负重做下蹲和起立运动，连续30-50下，每天2-3次。 （5）切忌做膝关节的半屈位旋转动作，防止半板损伤。 十一、膝关节骨质增生的保健 膝关节骨质增生如何治疗? 　　膝关节增生往往治疗时间长，效果慢，平时的养护比药物治疗更重要，首先平时应注意患者的休息，不宜过度负重、久坐、久站、应在医生指导下，循序渐进锻炼，膝关节维持一定活动，可预防肌肉萎缩，控制病情发展。关节疼痛，肿胀可使用琥珀软坚膏外贴，它有较强渗透功能，药物迅速达到疼痛部位，能快速消除增生引起的关节肿胀，疼痛，僵硬，其良好的软坚散结功能，可有效软化骨刺，控制增生。 膝关节骨质增生症状应做哪些医疗体操? 　　(1)站位，意守丹田片刻。两足并拢，弯腰以两手按扶于两膝，劳宫穴正对血海穴，意在两手劳宫穴。两膝同时用力使膝关节向后挺直从屈曲位变为伸挺直位，同时呼气，然后复原，吸气，重复8次。 　　(2)姿势同(1)，两手扶膝使膝关节顺时针方向为转一周(呼气)，再逆时针方向旋转一周(呼气)。然后两膝打开，分别从内向外旋转一周(吸气)，再从外向内旋转一周(呼气)。重复8次。 　　(3)坐位，意守丹田片刻，引丹田气至涌泉，利用肌肉收缩力使小腿伸直，同时吸气。然后利用下肢重力,使膝关节屈曲，同时呼气，重复8次。最后引气回丹田穴。 　　(4)仰卧位，意守丹田片刻，然后两手置于体侧，全身放松。利用肌肉收缩力使下肢直腿抬高，同时吸气。复原时呼气。重复8次，然后仰卧位，下肢按骑自行车动作反复做16次，自然呼吸。 怎么保护膝关节？ 　根据膝关节骨质增生发生的因素，应有针对性地做好以下预防工作： 　　(1)避免膝关节过度活动及劳损，特别是双下肢剧烈运动者(如舞蹈演员、运动员、搬运工等)更要注意劳逸结合，防止因过度用力造成组织损伤，否则，随着年龄的增长，很容易出现骨质增生现象。 　　(2)膝关节出现骨折时，要及时去医院诊治，尽可能使骨折端达到解剖复位的要求。如果复位不满意，应及时采取手术治疗。 　　(3)过于肥胖者，要适当控制饮食，注意调整饮食结构，减少热量的摄入，将体重控制在适当的范围之内，减轻关节上的压力和磨损程度。 　　(4)老年人可以适当补充钙质、维生素D等与骨代谢关节密切的药物，同时从事适度的体育锻炼，以减慢骨组织的衰老和退行性改变进程。

    膝关节骨性关节炎是一种临床常见的退行性关节软骨疾病，多见于中老年人，膝关节的局部损伤及炎症、慢性劳损等原因引起膝关节软骨变性，软骨下骨板反应性骨损伤，导致膝关节出现一系列症状和体征，临床以膝关节疼痛、僵硬、活动受限为主要特征。临床上把膝关节骨性关节炎又叫退行性关节炎。膝关节是人体较大的负重关节之一，由于其结构复杂，兼运动及负重的双重作用，其稳定性和平衡状态的维持始终受到运动和劳伤的威胁。本病属于中医的“痹证”范畴。好发于长期劳作，体位不当者；易因天气变化，调摄失宜而诱发。随着社会人口老龄化的进程，膝关节骨性关节炎的发病率日渐增高，已成为危害中老年人身心健康和生活质量的主要疾病之一。

郭剑华主< xmlnamespace prefix ="st1" />任中医师从80年代末期开始着手研究膝关节骨性关节炎的治疗方案，通过20余年的长期临床观察、研究、总结，进行自主创新，将多种疗法进行筛选、有机组合而成中医综合治疗方案，本方案是在原有治疗方案（包括：1、五针通络镇痛法；2、推拿松粘解痉法；3、中药熏洗活血消肿法；4、功能锻炼巩固疗效法）的基础上进一步优化、组合，总结出的一套行之有效的综合治疗优化方案——“中医综合治疗膝关节骨性关节炎优化方案”（包括：1、针刺通络止痛法；2、推拿舒筋解粘法；3、中药内服调理法；4、中药熏洗外敷活血镇痛法；5、体疗恢复功能法）。验之临床，获得了理想的治疗疗效。本方案在原有综合治疗方案的基础上，更加突出中医药辨证分型施治，临床中易学易掌握，其疗效优于单一的治疗方法和其它综合疗法，也优于优化前治疗方案，提高了临床疗效，缩短了疗程。体现了中医综合治疗膝关节骨性关炎疗法的系统化、程序化、合理化，并具有操作性强、容易交流、利于推广等优点。与西医治疗方案相比较，避免了患者遭受手术之苦，提高了患者生活质量，大大减少医疗费用。该课题于2008年被国家中医药管理局批准为“十一五”重点专病建设项目。

一．诊断

诊断标准根据中华医学会骨科学分会制定的《骨关节诊治指南（2007年版）》制定；中医症候分类根据我科长期临床观察、总结而自拟及分型。

1 诊断依据：

序号	条件
1	近1个月内反复膝关节疼痛
2	X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成
3	关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml
4	中老年患者（≥40岁）
5	晨僵≤3 min
6	活动时有骨摩擦音（感）

注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节OA。

2 分期

应用Kellgren和Lawrence的放射学诊断标准，将骨性关节炎分为五级：0 级：无改变 ；I 级：轻微骨赘；II 级：明显骨赘，但未累及关节间隙；III级：关节间隙中度变窄；IV级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化。对OA的x线表现进行分期有助于我们对病情严重程度进行评估。

膝关节骨性关节炎在临床上将其分为四期 ⑴关节炎的发生前期，关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节的疼痛及肿胀，在X线及CT检查上看不到明显软骨损害迹象。 ⑵关节炎改变的早期，活动多后有明显的疼痛，休息后减轻，X线观察，改变较少，只有CT可见软骨轻度损害。⑶骨性关节炎的进展期，骨软骨进一步损害，造成关节畸形，功能部分丧失，X线可见关节间隙变窄，关节周围骨的囊性变，有时有游离体出现。⑷骨关节炎的晚期，骨的增生、软骨的剥脱以及导致功能完全丧失，关节畸形明显，X 线示关节间隙变窄，增生严重，关节变得粗大，甚至造成骨的塌陷。

3 中医证候分类

3.1中医证候分类

3.1.1风寒湿阻：膝关节肿痛，时轻时重，重坠胀痛，伸屈不利。游走性痛为风重，重坠肿甚为湿重，固定冷痛为寒重。舌淡苔白腻，脉弦紧。

3.1.2痰瘀内停：膝关节肿痛持续日久，关节活动不便，疼痛固定不移，昼轻夜重，筋粗筋结，舌淡苔白腻，舌下少许瘀点，脉滑或涩。

3.1.3气血失调：膝关节肿胀疼痛，局部压痛明显，动则痛甚，膝关节伸屈不便，下蹲困难，舌红苔白，脉弦涩。

3.1.4肝肾亏虚：病程较长，膝关节疼痛，程度较轻，膝软无力，上下楼及下蹲时疼痛较甚，偏阴虚者口干，手足心热，小便短少，舌红，脉沉细；偏阳虚者腰膝酸软，畏寒肢冷，口淡，小便清长，舌淡苔白，脉沉。

二 中医综合治疗

膝关节骨性关节炎的治疗根据久病多虚，久病多瘀，久病多痰，以固本为主，从整体观念出发，全方位调理，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，拟定相应治疗法则。

风寒湿阻：以祛风散寒、温经通络为宜；

痰瘀内停：以活血化瘀、祛痰通络为宜；

气血失调：以调理气血、通络止痛为宜；

肝肾亏虚：以培补肝肾、强筋壮骨为宜；

1．中医综合治法

1．1针刺通络止痛法。

患者仰卧，双下肢平放。常规选穴以膝六针（内、外膝眼、鹤顶、血海、阳陵泉、足三里）为主穴，常规消毒后，选取1.5～2寸的一次性无菌性毫针，进针后用平补平泻法至得气，内外膝眼配合温针灸，选1-2对穴位配合电针治疗仪疏密波刺激，同时将TDP照射患膝。每次约20分钟。临证加减：风寒湿阻型在内、外膝眼、阳陵泉、足三里施用温针灸；痰瘀内停型加丰隆穴，并在内、外膝眼、足三里，丰隆穴施用温针灸；气血失调型加针三阴交，并在内、外膝眼、足三里，血海施用温针灸；湿热阻络型按常规取穴后，配合电针治疗，不可施以温针灸；肝肾亏虚型加针阴谷、三阴交，在内外膝眼、足三里、三阴交施用温针灸。

讨论：膝关节骨性关节炎是临床常见多发病，也是膝关节痛的最常见原因。关于膝关节骨性关节炎引出疼痛的机理，其根本原因是关节软骨组织退化磨损，表面变得凸凹不平，使暴露的骨表面直接接触，引发膝关节炎症。因此，治疗的关键在于消除关节部位的炎症水肿。现代研究证实针灸具有改善神经根周围的微循环，消除炎性介质，抑制伤害性信息的传导，缓解肌痉挛，减轻或消除关节部位炎症、水肿的作用。此外，针刺还可通过促进外周炎性组织阿片肽的释放而发挥免疫调控作用，如β-内啡肽可增加单核细胞的趋化性，使NK细胞活性增加，起到消炎镇痛作用。针刺作用机理在于疏经通络、调和气血。针刺足阳明、足少阳经络腧穴，能有效的疏通经络，达到“通则不痛”的目的。除湿热痹阻型外，对其它各型，我们常选取4～6个穴位配合温针灸以温经止痛，散寒通络，消除冷痛的现象

1.2 推拿舒筋解粘法

患者仰卧，全身放松，接受医生施术。要求医者手法轻快、柔和、深透，力量由轻到重，切忌重手法。

1.2.1点揉腧穴：患者平卧，术者立于患侧，用拇指指腹依次点揉内外膝眼、血海、鹤顶、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中穴。针对条索状结节或阳性反应点重点点揉，并用拇指指腹桡侧面作横向弹拨。每次约5分钟。

1.2.2滚揉捏膝周：术者立于患肢旁，依次用滚、揉、捏法放松股四头肌群、内收肌群、髂胫束、内外侧副韧带等膝周软组织。每次约5分钟。

1.2.3 推揉提髌骨：患者双下肢平放，术者用一手五指固定髌骨，依次向上、下、内、外及内上、内下、外上、外下方向推动髌骨10～15次，对移动受阻的方向重点推动；然后将手掌轻压髌骨作左、右及环形揉动10～15次，使髌骨在股骨髁软骨面磨擦；接着用五指固定髌骨后用力将其向上反复提动5～10次，尽量每次使髌骨脱离开股骨软骨面。

1.2.4 牵下肢、伸屈膝关节：术者立于患肢远端，双手置于踝部并用力纵向牵拉患肢，持续1～2分钟后，最大限度伸屈膝关节，并加膝关节内外翻活动。反复5～10次，以增大关节间隙、解除周围粘连。

上述推拿治疗每日1次，10次为一个疗程，每个疗程间隔2天。

讨论：通过推拿舒筋解粘能达到以下作用：（1）通过推拿手法一方面可改善关节软骨周围软组织的血液循环，扩大关节间隙，降低关节内压力，以改善骨内静脉回流、降低骨内压。同时促进炎症介质的吸收以利于关节炎症的滑退。另一方面，通过推拿手法可缓解关节周围的肌肉紧张，松解关节囊粘连及挛缩，增加关节活动度，以减轻关节负荷，恢复关节应力平衡。从而改善关节软骨的营养及关节的润滑机能，减轻关节软骨的磨擦，从而改善关节功能。（2）通过推拿手法可达到镇痛及提高组织痛阈的目的，膝骨关节炎患者局部软组织损伤的过程中大量生成、释放致痛物质5—羟色胺（5—HT），而止痛物质?—内啡肽（?—EP）等却减少，推拿手法可调节神经体液系统，提高痛阈，促进致痛物质的排泄、吸收。合理的手法刺激还能促进止痛物质的分泌增加，以达到止痛的目的。1.3中药内服外用

1.3中药内服调理法

采用郭剑华主任中医师经验方“膝舒汤”加减，药物组成：狗脊30g、熟地15g、当归15g、党参20g、土鳖虫6g、鳖甲10g、独活12g、威灵仙12g、川牛膝15g。肝肾亏虚偏阴虚者加枸杞15g、兔丝子15g；偏阳虚者加杜仲12g、淫羊藿12g；气血失调者加丹参15g、香附10g；风寒湿阻者加防风12g、秦艽12g；痰瘀内停者加薏仁30g、赤芍15g、桃仁10g、红花10g；湿热阻络者加苍术10g、黄柏15g、土茯苓30g、木通15g、地龙10g。水煎煮三次，取汁合用，早中晚各服一次，日一剂，5剂为一个疗程，每疗程间隔2日，内服1~3个疗程。

讨论：通过对大量病例临床特征的分析，我们认为膝关节骨性关节炎属“痹症”范畴。人到中年，肝肾不足，气血失调，筋骨失其濡养，加之外伤、劳损及感受风寒湿邪，使痰瘀内停，脉络不通，加重筋骨失养而发病。病因病机为本虚（肝肾亏虚）失调（气血失调）标实（风寒湿阻、痰瘀内停、外伤劳损）。我们采用郭剑华主任医师的经验方膝舒汤治疗本病，以达补肝肾，调气血，通经络，祛寒湿的作用。方中以狗脊、熟地为君药，以补肝肾、强筋骨；以当归、党参为臣，调气血，补精髓，同时助君补益肾气；佐以土鳖虫、鳖甲以疏通经络、软坚散结；独活、威灵仙以祛风除湿、通络止痛；川牛膝为使药以逐瘀通络、引血下行。诸药同用滋补肝肾、调理气血以濡养肢节，强壮筋骨；配合活血通络软坚药物清理病理产物，软化骨刺（不包括消除骨刺）；加入温经散寒除湿之药以治标。临床上主要用于治疗膝骨关节炎引起的膝关节疼痛、僵硬、活动受限为主要特征。我们委托重庆市中药研究院做了“膝舒汤”的与功能主治有关的主要药效学试验，观察膝舒汤与功能主治有关的药理作用与临床用药提供试验依据。包括活血化瘀作用（对急性血瘀模型大鼠血液流变学的影响、对大鼠血小板聚集的影响），镇痛作用（对醋酸致小鼠扭体反应的影响、对甲醛所致小鼠疼痛反应的影响），抗炎作用（对二甲苯致小鼠耳肿胀的影响、对小鼠毛细血管通透性的影响）等三种主要作用的研究试验。试验结果表明，膝舒汤可明显对抗醋酸刺激引起的小鼠扭体次数，对甲醛所致小鼠足跖疼痛反应有显著的抑制作用；对二骨之间的运动，脊柱的活动是在椎旁肌的作用下，自上而下顺序作链状运动，具有连动性。相关肌肉疾病甲苯致小鼠耳肿胀、毛细血管通透性增加均有显著的拮抗作用；对ADP诱导大鼠血小板聚集功能有抑制作用；使急性血瘀模型大鼠的全血比粘度、全血还原粘度、红细胞刚性指数、红细胞变形指数、红细胞聚集指数明显降低。从而得出了膝舒汤具有明显的镇痛、抗炎及活血化瘀作用的结论。

1.4中药熏洗外敷活血镇痛法

1.4.1中药熏洗：采用郭剑华主任中医师自拟膝关节熏洗经验方，药用川牛膝30克、海桐皮20克、红花15克、伸筋草30克、舒筋草30克、三棱20克、莪术20克、川椒15克、威灵仙30克、艾叶20克。疼痛甚加乳香10克、没药10克；风寒湿阻者加羌活20克、桂枝15克、独活20克；痰瘀内停者加半枝莲30克、路路通20克、木通30克、泽泻30；气血失调者加归尾15克、香附20克；湿热阻络者加木通30克、蜂房20克、蒲公英30克、土茯苓30克、赤芍20克；肝肾亏虚加淫羊藿20克、川断20克。将诸药置于盆中，加水2500～3000ml，先浸泡约30分钟，煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日早、晚各熏洗一次，每日一剂，5剂为一个疗程，可熏洗2~3个疗程后评价疗效。

1.4.2中药外敷：采用我院院内制剂活血贴膏（药物组成：当归、土鳖虫、三棱、莪术、红花、泽兰、续断、骨碎补、狗脊、木香、紫苏、五加皮等；批准文号渝药制字220051489），将一张贴膏剪成两片，在晚上熏洗患膝关节后，将膏药贴在膝关节内外侧，第二天再撕掉膏药进行治疗。贴敷疗法不超过10次。对皮肤过敏者禁用。

讨论：中药熏洗疗法是中医外治疗法之一，它通过药力和热力的有机结合，从皮到肉，从筋到骨，层层渗透，方中川牛膝、红花活血补肝肾，强筋骨，舒筋活络，三棱、莪术活血化瘀消肿止痛，海桐皮、伸筋草、舒筋草、威灵仙祛风湿、通经络，川椒、艾叶祛寒胜湿止痛，共奏活血化瘀、通畅气血、消肿止痛、缓解痉挛之功。同时该法可使皮肤和患部的血管扩张，促进局部和周身的血液循环及淋巴循环，加速新陈代谢，改善局部组织营养，增加细胞通透性，促进水肿和炎症产物的吸收，从而使肿胀消失，疼痛缓解。再加上中药的透皮作用，可刺激皮肤的神经末梢感受器，通过神经系统形成新的反射，从而破坏原有的病理反射，减轻局部组织的紧张压力，同时能够缓解皮肤、肌肉、肌腱和韧带的紧张痉挛，从而达到镇痛作用，使关节及肢体活动灵活，早日恢复功能功能。结合中药外敷能更好地发挥其活血化瘀、舒筋通络、消肿散寒止痛、通利关节、松解粘连作用，使局部皮肤充血，改善局部血液循环，促进局部炎性物质通过毛细血管吸收消散。中药熏洗、外敷治疗疗效确切，无明显副作用。

1.5体疗恢复功能法膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。

1.5.1、伸膝活动：患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。

1.5.2屈膝活动：患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。

1.5.3腘绳肌锻炼：患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。两腿交替进行，反复5～10次。

1.5.4股四头肌锻炼：患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2分钟，两腿交替进行，反复5～10次。

讨论：锻炼能够保证腿部肌肉和膝关节周围组织血液循环旺盛，促进新陈代谢，增进膝关节周围肌肉的外在活力，加强对深部韧带及关节的稳定性。进行主动的低强度不负重的活动可增强膝关节周围软组织的力量，改善关节活动范围，加强其稳定性，达到缓解症状、巩固疗效的目的。

三 前期疗效评估

疗效标准：参照中药新药治疗骨性关节炎的临床指导原则中规定的评定标准4级。（1）临床控制：症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；（2）显效：症状消失，关节活动不受限，70%≤积分减少＜95%；（3）有效：症状基本消失，关节活动轻度受限，30%≤积分减少＜70%；（4）无效：症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30%，计算公式（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

2006年---2007年收治膝骨关节炎病人182例，在治疗前后分别观察膝关节疼痛、晨僵、活动度等变化，并计算病情轻重度的积分。其中临床控制72例（39.56%），显效75例（41.21%），有效26例（14.28%），无效9例（4.95%）。总有效率为95.05%。

四 中医治疗难点分析

上述中医综合治疗方法对于治疗膝关节退行性骨关节炎有着较好的临床疗效，但对于某些临床症状、体征亦不能完全控制。主要有以下情况。

许多医学工作者认为膝关节节退行性改变是人体衰老的特征，不是独立的疾病，是人体自我保护的代偿反应。而这种退化是不可逆转的。当出现疼痛、功能障碍等症状就称为膝关节骨性关节炎。上述方法能缓解大部分患者的疼痛、功能受限等症状，但部分患者（尤其是骨关节炎进展期和晚期的患者）存在显效慢、疗程偏长、临床治愈率低、复发率高等难点。部分患者膝关节发生功能性障碍，重者可致畸形或功能丧失等并发症，怎样预防和减少并发症的发生是目前中医治疗难点。现阶段临床中的膝骨关节炎疗效评估方案并不理想，多数带有主观性（尤其对疼痛症状的评估），不能客观准确地评估临床疗效。

针对上述中医治疗难点，在“十一。五”期间进一步研究中医综合治疗方法在治疗膝关节退行性骨关节炎病中发挥的临床作用，其中重点观察研究针刺与推拿对于膝骨关节炎各期的治疗疗效，建立有效的评估方案。通过病例随访了解膝关节骨性关节炎复发的原因，制定相应预防与保健措施。要建立多学科配合机制，寻找出膝关节骨性关节炎的最佳治疗方案。