现状、进展与争鸣
青少年甲亢治疗方法选择和管理
梁宏
中山大学孙逸仙纪念医院甲状腺
疾病新进展学习班课件
诊断
治疗
选择特点特点
关于青少年甲亢(Graves病）
隐蔽、病程长、易复发
影响发育、生活与学习
治疗
定义是指年龄在18岁以下的儿童及青春期甲亢患者
药物：主要的治疗手段
手术、碘-131治疗后备
特点
?其发病率仅次于肥胖和甲减，已占甲亢总病例的5%。
?SafaAM等[2]报道了87例儿童甲亢患者的治疗资料，平均年龄约14岁。
?遗传因素在本病的发病原因中起着重要的作用[3]。
诊断与鉴别诊断
诊断
临床表现：青少年甲亢症状多逐渐出现，
从发病到确诊一般在半年以上，小儿甲亢
眼症较常见，有报道达50%～70%，但重
症者较少。典型的青少年甲亢诊断并不困
难，但早期及不典型病例尤其是突眼及甲
状腺肿大不明显时，须与一些其它常见的相关疾病相
鉴别。大多数患儿在青春期发病，<5岁者少见。
实验室检查：甲功指标增高、TSH降低。但要注意
小于6岁儿童的甲功正常值范围。
诊断与鉴别诊断
诊断鉴别
?单纯性甲状腺肿
青春发育期、甲状腺肿大,无明显甲亢症状。实验室
甲功、s-TSH测定正常。
?甲状腺功能正常的高T3、T4血症
患者血T3、T4增高，但无甲亢的临床表现，主要见于
甲状腺素结合增多的疾病（如TBG过多、家族性缺乏
白蛋白的高甲状腺素血症）及药物影响（如乙胺碘肤
酮、甲状腺片及造影剂等）等。血FT3、FT4及TSH测
定有助于鉴别。
治疗
抗甲状腺药物治疗（首选）
抗甲状腺药物（antithyroiddrug，ATD）治疗甲
亢始于1940年。包括丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil
PTU）、他巴唑（methimazole，MMI）以及甲亢平
（carbimazole，CMZ）,作用机制主要是通过阻止甲
状腺碘的有机化和藕联来抑制甲状腺激素的合成。
?MMI的血浆半衰期为6h～8h，而在甲状腺内的生物半减期长达
20h～24h，因而在病情控制后可采用每日给药1次即可。
?临床症状改善多发生在4周～6周，逐步减至维持量，总疗程约2
～3年或更长，停药前应进行血促甲状腺受体抗体测定。
?心得安：使T4向T3转化减少、阻滞β受体，有效缓解症状。
治疗
抗甲状腺药物治疗
?剂量
?甲巯咪唑(赛治)：按每天0.4～0.6mg/kg，分2或3次
口服，用药1～3个月后开始减量。
?丙基硫氧嘧啶：初始剂量为每天4～6mg/kg，因其半
衰期较甲巯咪唑(他巴唑)短，故需分3次服用。除抑
制甲状腺激素的合成外，同时还减少在外周组织的
T4转化成T3。肝脏毒性较甲巯咪唑类严重。
?其它：普萘洛尔(心得安)用量为每天1～2mg/kg，分3次口服，
注意减量与停药。必要时应用左甲状腺素12.5～25ug/d。
治疗
抗甲状腺药物治疗
?治愈率
?青少年甲亢ATD单疗程治愈率小于30%～40%，而
青春前期儿童甲亢的治愈率更低，仅为15～17%左
右。如果患者血清TRAb水平较低或经短期ATD治
疗其症状能有效控制，提示治愈可能性较高。
?延长药物治疗时间并不能提高持续缓解的可能性，
Greer等报道服药6个月与36个月缓解率相似。
?ShulmanD,etal.Thyroid,1997,7:755-760
?VittiP,etal.Thyroid,1997,7:369-375
?GreerMA,etal.NEnglJMed,1977,297:173-176
?WeetmanAP,,etal.NatClinPractEndocrinolMetab2:2-3
治疗
抗甲状腺药物治疗
?副作用
?较成人更为常见。约20%～30%的青少年患者在服
用ATD后会出现并发症，包括轻度转氨酶升高和白
细胞减少，其中粒细胞减少症发生率约为4.5%，
严重时可引起粒细胞缺乏症（0.4%）乃至死亡。肾
小球肾炎、脉管炎等虽属罕见，但仍须仔细观察。
?迄今为止，美国已有2例儿童因出现严重副反应而导
致死亡报道，已经引起FDA严重关注！
?LippeBM,etal.JClinEndocrinolMetab,1987,64:1241～1245
?Hamburger.JClinEnderinolMetab,1985,60:1019～1024
治疗
手术治疗
?ATD药物出现副反应、一疗程内科治疗无效、患儿
不能依从、甲状腺明显肿大或伴甲状腺肿瘤者。
?70年代有国外学者提出，一旦内科治疗无效或复发
即考虑甲状腺全切除术，但多数主张次全切除术。
?治愈率：>80%，复发率约10～15%。
?永久性甲减多在半年后出现并逐年增加，最终发生
率可达66%。其它包括神经与甲状旁腺损伤、颈部
疤痕等。接受手术的青少年患者在3%～5%以下
?BuckinghamBA,etal.AmJDisChild,1981,135:112-117
?HamburgerJI,etal.JClinEnderinolMetab,1985,60:1019-1024
青少年甲亢碘-131治疗
适应症
问题致癌问题
?争鸣与和谐发展
甲减与
突眼问题生育与
后代问题
2011：ATA/AACE发表“甲亢及其他原因甲状腺毒
症的管理指南”（简称《ATA指南》)
HyperthyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosis:
ManagementGuidelinesoftheAmericanThyroidAssociation
andAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists
?对131碘治疗甲亢做了具体描述，从适应证、方法学、剂量调整、重复
治疗、病人管理、安全性、随访与复查等多方面提出了建议。
THYROID
Volume21,Number6,2011
aMaryAnnLiebert,Inc.DOI:10.1089/thy.2010.0417
RebeccaS.Bahn(Chair),HenryB,etal.
青少年甲亢碘-131治疗
?适应证
?《ATA指南》强调医患沟通：
诊断一旦确立，医生和患者间需对治疗选择进行交
流，包括：治疗获益、潜在副作用和费用等。医生
要做的是基于良好临床判断为患者提供建议，而最
后决定则需结合患者的个人价值观和偏好。
131碘治疗：患者选择131碘治疗可能是对甲状腺大小
及功能亢进症的控制要求较高，不愿手术和期望避
免抗甲状腺药物的副作用，而对可能需要终身使用
甲状腺激素替代治疗方面相对更为接受。
青少年甲亢碘-131治疗
?《ATA指南》：使用MMI治疗的儿童Graves病1～2年后
未见恢复，根据年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除。
?只要药物的不良反应未出现，且甲亢状况可以被
控制，仍可以使用MMI治疗更长时间。
?若一直未见恢复，可以过渡至131碘或手术治疗
?年幼儿童（<5岁）最好避免131碘治疗
?5至10岁的儿童在接受的131碘活度<10mCi
?在无131碘或手术治疗可能的情况下，虽然缓解的
可能性不大，仍可继续使用低剂量MMI进行治疗。
青少年甲亢碘-131治疗
1999年2月“国际甲状腺研究进展”杂志（德国出
版）丹麦学者L·Hegedus的文章
“由于抗甲状腺药物缓解率不能预计，外科手术合
并症相对较多，……几乎在所有类型的甲亢病人中
使用131碘治疗被认为是安全和合适的。……包括我
们在内的许多中心，已将放射性碘作为大多数甲亢
病人的首选治疗方法……”
青少年甲亢碘-131治疗
?国外著名学者相关研究
?几乎所有Graves病患者都适应碘-131治疗。最小治
疗年龄<3岁(HamburgerJI.JClinEnderinolMetab,1985,60:1019)
?国外著名学者相关论述
临床内分泌代谢学杂志先后发表了耶鲁大学儿科
甲状腺疾病中心学者ScottRivkees的文章：
“……现在该是唤醒放射性碘在儿童Graves氏病
应用的时候了，该让他们闻闻碘-131的香味了”。
提出:“放射性碘是儿童Graves氏病最理想的治疗
方法”。
JClinEndocrinolMetab92:797–800,2007
青少年甲亢碘-131治疗
青少年甲亢碘-131治疗
?既往国内关于碘-131治疗甲亢适应证的叙述：
（1）年龄25岁以上、弥漫性甲状腺肿大伴轻至中等
程度的功能亢进症患者。
（2）长期ATD治疗效果欠佳、药物过敏、停药或减
少药物后病情加重或复发者，手术后复发者。
（3）甲亢伴明显突眼者或合并甲亢性心脏病者。
（4）甲亢不能坚持服药又不愿接受手术治疗者。
?禁忌证包括妊娠与哺乳期、近期心梗、合并严重肝
肾衰者。
青少年甲亢碘-131治疗
?最新的规范化治疗指南
?摘自中华医学会《临床技术操作规范·核医学分册》
（1）Graves甲亢患者。
（2）对ATD过敏、或ATD疗效差、或ATD治疗多次复
发，或甲状腺肿大明显的青少年Graves病患者。
（3）Graves甲亢伴WBC或血小板减少的患者。
（4）Graves甲亢伴房颤的患者。
（5）Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄131碘
率增高的患者，但用量要谨慎。
青少年甲亢碘-131治疗
?会议研讨
近年全国核素治疗会议认为：18岁以下的青少
年患者不主张首选碘-131治疗,但如果符合下列条件
也可考虑对儿童患者首选碘-131治疗。
?甲状腺明显肿大、中重度甲亢、药物副作用或伴有
严重并发症(甲亢心、周期性麻痹)的患者。
?患者家属强烈要求首选131碘治疗。
?患者拒绝手术或不宜手术治疗。
青少年甲亢碘-131治疗
适应证放宽的依据及需说明的几个问题
?半个世纪的临床研究及应用证明其安全性：
无致癌、致白血病、遗传损害以及不孕风险。
?对于甲减有了新的认识：Graves病自发甲低发生率
可达16－20%，任何方法治疗都可能产生甲低，替
代治疗可获满意效果。迅速及时控制甲亢有助于生
长发育和提高生活质量。
?巨大甲状腺肿或结节性甲状腺肿伴甲亢的治疗获得
了满意疗效。
?简便易行、疗效可靠，广大患者及医师肯定。
青少年甲亢碘-131治疗
青少年甲亢碘-131治疗
致癌问题
甲减与
突眼问题生育与
后代问题
?争鸣与和谐发展
青少年甲亢碘-131治疗
?致癌危险
?白血病与其它非甲状腺组织的恶变
?甲状腺癌
?外照射：20～2000cGy外照射时出现甲状腺瘤的风
险风险上升，但并没有发现甲状腺癌的几率增加。
核泄露或核爆炸导致甲状腺恶性肿瘤几率明显增加，
但是碘-131是否为主要因素目前尚不能证实。
?HolmLE,etal.JNatlCancerInst,1991,83:1072-1077
?ConardRA,etal.JAMA,1970,214:316-324
?随访研究表明发生白血病的几率与正常人群没有区
别，尚未发现有非甲状腺组织恶变的报道。
青少年甲亢碘-131治疗
?内照射
?曾报道4例青少年患者碘-131治疗后出现甲状腺恶
性病变，其中3例剂量介于1.25mCi～3.2mCi、1例
5.4mCi。给予剂量超过160uCi/g甲状腺组织者未
发现1例甲状腺癌。故有作者推崇相对大剂量治疗。
?RivkeesSA,etal.JClinEnderinolMetab,1998,83:3767?DobynaBM,etal.JClinEnderinolMetab,1974,38:976
青少年甲亢碘-131治疗
?内照射
?SafaAM等对近1000名青少年甲亢患者进行了治疗，
在为期5年～20年的随访期间均无甲状腺癌发生。
?超声研究表明：碘-131治疗后大多数病人的甲状腺
可缩小达90%，因而与ATD治疗比，碘-131具有更
低的发生甲状腺肿瘤的危险性。成人也发现类似
结果(ATD0.3%,碘-1310.056%,手术0.035%)
?由于外照射在低年龄组(<5岁)惟患甲状腺癌的风
险增高，而碘-131治疗后存在残余甲状腺组织，故
建议避免在5岁以下儿童中进行碘-131治疗。
?SafaAM,etal.NEnglJMed,1975,292:167-171
?RonE,etal.JAMA,1998,280:347-355
?DobynsBM,etal.JClinEndocrinolMetab,1974,38:976-998
青少年甲亢碘-131治疗
甲减与
突眼问题生育与
后代问题
?争鸣与和谐发展
青少年甲亢碘-131治疗
?生育与后代发育问题
?Hamburger等：碘-131治疗不影响生育能力及后代
发育（370例患者的500名子女，最长达27年随访）,患者
及子女中亦没有甲状腺癌及白血病发生。
?Sarkar等：77例碘-131治疗剂量达80mCi～700mCi
的青少年甲状腺癌患者进行了随诊，没有证据表明
其后代患先天性畸形的风险性增高。
?Rohertson等：辐射学研究证实一次碘-131治疗致
性腺的照射量约为2.5cGy，与X线钡剂灌肠或静脉
肾盂造影类似，远不足以引起性腺的损害。
?Hamburger,etal.JClinEnderinolMetab,1985,60:1019
?SarkarSD,etal、RobertsonJS,etal.JNuclMed,1976,17:460,826
?关于致癌——国外著名学者相关言论
临床内分泌代谢学杂志先后发表了耶鲁大学儿科
甲状腺疾病中心学者ScottRivkees的文章：
“……现在,该是唤醒放射性碘在儿童Graves氏
病应用的时候了，该让他们闻闻碘-131的香味了”
并提出：“放射性碘是儿童Graves氏病最理想的治
疗方法”。
JClinEndocrinolMetab92:797–800,2007
临床内分泌代谢学杂志汇聚了Read等的研究：
“……儿童和青少年患者接受碘－131治疗后
近40年的随访结果表明：未发现与碘－131治疗有
关的死亡事件发生，怀孕后生产的儿童先天性异
常的发生率无增高，甲状腺癌、白血病或其它恶
性肿瘤的发生率与正常人群比较无明显差别。恐
惧在儿童应用放射性碘的观念是站不住脚的。”
JClinEndocrinolMetab,2004,89(9):4227–4228
青少年甲亢碘-131治疗
青少年甲亢碘-131治疗
甲减与
突眼问题
?争鸣与和谐发展
青少年甲亢碘-131治疗
?甲减问题
?甲减是碘-131治疗的常见并发症！早发甲减多发生
在碘-131治疗后2～6个月内，与治疗剂量密切相关。
?晚发甲减与自身抗体阳性率密切相关！Safa等
随访了87例青少年甲亢碘-131治疗的预后，晚发甲
减的发生率为46%，内报道较低(13%～20%)。
?很多国外著名作者的文章中甲减不做重点讨论
?RivkeesSA,etal.JClinEnderinolMetab,2007,92:797
?段东,罗加,李建国,等.重庆医学,2004,9:1387
?SafaAM,etal..NEnglJMed,1975,292:167
?甲减发生率报道不一：多介于5%～40%
?早发甲减预后：40%左右发展为永久性甲减
?《ATA指南》：如果使用131碘治疗儿童Graves病，应单
次给足131碘的剂量造成患者甲减！
?131碘治疗儿童GD的目标是甲减，而不是正常。
?儿童患者甲状腺结节和甲状腺癌发生的危险性上升与
低水平的甲状腺辐射有关，低剂量碘-131(<30μCi/g
组织)治疗会造成受辐射的残余甲状腺组织较多，因而
发生甲状腺肿瘤的危险性上升，且治愈率低。
?当碘-131活度>150μCi/克甲状腺组织时，无证据表明
甲癌发病率增高。甲减发生率达95%。
?儿童患者使用131碘治疗后甲亢复发十分罕见。
青少年甲亢碘-131治疗
?关于甲减问题的思索？
?甲减的治疗非常简单，尽快足量补充左甲状腺素
（优甲乐或雷替斯），然后将甲状腺功能维持在
正常范围即可。只要甲功正常就是正常人，服药
期间甚至可以妊娠和哺乳！
甲减治疗如服用维生素一样，只要适量补充便无副作用
请别因此而忧虑了您心情！
青少年甲亢碘-131治疗
?“个个都会甲减”吗？
?出现甲减就可说“一辈子需要服药吗？”
?医院或医生之间治疗剂量与甲减发病率一样吗？
青少年甲亢碘-131治疗
?突眼问题
?青少年甲亢患者与成人不同，很少发生严重的眼病，
突眼程度一般较轻并有自愈倾向。
?Krassas等前瞻性研究表明碘-131不会导致眼病加重。
?Gorman等：碘-131治疗对眼病的临床过程没有影响。
?肖亚景,刘长江.广东医学,2001,22:50～51
?SafaAM,etal..NEnglJMed,1975,292:167
?KrassasPediatrEndocrinolRev1(Suppl2):223
作者病例数改善加重备注
肖亚景等47958.9%17.5%成人
SafaAM等6790%3%青少年
BarnesHV等4573%2%青少年
?碘-131治疗方法
?患者治疗前准备
禁食含碘食物1～2周;完善常规检查(注意空腹)
了解治疗方法、注意事项、疗效与近远期并发症
?治疗前ATD使用情况是影响碘-131疗效的重要因素
PTU(辐射保护作用)：至少停药7～10天以上。
?但某些情况下已经或必须使用ATD时，当前的主流
观点是首选他巴唑(赛治)，治疗前停药3～5天。
青少年甲亢碘-131治疗
Step1
Step3Step2
Titlein
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1.抽血包括甲功及相关抗
体、血常规与肝功能
2.摄131碘率测定包括当日
3h测定与次日24h测定，
检测当日需空腹
3.131碘治疗前后需空腹2h
以上，回家后尽量注意
与孕妇隔离,3个月内忌
食含碘食物或遵医嘱。
注意事项
?告知甲低可能性及其它注意事项
家属签署《知情同意书》
青少年甲亢碘-131治疗
?剂量确定
?计算剂量法：计划量取60-100uCi/克组织（Teff=5d）
?固定剂量法：根据甲状腺大、中、小给予5～15mCi
?给药方法一次给药法（<30mCi)√
小剂量分次给药法
?视小孩年龄及甲状腺质地酌情增减剂量
?国内外同行及患者家属的取舍存在差异
计划量（uCi/克组织）×甲状腺重量(克)剂量(Bq)=
甲状腺24小时摄131碘率(%)
青少年甲亢碘-131治疗
Text
5.病程长短
用药情况
6.年龄大小
4.机体对131碘
的敏感性
3.医生经验与
对甲减看法
2.24小时摄131I
率及半减期
疗效影
响
因素
1.甲状腺大小
与质地情况
青少年甲亢碘-131治疗
?碘-131治疗副反应及处理
?早期：全身及局部症状轻微对症处理
甲亢危象(罕见)重症患者治疗前5天停ATD
?甲状腺功能减退（甲减）
?早期给药：不论是亚临床(TSH>6mIU/L)或临床甲
低、早发或晚发甲低
都应及时给左旋甲状
腺素(优甲乐)替代治
疗，适量含碘食物。
?注意甲状腺晕厥现象的处理！
青少年甲亢碘-131治疗
?亚临床患者早期替代的三个理由：
?亚临床甲低往往是显性甲低的先兆，早期替代有助
于让131碘照射后处于脆弱状态的细胞获得休息，预
防最后出现功能衰竭。
?亚临床甲低同样有肌肉能量受损、乳酸水平增高、
总钙和游离钙下降及脂质谱异常。
?T4的应用有助于预防突眼和防止突眼加重。
?影响替代剂量的因素：体重、年龄、性别、季节、
甲低程度、甲状腺素肠肝循环及甲状腺素受体敏感
性。注意起始足量、定期检测、及时调整剂量。
青少年甲亢碘-131治疗
?重复治疗
?第一次治疗未愈，可于3～6个月后再次治疗
?服131碘后3个月基本无效者，应重复治疗。
?有效但短期内复发且症状明显者。
【Gayed等研究发现：首次131碘治疗3个月无效的患
者大多数6个月后也不能控制病情】
?症状明显好转但患者不满意疗效要求补量者，最好
继续观察3个月再考虑是否需要治疗。
轻症患者：可酌情用赛治半年左右，但应注意甲功
变化，及时调整药量与停药。
青少年甲亢碘-131治疗
?青少年患者的普遍特点
?发育期、面临繁重的学习压力、服药依从性差
?父母的掌上明珠、异常重视治疗方法的选择及效果
?治疗具有更大的个体差异及倾向性
?医生处理具有更大的风险性
?青少年甲亢的治疗抉择
?结合病情！ATD虽是首选但复发率及患者依从性决
定最终将选择治愈手段；而手术风险及疤痕问题决
定了手术多用于巨大甲状腺及存在结节的患者。
?碘-131偏高的甲减率及突眼问题：影响治疗选择
?宣传、沟通影响最终取舍
青少年甲亢的治疗对策
谢谢！
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