糖尿病下肢血管病变与周围神经病变糖尿病并发症和合并症糖尿病性下肢缺血的特点病理改变：肢体动脉粥样硬化和微血管病变-
--大、中血管病变肢体动脉粥样硬化.主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉--微血管病变—微循环障碍.以肢端缺血为主
临床病变特点：复杂、难处理--病变广泛，多部位、多节段膝下动脉受侵多见：胫前、胫后以及腓动脉常合并神经功能障碍血管病变
：导致营养神经的血管出现功能和器质性改变，引起神经营养障碍和缺血性神经炎感觉障碍：易受--外伤糖尿病下肢缺血的临床特点和
发病率发病率高我国糖尿病的发病率已高达9.7%至少一亿糖尿病患者，而且每年以120万人增加。1990年28家医院统计，因糖
尿病坏疽住院者上升到12.13%致残率高：截肢致死率高：死于心脏或者脑血管意外死于全身感染导致多脏器衰竭治愈率低糖尿病
下肢缺血的预后意大利的科研小组对1107例糖尿病性下肢缺血患者进行为期8年的前瞻性研究(多中心）表明：最终的结局是：
溃疡、截肢和死亡四肢大血管病变是成人截肢的主要原因易被忽视的糖尿病周围神经病变30-40%的病人无明显症状自主神经病变的表
现多种多样发病机制多数认为是多因素的结果缺乏统一的诊断或治疗标准……糖尿病周围神经病变的病理改变周围神经系统简图Dia
gofperipheralnervessystem糖尿病周围神经病变的分型远端对称性多发性神经病变最常见类型,典型症
状为“手套－袜套样”感觉异常、夜间加剧、下肢重于上肢局灶性单神经病变多累及单颅神经和周围神经非对称性的多发局灶性神经病变同
时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L
3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状糖尿病周围神经病变的诊断标准明确的糖尿病病史在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变
临床症状和体征与DPN的表现相符以下5项检查中有2项或2项以上异常①温度觉异常②尼龙丝检查，足部感觉减退或消失③振动觉异
常④踝反射消失⑤神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）糖尿病神经病
变感觉神经手足麻木刺痛发凉或烧灼感夜间以及寒冷季节加重运动神经肌无力肌萎缩
腱反射减弱植物神经腹泻/便秘交替尿失禁尿潴留体位性低血压心悸
去神经心脏颅神经动眼神经麻痹外展神经麻痹周围神经病变－患者失去痛觉周围神经病变－肌肉萎缩周围神经病变－手
肌萎缩局灶性神经病－面神经麻痹局灶性神经病－动眼神经麻痹局灶性神经病－动眼神经麻痹（治疗后）糖尿病神经病变治疗策略已成共识
预防治疗控制血糖：优化血糖控制；避免极端血糖波动幅度控制相关危险因素：血脂、血压、吸烟、过度酒精摄入神经修复：甲钴胺对因
治疗抗氧化应激：抗氧化剂（奥力宝?）改善神经营养血管障碍（前列腺素E1，钙离子拮抗剂等）改善代谢（醛糖还原酶抑制剂）对
症治疗：改善临床症状控制血糖早期严格控制血糖是治疗糖尿病神经并发症的关键UKPDS1&DCCT2均证实良好的控制血糖减
少糖尿病神经病变的发生（-60%）防止糖尿病神经病变的进一步发展改善糖尿病神经病变不仅需要优化血糖控制，还要避免极端血糖波动幅
度3神经修复—是个漫长的过程甲钴胺双靶点出击，有效修复损伤神经病因治疗—抗氧化应激氧化应激是糖尿病并发症的
统一机制：高血糖通过氧化应激激活4条代谢旁路引起糖尿病并发症α-硫辛酸基于统一机制，针对发病基础环节是糖尿病周围神经病变对因治
疗新策略糖尿病神经病变治疗改善微循环提高神经细胞血供及氧供，前列腺素E2、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中
药等改善代谢紊乱通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用，醛糖还原酶抑制剂依帕司他等其他神经营养，包括神经营养因子、
C肽、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等糖尿病神经病变治疗对症治疗主要是针对疼痛的治疗在给予甲钴胺和α-硫辛酸等常用治疗措施后
，通常可采用以下药物治疗DPN患者的疼痛症状：三环类抗抑郁药、传统抗惊厥药、新一代抗惊厥药、度洛西汀、阿片类止痛药等神经病变疼
痛的药物治疗目前的药物治疗满意度仍然较低仅22.3%的DPN患者对其处方的药物感到满意或非常满意糖尿病足（WHO定义）：与下
肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。是糖尿病(DM)的严重并发症之一，糖尿病患者中
约15%足溃疡，约1%截肢。特别是足溃疡是糖尿病人致残，致死的主要原因，严重威胁糖尿病人的生活质量。糖尿病足的主要预后因素
局部血液循环---决定因素--缺血的肢体更易发生感染感染程度感染会加重缺血—肢体坏疽—感染加重—难以控制—导致截肢诊断-
糖尿病足的分级血供差创面不愈合糖尿病下肢缺血的治疗---个体化治疗方案应当根据坏肢血管状况,溃疡分级和神经病变的情
况而定--血运重建---首位--抗感染+全身支持治疗--局部处理---清创、引流、换药局部和全
身并重以外科为主的综合治疗--外科开通较大血管--内科保守治疗辅助---改善微循环（PGE1曼新妥等）典
型病例典型病例典型病例微血管病变的药物治疗趋势目前常用改善微循环的药物：口服：西洛它唑片、怡开等注射：川芎嗪、黄芪
注射液、复方丹参滴丸等中成药、前列腺素E1（曼新妥）剂型优势:靶向特性——靶向聚集的机理权威指南与教科书1.“静脉应用前列
腺素E，或伊洛前列素7～28d可能减轻缺血性疼痛，并有助于严重肢体缺血患者溃疡的愈合，但仅对部分患者有效。”摘自《下肢动脉粥样硬
化性疾病诊治中国专家建议》2.“血栓闭塞性脉管炎的药物治疗：前列腺素E1，具有血管舒张和抑制血小板聚集作用，对缓解缺血性疼痛
，改善肢体供血有一定作用。”摘自《外科学》第六版全国高等医学教材建设研究会卫生部规划教材630页第三行3.
“雷诺综合征的治疗尚可应用前列腺素E1，具有扩血管和抑制血小板聚集的作用。”摘自《外科学》第六版全国高等医学教材建设研
究会卫生部规划教材636页第四段第五行4.《血管外科治疗学》上海科学技术出版社王玉琦叶建荣临床应用老年
男性患者76岁，病程10年。病程初期治疗1个月后治疗3个月后微血管因素——糖尿病并发症发生
发展的重要原因微血管病变随着糖尿病病程不断进展血管形态和功能改变是微血管病变的共同发病基础1、血管结构改变
内皮细胞增生、毛细血管内膜以及基底膜增后、管腔变小。2、血管舒张功能下降血管扩张因子减少——NO、前列腺
素合成减少。血管收缩因子增加——内皮素、血栓素A2增加。3、血液流变学异常循环纤维蛋白原水平升高，导致
血液粘稠度增加；血小板活性增加，聚集性加强；红细胞变形能力下降，导致脆性增加并趋于发生聚集反应。
陈灏珠等.实用内科学.第12版CameronNE,EatonSE,CotterMA,et
al.vascularfactorsandmetabolicinteractionsinthepathogenes
isofdiabeticneuropathy.Diabetologia.2001Nov;44(11):1973-88
.A:从非糖尿病的人腓肠神经的表面，可以看出正常的动静脉解剖结构。B：糖尿病神经病变的病人腓肠神经的
表面，可以看见动脉的变细，静脉的扭曲以及动静脉分流。动静脉的结构改变以及动静脉分流，进一步加重了神经的缺血缺氧，导致
神经病变注：a，动脉；V，静脉；s，动静脉分流图一：微循环结构改变——动脉的变细，静脉的扭曲以及动静脉分流糖尿病患者，无
神经病变，毛细血管结构正常。糖尿病患者，有神经病变BM：基底膜，e：内皮细胞L：管腔图二：毛细血管结构改变——基底膜增厚
、内皮细胞增生、管腔面积减少CameronNE,EatonSE,CotterMA,etal.vascularfa
ctorsandmetabolicinteractionsinthepathogenesisiofdiabetic
neuropathy.Diabetologia.2001;44(11):1973-88.L曼新妥?具有独特的剂型——脂
微球曼新妥?与其它PGE1制剂最大的不同在于它的独特的剂型，曼新妥?是由两个部分构成：一部分是载体脂微球；另一部分是脂微球所载药
物：前列地尔。正常情况下，脂微球沿血管壁边缘流动。血管炎性病变时，内皮细胞间隙扩大血管壁硬化、受损时，内壁变粗糙血管
痉挛，光滑的血管壁发生皱褶血流由层流变为湍流流速由正常变为异常曼新妥在病变部位沉积Y.Mizushima,T.Ha
mano,et.DistributionofLipidMicrospheresIncorporatingProstag
landinE1toVascularLesions.ProstaglandinsLeukotrienesandEs
sentialFattyAcids(1990)41:269-272.下肢动脉闭塞症糖尿病足血栓闭塞性脉管炎雷诺综合征
血栓性静脉炎肺栓塞手术后抗炎抗栓治疗糖尿病神经病变局部神经病变弥漫性多神经病变自主神经病变累及机体多部位：近
/远端神经、足部/关节、心血管系统、消化系统、周围血管等糖尿病神经病变的危害性—致残/致亡严重影响糖尿病患者生活质量严重
危及糖尿病患者生存ADAstatement.DiabetesCare.2005;28(4):956-962;2007
中国糖尿病防治指南神经纤维再生，神经功能修复节段性脱髓鞘（常见）轴突变性（常见）神经损伤
髓鞘再生由近及远由薄变厚第8天18个月朗飞结结间长度变短神经损伤循环反复神经传导速
度以1m/s/年的比例减慢糖尿病神经病变Axondegenerationandrescue.NeuralRepai
randplasticity.CambridgePress2006:293-302;CellMolLifeSci
.2003;0:11-20;TextbookofNeuralrepairandRehabilitation
vol1;Diabetologia2000;43:957-973甲钴胺高浓度转运进入神经细胞细胞器转甲基作用
节段性脱髓鞘轴突变性（常见）针对节段性脱髓鞘促进髓鞘形成针对轴突变性促进轴浆转运刺激轴突再生恢复神经递质水平促进突
触传递的早期恢复蛋白质合成磷脂合成核酸合成Brownlee,Nature，2001，414（13）：813-820；
MichaelBrownlee，Diabetes2005;54:1615-1625MichaelBrownlee血糖↑
多元醇通路↑AGE途径↑PKC途径↑己糖胺通路↑组织损伤(神经元损害)↑氧化应激保护血血管内皮功能调节血管反应
性舒张增加营养血管血流量增加Na+-K+-ATP酶活性恢复周围神经能量消耗通路纠正神经肽类缺陷促进神经纤维再生改善神
经传导速度清除自由基减少自由基形成再生其他抗氧化剂α-硫辛酸氧化应激改善局部微环境代谢紊乱恢复病变神经功能1.D
iabetes，2000，49：1006-1015；2.InVivo,2000,14:327-330；3.Hypertensio
n,2002,39:303-307改善血糖控制除外或者治疗其它影响因素饮酒过度维生素B12缺乏尿毒症给患者足够的解
释、重视，使患者安心总的治疗方法根据患者最明显的症状，选择治疗用药三环类药物丙咪嗪阿米替林?氟奋乃静辣椒素
烧灼样疼痛抗惊厥药物卡马西平苯妥英或者丙戊酸三环类药物辣椒素刀割样疼痛感觉过敏(异位疼痛)腿上贴塑料
薄片下肢无力氯硝安定痛性痉挛硫酸奎宁其它症状Goreetal.presentedatAmerican
DiabetesAssociation64thAnnualScientificSessions患者比例%糖尿病周围
神经病变理想的治疗药物“一个理想的治疗药物应该是作用于与其发病机制相关的多靶点的制剂。目前，现代医学认为糖尿病神经病变的发生是多
种因素共同作用的结果，主要与神经组织缺血缺氧，多元醇代谢通路的激活，山梨醇的蓄积，蛋白非酶糖化及神经营养因子的减少等因素有密切的
关系，所以单纯的降血糖、抑制多元醇代谢等都不可能完全逆转或预防其发生和发展。而这些正是中药多靶点多途径综合作用的优势所在。”——
选自林兰2010《糖尿病中西医结合诊疗规范》糖尿病足周围神经病变伴痛觉消失是足部溃疡最常见的原因。神经性溃疡发生在压力高的部位
，故常在足底面，形成胼胝也是这种压力的后果周围血管病变也能引起足部溃疡，多发在足的边缘，并常伴有疼痛。周围血管病变可影响愈合，故
在神经性溃疡的发生中也起重要作用糖尿病足成因分析图解糖尿病血管病变神经病变大血管病变小血管病变血管阻塞,局部缺氧溃
疡感染坏疽自主神经病变感觉神经病变运动神经病变出汗少感觉丧失肌肉萎缩皮肤干裂创伤、烫伤异常受压点溃疡感染
坏疽截肢诊断-糖尿病足的分级全足坏疽5级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）4级深度感染，伴有骨组织的病变或脓肿3级
较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染2级表面溃疡，临床上无感染1级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡0级临床
表现分级胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P452图44-1糖尿病足的Wagner分级法TEXAS大学
糖尿病足分类分级法感染并缺血D影响骨、关节3缺血C深及肌腱2感染B表浅溃疡1无感染、缺血A溃疡史0
?分期?分级ArmstrongDG,etal.Validationofadiabeticwoundcl
assificationsystem.Thecontributionofdepth,infection,andis
chemiatoriskofamputation.DiabetesCare,1998,21:855.糖尿病患者足
病的终身发病率高达15%-20%。每年非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。糖尿病足病治疗花费巨大，少则几千，多则数十万
元。早期正确的预防和治疗，45-85%的患者可以免于截肢。不仅减轻病人的痛苦，而且节约大量的治疗费用。糖尿病足的严重性Wag
ner分级1级，胼胝Wagner分级1级，胼胝下肢缺血引起的溃疡、坏死Wagner分级1级溃疡和感染Wagner分级2~3
级，蜂窝组织炎Wagner分级4级坏死和截肢Wagner分级4级治疗前曼新妥20μg，qd，治疗4周曼新妥治疗6周男
性患者（62岁），接受过3次手术治疗，因大面积动脉性溃疡（约10cm）伴静息痛入院用曼新妥治疗后溃疡完全愈合，静息痛消失，缓解至
间歇性跛行，最大无痛行走距离超过500m病程初期治疗15天治疗2个月后老年男性患者65岁，病程3年
赣南医学院第一附属医院内分泌科吕维名目前糖尿病及其并发症所致残、致死率仅次于心脑血管疾病和癌症而居第3位心血管疾病是
糖尿病的主要致死原因，占大约50%3.71亿：2012年全世界糖尿病患病人数：3.71亿7秒：平均每7秒钟就有一个人因糖尿病失
去生命460万：每年约有460万人死于糖尿病4650亿$：每年用于糖尿病的医疗花费已经高达4650亿美元糖尿病依然是社会巨大
负担微血管病变（一般管腔直径<100微米）(基底膜增厚为主）眼睛肾脏神经其他足高血糖酮症酸中
毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒急性并发症慢性并发症与合并症低血糖大血管病变（一般管腔直径>500微米）
(动脉粥样硬化为主）高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变糖尿病周围血管病变糖尿病人的下肢血管阻塞率是非糖尿病人
的4倍。有5年以上病史的糖尿病人都存在不同层度的下肢血管病变。常侵犯的血管：胫动脉和腓动脉，通常两侧都受侵犯。腿部皮肤温度变
凉，脉膊微弱或消失。有间歇性小腿肌肉疼痛，可向上波及大腿、臀部，运动时疼痛加剧，下肢抬高时变苍白。糖尿病性下肢缺血的特点周围
动脉疾病Fontaine’s分级Fontaine’s分级Fontaine1级Fontaine2级Fontaine
3级Fontaine4级患者背景糖尿病高血压高脂血症老年人血流量低下机能低下组织坏死麻木冷感间歇性跛行
静息痛溃疡坏疽动脉管壁损伤于损伤处聚集形成血块血小板管径50%狭窄面积75%狭窄管径60%狭窄面积82%狭窄
病因及发病机制目前尚未完全明了目前认为主要是以下因素共同作用的结果血管功能障碍代谢紊乱氧化应激神经营养因子缺乏
多数学者开始认同统一机制学说节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性大纤维小纤维LargeSm
all有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能A?A?/?A?CCA?Mostofthedoublingindiabetesprojectedtooccuroverthenext20years(90–95%)willbetype2diabetes,primarilyduetogrowthofthemiddle-agedandelderlypopulation.Itislikelythatthesenumberswillbematchedorexceededbypeoplewithimpairedglucosetoleranceandimpairedfastingglucosewhoareatincreasedriskofdevelopingdiabetes,greatlyaddingtothefutureburdenofdisease. |
|
