问题20.DTC手术中如何处理颈部中央区（VI区）淋巴结颈部淋巴结转移是DTC患者（尤其是≥45岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素。
20-90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI区）。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术
中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。因此，建议DTC术中在有效保留甲
状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘
，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科问题21.DTC手术中
如何处理颈部非中央区淋巴结DTC患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（II-V区）和VII区（前纵隔），罕见情况下还可出现于
I区。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和死亡率；按分区切除优于仅切除受累淋巴结。建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN
1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。建议根据VI区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非VI区
淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者行择区性颈部淋巴结清扫术。侧颈区淋巴结清扫术的范
围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括II-V区的淋巴结和软组织。华中科技大学附属协和医
院乳腺甲状腺外科淋巴结清扫华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科淋巴结清扫与复发率一组低度危险乳头状癌回顾性资
料表明，患侧腺叶切除后20年局部复发率和淋巴结转移率分别为14%和19%，而甲状腺全切后20年局部复发率和淋巴结转移率仅分别为2%
和6%；有资料表明，低度危险甲状腺乳头状癌仅行患侧腺叶切除，其长期复发率超过30%（全切+碘131治疗复发率仅1%），并有11%
发生肺转移。一组资料回顾了淋巴结是否清扫对复发率的影响，仅行甲状腺全切有51%颈部淋巴结复发，而全切+淋巴结清扫的复发率只有18
%。华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科问题22.DTC手术的并发症DTC手术的并发症包括：出血、切口感染、呼吸
道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。国外数据显示全甲状腺切除术后，喉
返神经损伤率为4.3%，双侧喉返神经损伤率为0.6%（其中半数患者行气管切开），有症状的低钙血症发生率为14.0%（永久性低钙血症
为2.2%），术后出血发生率为8.0%，切口感染率为0.4%。手术并发症的发生率与术者经验有关。为尽量避免发生手术并发症，建议：
术前做好充分的手术风险评估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、声带是否正常、气管是否受压、是否伴发其它基础疾病等）。术中做到切口
良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护，对气管受压软化者应将软化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌群上，严重者应及时行气管切开；如不小
心将甲状旁腺切除，确认后将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。华中科技大学附属协和医院
乳腺甲状腺外科并发症发生率的考量甲状腺癌手术方式与并发症发生率是部分学者反对全切的另一个重要原因，担心手术范围扩大而增加并
发症发生率。但事实上，经过专业训练或有经验的甲状腺外科或内分泌外科医生，施行甲状腺全切除术的严重并发症发生率，即永久性喉返神经损
伤和永久性低钙的发生率分别都在1%左右，与非全切相比，并未明显增加。华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技
大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科对并发症发生率最大的影响并非手术方式，而是手术
医生的经验和严格的手术分级管理制度从每年手术例数看，每年施行100例以上甲状腺手术的医生与每年施行不超过10例甲状腺手术的医生相
比，并发症的发生率只有后者的1/4，全部并发症的发生率只有4.3%。从专科工作时间看，有5年以上甲状腺手术经验的内分泌外科医生，
其喉返神经损伤和永久性甲状旁腺损伤的发生率分别为0.8%和0.6%，而只有2年以内甲状腺手术经验的医生，两种并发症的发生率分别高达
2.4%和2.7%。华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科小结分化型甲状腺癌外科治疗国内学界尚有诸多争议和分歧，但遵
循临床指南和经典专业著作是目前最好的选择！不能低估非规范手术方式和范围对复发和死亡风险的影响，规范手术的意义不比其他肿瘤化疗或内
分泌治疗的价值小。降低手术风险的最重要措施是甲状腺专科化和专科医生的培养，以及严格执行手术分级管理制度。华中科技大学附属协
和医院乳腺甲状腺外科NewlyDetectedandFatalCasesofThyroidCancer.Th
esegraphsshowthepercentageofnewcasesanddeathscausedby
carcinomasarisingfromthyroidfollicularcells(ie,excludingl
ymphomaandmedullarycarcinomas).1Hürthlecellcancerisasubt
ypeoffollicularcancer.2Becauseanaplasticthyroidcancerhas
ahighmortalityrate,manycliniciansassumethatmostdeathsfr
omthyroidcancerarecausedbytheseaggressivevariantsofthyr
oidcancer.3However,becausemorenewcasesofPTCandFTCared
iagnosedeachyearthanothertypesofthyroidcancer,themajori
tyofthyroidcancerdeathsoccurinpatientsinitiallydiagnosed
withthesecancers.4ThisistruedespitethefactthatPTCand
FTChave10-yeardisease-specificmortalityratesoflessthan10
%.5Long-termfollow-upisrequiredinallpatientswiththyroid
cancerinordertodetectthediseaseatanearlystageandminim
izetheriskofdeath.2References1.RobbinsR,etal.AdvInte
rnMed.2001;46:277-294.2.Detailedguide:thyroidcancer.Amer
icanCancerSocietyWebsite.Availableat:http://www.cancer.org
/docroot/CRI/CRI_2_3x.asp?dt=43.AccessedDecember10,2003.3.T
ypesofthyroidcancer.VirginiaMasenMedicalCenterWebsite.A
vailableat:http://www.vmmc.org/dbCancer/sec180604.htm.Accessed
December10,2003.4.Incidenceandprevalence.ThyroidCommunit
yWebsite.Availableat:http://www.thyroidcommunity.com/hcp/dis
ease/tc_eng_hc_about_incidence.asp.AccessedDecember10,2003.5
.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2003;86:1447-114
63.华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科甲状腺结节经典文献华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科NE
nglJMed351;17.october21,2004华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技
大学附属协和医院乳腺甲状腺外科本文重点内容《新英格兰医学杂志》2004年10月临床实践栏目发表的《甲状腺结节》，该文明确了
甲状腺结节高度及中度可疑为甲状腺癌的因素和手术适应症，并明确指出如果手术由有经验的专家施行，甲状旁腺功能不足和喉返神经损伤的发生率
分别都在1%左右，而如果由经验不足的医生或未受过专科训练的医生施行，并发症发生率则明显增多。华中科技大学附属协和医院乳腺甲状
腺外科问题19.如何确定DTC手术的甲状腺切除术式DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切
除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留
<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
欧美指南观点ATA、NCCN、ETA、ESMO，其基本原则高度一致。外科手术只推荐三种方式：患侧腺叶切除、甲状腺全切和近全切，
腺叶切除仅限于单个小于1cm的低危肿瘤，主流方式是甲状腺全切或近全切；中央区淋巴结主张预防性清扫，侧方淋巴结主张治疗性清扫。均
推荐手术+TSH抑制+碘131治疗是主流的综合治疗模式。华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科经典教材、参考书、专著观
点比较华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科上述三本均为经典代表性专业著作，以下引用均为最新版内容。1997年《克氏
外科学》15版当时关于手术的原则与目前国内有相似之处肿瘤大于1.5cm选择全切，小于1.5cm可腺叶切除包含有次全切除（患侧
全切、对侧次全切除）但始终没有小于一侧腺叶切除的手术方式！当时已经指出：腺叶切除对侧复发率7%，且半数死于甲状腺癌全切总复
发率（11%）比次全切除的复发率（22%）低，且这一点很重要，因为复发的甲状腺癌患者半数死于此病！华中科技大学附属协和医院乳
腺甲状腺外科2007年《克氏外科学》18版华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺
甲状腺外科SabistonTextbookofSurgery,18thed.2007经典的外科学参考书只推荐三
种甲状腺手术方式，不足一侧腺叶全切的方式没有优点，也不推荐，国内的诸多手术方式需要规范！华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外
科甲状腺癌最小手术方式Mostthyroidsurgeonsagreethattheminimalopera
tionforathyroidnodulesuspiciousformalignancyisatotalth
yroidlobectomyandisthmectomyonthesideofthenodule.Ther
easonforthisrecommendationisthatiffurthersurgeryisneede
d,onedoesnothavetooperateinanareaofscartissue,andri
sksofcomplications(e.g.,hypoparathyroidismorrecurrentlaryn
gealnerveinjury)shouldbeminimized.Furthermore,thyroidtis
sueremainingafterapartialthyroidectomymaybedifficulttor
emoveduringasecondprocedurebecauseofitsadherencetothes
urroundingstructures.华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科ThyroidCancer，AC
omprehensiveGuidetoClinicalManagement。SecondEdition，2006大于1
cm甲状腺乳头状癌术式推荐Werecommendtotalornear-totalthyroidectomyfor
nearlyallpatientswithpapillarythyroidcancermorethan1cm.
Theprimaryreasonsatotalthyroidectomyisrecommendedisbeca
usetheuseofserumthyroglobulinlevelsandradioactivescannin
gcanhelpdetermineifalltumorhasbeenremoved,orifresidua
ldiseaseshouldbetreatedwithradioiodine.Theproblemwithth
isapproachisthatoncetherecurrenttumorbecomesclinicallye
vident,orisevidentonachestradiograph,thechanceofcurati
vetherapywith131Idecreasesfromabout70%to7%intumorstha
ttakeupradioiodine.Otherreasonsfortotalthyroidectomyincl
udethatitremovesmultifocalorbilateraldiseasethatoccursi
n30–87%ofpatients,itlowerstherecurrencerate,anditproba
blyimprovessurvival,becauseonethirdtohalfofpatientswho
developrecurrentthyroidcancerdieofthyroidcancer.华中科技大学附
属协和医院乳腺甲状腺外科如何理解近全切Near-totalthyroidectomy,leavinglesstha
n1gofthyroidtissue,ratherthantotalthyroidectomy,should
bedonewhenthesurgeonisconcernedabouttheviabilityofthe
parathyroidglandsortherecurrentlaryngealnerveduringthein
itialdissectiononthesideofthetumor.Inthiscase,asmall
remnantofnormalthyroidtissueshouldbeleftonthecontralat
eralsidetothetumorthatcansubsequentlybeablatedwith131I
.Numerousretrospectivestudiesreportthattotalornear-total
thyroidectomyfollowedby131Iablationandthyrotropinsuppress
ivetherapyresultsintheleastnumberofrecurrencesandthebe
stsurvival.华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科淋巴结处理Duringthethyroidope
ration,thesurgeonshouldmonitorcarefullyandpalpateforenla
rgedlymphnodesadjacenttothethyroidtumorandmedialorlate
raltothecarotidsheath.Allnodesinthecentralneckshould
beremoved,andpatientswithpalpablenodesinthelateralneck
benefitfromanipsilateralmodifiedradicalneckdissection,as
hasbeenadvocatedformedullarythyroidcancer.Necklevels2,3
,and4aremostfrequentlyinvolved.华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科问题1
9.如何确定DTC手术的甲状腺切除术式全/近全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处：①一次性治疗多灶性病变；②利于术后监
控肿瘤的复发和转移；③利于术后131I治疗；④减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导致
的严重并发症发生率增加；⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层。另一方面，全/近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并
且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大。华中科技大学附属协和医院乳腺甲状
腺外科甲状腺癌经典文献华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科Lancet2003;361:501–11
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺甲状
腺外科本文重点内容《柳叶刀》杂志2003年2月讲座栏目发表的《甲状腺癌》，全面介绍了甲状腺癌的诊断、治疗和随访原则，重点论
述了为什么甲状腺全切是大多数（64.8%）分化型甲状腺癌的最优手术方式：乳头状癌有60～85%双侧都有病灶；一侧腺叶切除后，5
～10%的复发位于对侧腺叶；碘131治疗的效果以及Tg作为分化型甲状腺癌标志物的特异性都是残留的甲状腺组织越少越好。华中科
技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科甲状腺手术方式与适应症华中科技大学附属
协和医院乳腺甲状腺外科SurgeryoftheThyroidandParathyroidGlands.2007
Neartotalthyroidectomyisdefinedasthetotalextracapsular
removalofonelobeincludingtheisthmuswithlessthan10%oft
hecontralaterallobeleftbehind.只推荐三种甲状腺手术方式Threeprimarysur
gicalstrategiesexistforthetreatmentofdifferentiatedthyroi
dcancer:totalthyroidectomy,near-totalthyroidectomy,andlobe
ctomywithisthmusectomy.Subtotalthyroidectomyisaprocedurei
nwhichpreservationofseveralgramsofthyroidtissueisinvolv
ed.Duetohighercomplicationratesencounteredwhensubsequent
surgeryisindicated,subtotalthyroidectomyisnotarecommended
treatmentoptionforpatientswithdifferentiatedthyroidcancer
.华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科淋巴结处理Totalthyroidectomyandcentraln
ecklymphnodedissectionisindicatedforvirtuallyallpatients
withPTCwhenpostoperativeradioactiveiodineisconsidered.Re
movalofcentralnecklymphnodesisassociatedwithanimproveme
ntintheregionalrecurrencerate,andanimprovedsurvivalrate
inretrospectivestudies.Thisalsohastheadvantageofdemonst
ratingwhichpatientshaveinvolvednodes,tomaketheselection
ofradioiodinetherapyclear,evenforthosewhomayhaveotherwi
seapparentlygoodprognostictumors(smallsizeandlackofextr
athyroidalextension).Approximately80%ofpatientswithPTCals
ohavemicroscopicregionallymphnodemetastases.Theoptimaldi
agnosticandtherapeuticapproachesforthishavenotbeenentire
lyclear.华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科关于手术并发症Thyroidectomyisthemo
stfrequentinterventioninendocrinesurgery.Whenperformedin
specializedcenters,theoperationissafewithlowmorbidityan
davirtually0%mortality.Complicationsofthyroidsurgeryare
directlycorrelatedtotheextentofresectionandinverselypro
portionaltotheexperienceoftheoperatingsurgeon.Thus,the
cornerstonesofsafeandeffectivethyroidsurgeryareanadequat
etraining,theunderstandingoftheanatomyandpathology,aswe
llasameticulousdissectiontechnique.华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
手术并发症发生率Advocatesofmoreconservativeprocedurescontendthatt
hereisahigherriskofcomplicationsfollowingtotalthyroidect
omy.Nonetheless,complicationrateslessthan2%aftertotalthy
roidectomyhavebeenreportedbynumeroussurgeonswithexperienc
eintotalthyroidectomy.华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科问题19.如何确定DTC手术
的甲状腺切除术式建议DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径
>4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润
型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后131I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或
纵隔侵犯等）。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科甲状腺手术方式华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科问题19.如何确定
DTC手术的甲状腺切除术式与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利
于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还
需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并
且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除
术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。华
中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科中国分化型甲状腺癌诊治指南解读（外科治疗部分）华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
黄韬前言为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会普
通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。编
撰工作历时一年，四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作。编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结
了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够
接受和认可的《指南》。华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科一、规范化治疗的重要性华中科技大学附属协和医院乳腺甲
状腺外科原因一：发病率增高最快的实体癌Theincidenceofthyroidcarcinomaisincr
easingfasterthananyothersolidtumor.——StevenI.Sherman,
MD,ofTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterduri
ngarecentpresentationattheNationalComprehensiveCancerNet
work’s14thAnnualConferenceonMarch14（2009）.1989～2012发病率增长4
.99倍（美国数据）男性每年增长6.2女性每年增长7.3增长包括各种族、年龄、性别、分期重视：5～15%的甲状腺结节是癌！
公认的甲状腺癌患病危险因素外源性的幼年时期射线接触史碘过量（绝经后女性，乳头状癌，日本资料）？碘缺乏（未分化癌，印度资料
）内源性的甲状腺肿、甲状腺结节个人史甲状腺癌家族史甲状腺相关遗传性疾病，如MEN2等华中科技大学附属协和医院乳腺甲状
腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科美国1989-2012年每年新发病例数资料来源：ACancerJ
ournalforClinicians华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科在女性恶性肿瘤中上升惊人！华中科
技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科甲状腺癌发病率上升的趋势还表现为各种种族、性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤分期均上升。说明不能仅
用高分辨超声的大量应用来解释甲状腺癌发病率的上升。甲状腺癌发病人真实上升是不容回避的事实！华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺
外科中国甲状腺癌发病率增长同样严重上海CDC2011年发布2010年恶性肿瘤报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第五位占比为
6.02%现患病人：女性第三位（7.74%）；男性第十位（2.73%）北京2012年6月发布2011年度健康白皮书甲状腺癌由
2001年女性恶性肿瘤第十位升至第五位是上升最快的女性恶性肿瘤，每年增长14.2%9年间增长了225.2%（前列腺癌200.5
%）华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科《中华普通外科杂志》2011年第四期发表天津资料截止2006年，近26年天
津市甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，其中乳头状癌的发病率增加了5.7倍女性甲状腺癌与1981年比较发病率增长了267％，年均增
长3.1％，增长速度在全部女性癌症中排第2位。《中华内分泌代谢杂志》2010年第十期发表杭州市萧山区1988～2009年甲状腺癌
发病资料20年来，甲状腺癌发病率呈显著上升趋势，女性尤其明显；2009年女性甲状腺癌发病率达23.81/10万，占女性恶性肿瘤发
病的7.66％。居女性恶性肿瘤发病第3位，男性第7位。华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和
医院乳腺甲状腺外科原因二：独特的自然演变规律早期诊治率提高是最重要的原因也是死亡率没有同步上升的原因华中科技大学附
属协和医院乳腺甲状腺外科原因三：复发风险并不小MazzaferriEL,etal.AmJMed.1994;9
7:418-428.华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科美国大宗病例统计（53856例）ANationalCa
ncerDataBasereporton53,856casesofthyroidcarcinomatreate
dintheU.S.（1985～1995）Cancer.1998;83:2638-2648.ThyroidCance
rCasesDiagnosedin2000(N=18000)Deathsby2010(N=1426)Pa
pillary80%Follicular14%Anaplastic1%Hürthle4%Papillary50%
Follicular27%Anaplastic11%Hürthle12%NewlyDetectedandFat
alCasesofThyroidCancerRobbinsR,etal.AdvInternMed.2001
;46:277-294.华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科初治后10年内复发风险最高华中科技大学附属协和
医院乳腺甲状腺外科影响疗效的最大因素华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科★我国以上海为例，五年生存率为90.3
1%，说明早期发现和规范治疗还有待加强！华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科原因四：诊治现状与主流指南差距甲状腺癌
，尤其是乳头状癌发病率不断升高。重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。超声检查和FNA是最主要的诊断方法。手术为主的综合
治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。
复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。
还有许多问题存在疑问和争议。临床指南的历史和变迁1996年，最早的甲状腺癌临床指南发布，随后欧美及其他国家陆续发布指南并不断更
新。SingerPA,CooperDS,DanielsGH,etal.Treatmentguidelines
forpatientswiththyroidnodulesandwell-differentiatedthyroid
cancer.ArchInternMed1996;156:2165–72.目前，最具学术影响力并定期更新的临床指南
有ATA、ESMO和NCCN三个版本。欧洲各国不再单独发布指南。NCCN指南更新最频繁，每年1～3次。华中科技大学附属协
和医院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科2012年7月20日，新版NCCN指南发布；更新版ATA
指南也与2009年11月发布；ESMO也于2010年发布了欧洲版甲状腺癌指南。我国指南即将发布，期待中！华中科技大学附属协和
医院乳腺甲状腺外科甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南
更新版欧洲的ESMO指南2010年也已发布华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科主要指南异同点与我国现状甲状腺癌中
的95%左右属于分化型甲状腺癌，这类病人普遍生存期长达10年、30年以上，难以获得多中心随机对照的临床研究资料，许多结论基于回顾性
研究资料，学界尚有争议，国内外诊疗原则也存一定的不尽一致之处。而我国此前尚无自己的临床指南，部分医院已经开始沿用欧美的循证医学指
南，而另一部分医院则仍然继续沿用原来经验医学的诊治原则。形成了两种不同诊疗体系并存的局面。华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺
外科2008～2011年国内报道手术方式论文1论文2论文3论文4论文5论文6论文7论文8合计（比例）总例
数6562884871641052212001202241肿瘤切除128123273（3.3%）腺
叶部分切除3432470（3.1%）腺叶大部切除33（0.1%）腺叶次全切除1710919145（6.5%
）腺叶全切291114019199（8.9%）腺叶+峡部切除54510750233533793（35.
4%）腺叶+峡部+对侧部分161161（7.2%）腺叶+峡部+对侧大部7474（3.3%）腺叶+峡部+对侧次全35
306341（15.2%）双侧次全切除301343（1.9%）腺叶+峡部+对侧近全1212（0.5%）双侧全切
263846188571295327（14.6%）淋巴结清扫69382522782182537
674（30.1%）华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科国人手术后淋巴结转移结果论文与例数CN+CN-未分
论文1（104例）91.3%64.0%论文2（97例）76.0%45.8%论文3（402例）83.8%52.8%
论文4（74例）43.2%论文5（67例）50.7%论文6（96例）56.3%（＞1.5cm）论文7（68例）94
.1%论文8（130例）74.6%论文9（572例）73.1%论文10（638例）78.3%论文11（185例）5
6.2%华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科资料来源：中国知网和万方数据检索国内公开发表文献。国内手术方式现状分析
甲状腺手术名称太多、混乱，达到12种非标准术式影响合并统计分析与国际学术交流非“标准术式”占比超过40%不足一侧腺叶切除：
13%腺叶±峡部切除：44.3%双侧近全切以下：27.6%双侧全切或近全切：15.1%；国外报道占64
.8%颈部淋巴结清扫率过低，仅30%！与甲状腺癌实际淋巴结转移率相差太多（仅中央区淋巴结转移率为50～80%），可能增加再次手
术风险！华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科中国版甲状腺癌诊治指南发布华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
二、从甲状腺癌规范化治疗的历史解读中国版甲状腺癌诊治指南华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科经典著作观点演变和历
史经典文献自20世纪90年代后期起，鉴于分化型甲状腺癌临床资料的逐步积累，国外甲状腺癌诊治原则开始发生转变，由原来与我国现行教科
书基本相同，转变为现在的以全切为主流手术方式的各版本指南，这样的演变也体现在经典教材和参考书中。期间，《新英格兰医学杂志》和《柳
叶刀》还分别就甲状腺结节和甲状腺癌诊治原则发表了经典文献。华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和医
院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺甲状
腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科华
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tedandFatalCasesofThyroidCancer.Thesegraphsshowtheperc
entageofnewcasesanddeathscausedbycarcinomasarisingfrom
thyroidfollicularcells(ie,excludinglymphomaandmedullaryca
rcinomas).1Hürthlecellcancerisasubtypeoffollicularcancer.2Becauseanaplasticthyroidcancerhasahighmortalityrate,manycliniciansassumethatmostdeathsfromthyroidcancerarecausedbytheseaggressivevariantsofthyroidcancer.3However,becausemorenewcasesofPTCandFTCarediagnosedeachyearthanothertypesofthyroidcancer,themajorityofthyroidcancerdeathsoccurinpatientsinitiallydiagnosedwiththesecancers.4ThisistruedespitethefactthatPTCandFTChave10-yeardisease-specificmortalityratesoflessthan10%.5Long-termfollow-upisrequiredinallpatientswiththyroidcancerinordertodetectthediseaseatanearlystageandminimizetheriskofdeath.2References1.RobbinsR,etal.AdvInternMed.2001;46:277-294.2.Detailedguide:thyroidcancer.AmericanCancerSocietyWebsite.Availableat:http://www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_3x.asp?dt=43.AccessedDecember10,2003.3.Typesofthyroidcancer.VirginiaMasenMedicalCenterWebsite.Availableat:http://www.vmmc.org/dbCancer/sec180604.htm.AccessedDecember10,2003.4.Incidenceandprevalence.ThyroidCommunityWebsite.Availableat:http://www.thyroidcommunity.com/hcp/disease/tc_eng_hc_about_incidence.asp.AccessedDecember10,2003.5.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2003;86:1447-11463. |
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