儿童病理性腺样体肥大的危害及手术治疗

儿童病理性腺样体肥大的危害及手术治疗

德润珅鼻科医生委员会主席  王先忠

北京市健宫医院 耳鼻喉

儿童病理性腺样体肥大定义：

病理性腺样体肥大是指腺样体发生病理性增生并且达到腺样体/鼻咽腔≥0.7，从而导致相应临床症状时的状态。

 

儿童病理性腺样体肥大诊断

鼻咽镜检查：Franco等以纤维鼻咽镜记录腺样体阻塞后鼻孔范围，堵塞≤25%为1度，26%～50%为2度，51%～75%为3度，76%～100%为4度。4度即为病理性腺样体肥大。

1.      未合并慢性鼻窦炎：镜下可见中、下鼻甲粘膜正常或轻度充血肿胀；中、下鼻道通畅，无粘脓性分泌物潴留；后鼻孔上缘可见自鼻咽顶突入的淋巴组织；鼻咽部淋巴组织明显增生肥厚，后

鼻孔通气道被占据3/4以上，鼻咽部气道明显狭窄。

2.      合并慢性鼻窦炎：镜下可见中、下鼻甲粘膜充血肿胀；中、下鼻道大量粘脓性分泌物潴留；后鼻孔上缘可见自鼻咽顶突入的淋巴组织；鼻咽部淋巴组织明显增生肥厚，且表面附着粘脓性分泌物，后鼻孔通气道被占据3/4以上，鼻咽部气道明显狭窄。

 

鼻咽部侧位片

鼻咽部侧位片可见腺样体位于蝶鞍底和枕骨斜坡颅外面,呈条状软组织,表面光滑。为对腺样体厚度测量进行较准确的估计,采用国内外研究者较为通用的一种简单的测量方法。在枕骨斜坡颅外面做一切线A,取腺样体最凸点B与切线A做一垂直线,并延伸至鼻咽腔气道达腭部交界处C点,一次测得A - B 距离(A值)和A - C距离(N值) ,求A /N之比值(即腺样体厚度与鼻咽腔气道宽度之比值)。A /N >0. 70,即为腺样体病理性肥大,是手术治疗的指征。

 

儿童病理性腺样体肥大危害

 

慢性鼻-鼻窦炎：当病理性腺样体肥大时, 因妨碍鼻腔及鼻窦粘液毯的正常流动, 导致鼻-鼻窦炎不易治愈或反复发作。慢性鼻-鼻窦炎时饱含炎症细胞和因子的分泌物后流刺激，使腺样体淋巴组织进一步增生肥大。二者互为因果, 恶性循环。儿童慢性鼻-鼻窦炎患者的症状:持续性脓性鼻漏;慢性鼻阻塞;后鼻孔漏;咳嗽;呼吸有臭味;头痛等。研究表明, 正常儿童鼻腔的粘液毯输送时间是8.55 ±2.11 分, 腺样体肥大儿童为16.97 ±3.1分, 腺样体切除后为8.7 ±2.14分, 说明腺样体肥大影响粘液毯的正常流动, 从而影响鼻腔及鼻窦的引流。腺样体肥大儿童术前鼻粘膜的中性粒细胞数目增多, 于腺样体切除术后1个月恢复正常。病理性腺样体肥大导致的慢性鼻-鼻窦炎是其它危害的基础，所以我认为应当将其排在首位。

 

儿童上呼吸道咳嗽综合征：　2006年美国咳嗽诊治指南建议用上呼吸道咳嗽综合征( upper airway cough syndrome,UACS)替代后鼻滴漏综合征。UACS是指由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状的综合征,是引起慢性咳嗽最常见的一种疾病。UACS的发病机制:当鼻腔、鼻窦存在炎性疾病时,鼻及鼻窦黏膜具有同下呼吸道相似的炎性反应,其感觉神经末梢含有刺激气道感觉神经,增加咳嗽反射敏感性、产生咳嗽的神经肽和神经递质;鼻和鼻窦分泌物向后流入咽喉部或呼吸道,刺激此处咳嗽感受器,产生冲动,通过神经反射使咳嗽反射敏感化。由于上呼吸道咳嗽综合征起病隐匿，极易被误诊误治而迁延不愈，给患儿及其家长极大的精神压力。回顾我院确诊为病理性腺样体肥大的患儿的第一主诉为：慢性咳嗽，咳痰.但是直到目前，儿童上呼吸道咳嗽综合征仍未受到儿科和耳鼻喉科医生广泛重视，通常将其误诊为下呼吸道感染而给予长时间抗生素治疗。

 

儿童阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征：儿童阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征常见症状有夜间打鼾、张口呼吸、反复呼吸暂停及频繁觉醒，常有梦魇、多汗、惊恐及遗尿。白天多表现为晨起头痛、嗜睡、烦燥、易激惹、注意力不集中，甚至性格、行为异常。患儿生长发育不同程度落后于同龄儿。严重的低氧血症、高碳酸血症还会引起心血管并发症，危及患儿生命。研究表明，在同样的气道压下OSAHS患儿中约57 ％首先在腺样体平面发生阻塞，余43 ％首发部位在软腭及软腭以下水平，说明腺样体增生肥大是儿童OSAHS特有的和最常见的原因。 腺样体扁桃体摘除术治疗儿童OSAHS的有效率达90 %。患儿手术后临床症状明显改善，可恢复正常的生长发育和行为性格。病理性腺样体肥大导致的儿童OSAHS严重影响儿童的睡眠结构，进而影响儿童的身心健康。腺样体切除术可以明显改善儿童OSAHS症状。

 

渗出性中耳炎：肥大的腺样体容易堵塞咽鼓管咽口，导致咽鼓管、中耳腔引流、中耳气体交换障碍。中耳腔氧分压降低，二氧化碳分压上升，pH 值下降，黏液腺体的分泌增加，引起鼓室负压致鼓室黏膜渗出，同时又妨碍咽鼓管和鼓室引流加重鼓室负压，出现中耳渗液，引起渗出性中耳炎。有报道1994 年美国接受腺样体切除术的儿童，绝大部分手术指征是渗出性中耳炎。研究证实腺样体重度肥大组A/N 比值>0.70 的患儿伴有渗出性中耳炎的比例最高，腺样体肥大程度与渗出性中耳炎的发病率呈正相关。当患儿出现腺样体重度肥大且伴有渗出性中耳炎时应是腺样体切除的适应证。

 

心理精神认知能力损害：腺样体肥大对儿童精神状态的影响逐渐被重视。研究表明腺样体肥大患儿儿童抑郁障碍自评量表(DSRSC)、儿童焦虑性情绪障碍筛查表(SCARED)因子分较中国常模明显增高。术后三个月各项目评分趋于正常。腺样体肥大患儿心理行为的总粗分均显著高于对照组。男孩主要表现在分裂性、交往不良、强迫性、多动、违纪方面,女孩主要表现在体诉、多动、攻击方面。行扁桃体切除术和腺样体切除术3 个月后,对患儿进行第2次测试,术后男孩在分裂性、抑郁、强迫性、体诉方面分数及总粗分明显低于术前值。女孩在抑郁,强迫分裂性、违纪、攻击、残忍方面分数及总粗分明显低于术前值。腺样体肥大是儿童认知功能损害的重要因素, 认知速度、记忆能力的损害尤为显著; 12 岁是一重要的分界年龄; 同等基线条件下男性的认知功能损害重于女性。建议早期手术治疗, 对于男性相对放松手术指征, 以减少对患者认知功能的损害。

  

颌面骨发育异常：腺样体肥大儿童因长期的呼吸道阻塞和张口呼吸, 为了改善呼吸, 患儿出现生理性适应肌肉反馈作用, 引起头位的改变, 进而可引起颈面部软组织被动伸展, 长期鼻阻使骨骼发育改变, 导致颌面部发育异常, 如上颌骨变长, 硬腭高拱, 上切牙突出, 导致咬合不良, 唇厚、上唇上翘等—即所谓的“腺样体面容”。

 

手术方法：

1.全麻下鼻内镜经鼻直视下电动切割吸引器切除腺样体。这是目前应用最普遍的。它的优势是显而易见的。视野清楚，切割器上带有吸引功能，及时吸除出血，能彻底切除靠近咽鼓管圆枕的淋巴组织。切割速度快，切除彻底。但是，缺点是出血多，止血困难。很多时候彻底切除腺样体只用10分钟，但是电凝止血就要花数倍于切除的时间；其次是术后痛疼反应重，主要是电凝高热烧灼导致的。

2.全麻下鼻内镜经鼻直视下低温等离子切除腺样体。低温等离子的优势是非常明显的。它在切除腺样体组织时是不出血的。这对血容量有限的儿童是非常非常关键的。儿童血容量仅有80ml/kg，20公斤体重的儿童血容量是1600ml。失血量超过100ml，就属于轻度失血，生命体征就可能出现波动。低温等离子切除腺样体全过程失血量可以控制在5ml以下，仅相当于一次抽血体检所需的血量。其次是低温等离子工作温度是40-70度，而且有室温生理盐水持续冲洗，组织温度仅在40度左右，所以术后几乎无疼痛反应。