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中医外科学

2013-05-21  lvzhifeng

[执业笔试资源] 中医外科学

中医外科学的学术特点(流派):

正宗派—明·陈实功《外科正宗》重视外治和手术疗法,重视调理脾胃,充实疮疡恢复期的治疗。全生派—清·王维德《外科证治全生集》—以阴阳为辨证论治的法则,主要学术思想为“阴虚阳实”论。心得派—清·高锦庭《疡科心得》—立论以鉴别诊断为主,将温病学说引入外科病证治,用三焦辩证揭示了外科病因与发病部位的规律。

《素问·生气通天论》—最早提出用截趾手术治疗脱疽。

华佗—外科鼻祖,第一个用麻沸散作为全身麻醉剂进行死骨剔除术,剖腹术等。

葛洪《肘后备急方》—提出海藻治瘿,最早应用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载。

南齐·龚庆宣《刘涓子鬼遗方》—我国现存第一部外科专著。

唐·孙思邈《 千金方》用葱管导尿治疗尿潴留。

宋·王怀隐《太平圣慧方》补充完善了“五善七恶”学说。

陈司成《霉疮秘录》第一部梅毒专著。

我国医事分科最早始于—周代。

传统中医外科学的范围,一般肉眼可见,有形可征及需要以外治为主要疗法的疾病。


外科疾病的命名原则:

以部位命名(乳痈、子痈、对口疽);以病因命名(破伤风、冻疮、漆疮);以形态命名(蛇头疔、鹅掌风);以颜色命名(白驳风、丹毒)。

—又称外疡,是指一切外科疾病的总称,疡科即外科。

疮疡—广义:是指一切外科疾病的总称;狭义:发于体表的化脓性疾病。

肿疡—体表外科疾病尚未破溃的肿块。 溃疡—一切外科疾病破溃的疮面。

应指—患处以化脓(或有其他液体),用手按压时有波动感。

—病变部肿块坚硬如石,高低不平,固定不移,形似岩石,破溃后疮面中间凹陷较深,状如岩穴(岩与癌相同)。

外科疾病的致病因素—外感六淫、情志内伤、饮食不节、劳伤虚损、感受特殊之邪。

从外科疾病的发生、发展、变化的过程来看,它与气血、脏腑、经络、正气的关系是极其密切的。局部的气血凝滞,营气不从,经络阻塞,以致脏腑功能失和等,虽是总的发病机理,但概括而言,脱离不了阴阳的平衡失调或偏胜,因为阴阳平衡失调是疾病发生、发展的根本原因。

辨阴证阳证:

阴阳辩证

阳证

阴证

起病

皮色

红赤

苍白、紫暗或不变

皮肤温度

掀热

凉或不热

肿胀范围

根盘收束

根盘散漫

肿胀形势

高肿突起

平塌下陷

肿块硬度

软硬适度

坚硬如石或柔软如绵

疼痛

疼痛剧烈、拒按

隐痛、不痛或酸麻

病位深浅

皮肤、肌肉

血脉、筋骨

脓液

脓质稠厚

脓质稀薄

溃疡形色

肉芽红活润泽

肉芽苍白或紫暗

病程

全身症状

初期常伴形寒发热、口渴纳呆便秘

小便短赤、溃后症状渐消

初期无明显症状,酿脓时有虚热症状

溃后虚像更甚

舌苔脉象

舌红苔黄脉有余

舌淡苔少脉不足

预后顺逆

易消、易溃、易敛、多顺

难消、难溃、难敛、多逆

箍围药—古称敷贴,是药粉和液体调制成的糊剂,具有箍集围聚,收束疮毒的作用,用于肿疡初起,促其消散;若毒已结聚,也能促使疮形缩小,趋于局限,早日成脓和破溃;即使肿疡破溃,余肿未消,也可用它来消肿,截其余毒。

箍围药的常用调制方法:醋调—散瘀解毒;酒调—助行药力;油类调—润泽肌肤;葱、姜、韭、蒜捣汁调—辛香散邪;鸡子清—调缓和刺激;菊花汁、丝瓜叶汁、银花露调—清凉解毒。

辨肿—肿是由各种致病因素引起的经络阻隔,气血凝滞而形成的体表症状。

按肿的性质分为:热肿、寒肿、湿肿、淤血肿、脓肿。

辨痛—痛是气血凝滞,阻塞不通的反应,通则不痛,不通则痛。

按疼痛的原因分为:热痛、寒痛、淤血痛、化脓痛。

辨脓—脓是外科疾病中常见的病理产物,因皮肉之间热盛肉腐,蒸酿而成。

成脓的特点:疼痛、肿胀、局部温度升高、肿块变软。

常用确认成脓的方法—按触法、透光法、穿刺法。

辨溃疡—阳证溃疡:色鲜红,脓液稠厚黄白,腐肉易脱,新肉易生,疮口易敛,知觉正常。

阴证溃疡:色灰暗,脓液清稀时流血水,腐肉不脱新肉不生,疮口难敛不知痛痒。

按溃疡的形态可分为:压迫性溃疡(褥疮);岩性溃疡(疮面呈翻花状如岩石);疮痨性溃疡(疮口多呈凹陷形或潜行空洞或瘘管)。

内治法的三个总则—消法、托法、补法。

消法—运用不同的治疗方法和方药,使初起的肿疡得到消散,不使邪毒结聚成脓,是一切肿疡初起的治法总则。

托法—用补益气血和透脓的药物,扶助正气,托毒外出,以免毒邪扩散和内陷的治疗法则。

内治法的具体应用中,清热法如何应用?

实火—清热解毒—五味消毒饮;热在气分—清气分之热—黄连解毒汤;邪在营分—清血分之热—清营汤、犀角地黄汤;阴虚火旺—养阴清热—知柏地黄丸(清骨蒸潮热—清骨散)。

内治法的具体应用中,内托法如何运用?

内托法的分类:透托法和补托法(益气托毒法、温阳托毒法)。

适应症:透托法用于肿疡已成,毒盛正气不虚,肿疡尚未破溃或溃后脓出不畅(实证)。补托法用于肿疡毒势方盛,正气已虚,不能托毒外出者。

方剂举例:透托方—透脓散;益气托毒方—托里消毒散;温阳托毒方—神功内托散。


外治法—运用药物、手术、物理方法或使用一定的器械等,直接作用于病变部位而达到治疗。目的的一种方法

外治法的常用方法:药物疗法,手术疗法,其他疗法。

药物疗法的常用方法:膏药(太乙膏,阳和解凝膏)、油膏、箍围药、草药、掺药。

太乙膏—消肿、清火、解毒、生肌。用于红肿热痛明显之阳证疮疡,为肿疡、溃疡的通用方。

阳和解凝膏—温经和阳,祛风散寒,调气活血,化痰通络。用于疮形不红不热,漫肿无头之阴证疮疡未溃者。

掺药分几类?请举例说明(5个):提脓祛腐药、腐蚀药、平胬药、生肌收口药、止血药。

疮疡临床表现的普遍规律—局部(红肿热痛,功能障碍);全身症状(实热、虚热)。

疮疡的发病原因—火毒、热毒。

疮疡外治法的三期分治(病例简答):

初期—箍毒消肿—阳证(太乙膏);阴证(阳和解凝膏);半阴半阳证(冲和散∕膏)。

中期—脓成切开排脓。

后期—提脓祛腐、生肌收口—阳证(二八丹、九一丹);阴证(七三丹、五五丹)。

乳房疾病的外治方法—敷贴、手术(脓成是切开排脓,切口应呈放射状)。

分类—感染性乳房疾病、肿瘤性乳房疾病。

辨证要点—肝胃郁热、肝气郁结、肝肾不足、阴虚痰凝。

流痰的病位—多见于骨与关节,以脊柱最为多见,其次为上、下肢。

手术疗法的常用方法:切开法、烙法、砭鎌法、挑治法、挂线法、结扎法。

切开法的应用—概念:运用手术把脓切开,使脓液排出,从而达到疮毒随脓泄,肿消痛止,逐渐向愈的目的。

适应症:一切外疡成脓者。

方法:切开时机为脓成,切口选择以便于引流为原则,选择最低点或最薄处切开。

砭鎌法—俗称飞针,用三棱针或刀锋在疮疡患处浅刺,放出少量血液,使内蕴热毒随血外泄(适用于丹毒、红丝疔)。

挂线法—用线等挂断瘘管或窦道的治疗方法。

结扎法(缠扎法)—将线缠扎于病变部位与正常皮肉分界处,通过结扎,促使病变部位经络阻塞,气血不通,远端结扎的病变组织失去营养而逐渐坏死脱落,以达到治疗目的。

引流法—脓肿切开或自行破溃后,运用药线、导管或扩疮等方法使脓液流畅,腐脱新生,防止毒邪扩散,使溃疡早日愈合的一种方法。

—特点:肿势局限(直径?3cm),突起,根浅色红,疼痛,易脓,易溃,易敛。

临床表现:局部皮肤红肿疼痛,可伴发热口干,便秘,苔黄脉数。

—特点:疮形小,根脚坚硬,有如钉丁之状,病情变化迅速,容易造成邪毒走散。

颜面部疔疮的预防及调护:

有全身症状者宜静卧休息,减少患部活动。忌内服发散药、忌灸法、忌早期切开及针挑、忌挤脓,以免疔毒走散入血。平素不要过食膏粱厚味,患疔后忌食烟酒及辛辣鱼腥发物。

手足部疔疮的特点及外治方法:

蛇眼疔—生于甲缘,色紫而凸或溃后胬肉高凸,形如蛇眼。

起初时多局限于指甲一侧边缘的近端,有轻微的红肿疼痛,2~3天成脓,可在指甲背面透现一点黄色或灰白色,或整个甲身内有脓液。

蛇头疔—生于指头顶端,肿胀形如蛇头。

起初指端麻痒而痛,继而刺痛,灼热肿胀,色红不明显,随后肿势逐渐扩大。中期肿势更大,手指末节呈蛇头状肿胀。

蛇肚疔—生于之中节前肿如鱼肚、蛇肚。

发于指腹部,整个患指红肿疼痛,呈圆柱状,形似小红萝卜,关节轻度屈曲,不能伸展,若强行扳直,即觉剧痛。

外治方法:

初期:黄金膏或玉露膏外敷;

溃脓期:切开排脓。蛇眼疔宜沿甲旁0.2cm挑开引流;蛇头疔宜在指掌面一侧作纵行切口,务必引流通畅,必要时可对口引流,不可在指掌面正中切开;蛇肚疔宜在手指侧面作纵行切口,切口长度不得超过上下指关节面。

收口期:生肌散或白玉膏外敷。

红丝疔—发于四肢,皮肤呈红疔显露,迅速向上走窜的急性感染性疾病。

—发于体表皮肉之间的急性化脓性疾病。

痈的特点:局部光软无头,红肿疼痛,直径6~9cm,发病迅速,易肿易脓易溃易敛或伴恶寒发热口渴,不易内陷,不易损伤筋骨。

颈痈—多见于儿童,冬春易发,初起局部肿胀,灼热疼痛而皮色不变,边界清楚,有明显的风温外感症状(急性化脓性淋巴结炎)。

—初起无头,红肿成片,中央明显四周较淡,边界不清,灼热疼痛,3~5日后腐溃,全身症状明显。

臀痈—发病急病位深范围大,难于起发,成脓快,腐溃难,收口慢。

瘰疬—发于颈部的慢性化脓性疾病,因其结核多枚,累累如串珠,故名瘰疬。

瘰疬与颈痈鉴别—颈痈发病快,初起即寒热交作,结块形如鸡卵,漫肿坚硬,掀热疼痛,易消易溃易敛。

有头疽

特点—初起即有粟粒样脓头,掀热红肿胀痛,迅速扩散,脓头增多,溃烂后状如莲蓬、蜂窝范围超过9~12cm,可在30cm以上。

病位—项后,背部等皮肤厚韧处。发病年龄—中老年人,消渴病患者(易内陷生变)。

病因—外感风温风热;情志内伤,劳伤虚损,恣食膏粱厚味。

病机—外感风温湿热,内有脏腑蕴毒→内外毒邪相互搏结,凝聚肌肤→营卫不和,气血凝滞,经络阻隔。

临床表现—“对疽,发背必以侯数为期,七日成形,二侯成脓,三侯脱腐,四侯生肌”

初期:局部红肿结块,粟粒样脓头,红肿热痛,迅速扩散(一侯)

溃脓期:疮面腐烂形似蜂窝,肿势大小不一,伴高热口渴,便秘溲赤,脓液泄出后症状减轻或消失(二侯、三侯)。

收口期:脓尽,新肉生,收口而愈(四侯)。

辨证论治—内治、外治。

内治:火毒蕴结证—清热泻火,和营托毒—黄连解毒汤合仙方活命饮。


湿热雍滞证—清热化湿,和营托毒—仙方活命饮。


阴虚火炽证—滋阴生津,清热托毒—竹叶黄芪汤。


气虚毒滞证—扶正托毒—八珍汤合仙方活命饮。

外治:初期—火毒蕴结证或湿热雍滞证—金黄膏或千捶膏。


阴虚火炽证或气虚毒滞证—冲和膏。


酿脓期—二八丹掺疮口,脓水稀薄而带灰绿色者,改用三七丹,外敷金黄膏。


查有明显波动感者可切开排脓。


收口期:生肌散掺疮口,外敷白玉膏,若疮口有空腔,可用垫绵法加压包扎。

预防及调护—注意个人卫生,切忌挤压,饮食清淡。

脱疽

脱疽(脱骨疽)—发于四肢末端,严重时趾、指节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。

特点—发于四肢末端(下肢多见),初起患部发凉怕冷苍白麻木,可伴间歇性跛行,继则剧烈疼痛,日久则坏,死变黑,趾、指节脱落(青壮年男子,老年人,糖尿病患者多见)。

病因—脾气不健,肾阳不足,又加外受寒冻,寒湿侵入。

病机—气血凝滞,经脉阻塞(脾肾亏虚为本,寒湿外伤为标)。

临床表现—一期(局部缺血期);二期(营养障碍期);三期(坏死期或坏疽期)。

辨证论治—内治、外治

内治:寒湿阻络证—温阳散寒,活血通络—阳和汤。


血脉瘀阻证—活血化瘀,通络止痛—桃红四物汤。


湿热毒盛证—清热利湿,活血化瘀—四妙永安汤。


热毒伤阴证—清热解毒,养阴活血—顾步汤。


气阴两虚证—益气养阴—黄芪鳖甲汤。

外治:未溃者—冲和膏,红灵丹油膏外敷;已溃者—中药熏洗后外敷生肌玉红膏。

其他疗法:坏死组织清除术,坏死组织切除缝合术,截肢术,植皮术,血运重建术,介入治疗,病因治疗,单验方。

预防及调护—禁止吸烟,少食辛辣炙搏及醇酒之品;注意保暖,鞋袜宜宽大舒适,每天用温水泡洗双脚;避免外伤;患侧肢体运动锻炼(坏疽感染时禁用)。


丹毒—患部皮肤突然发红成片,色如涂丹的急性感染性疾病(非化脓性疾病)。

特点—病起突然,恶寒发热,局部皮肤突然变赤,色如丹涂指染,掀热肿胀,边界清楚,迅速扩大,数日内可逐渐痊愈,但容易复发。

病因—素体血分有热,或在肌肤破损处,有湿热火毒之邪乘隙侵入,郁阻肌肤而发。

病机—血热火毒为患。

临床表现—多发于小腿、颜面部。发病前多有皮肤或黏膜破损史。发病急,初起恶寒发热,头痛骨楚等全身症状,继而出现红斑,边界清楚,压之褪色,放手后立即恢复(热毒炽盛的紫斑压之不褪色),患部皮肤肿胀光亮,灼手,触痛明显,5~6天消退,脱屑而愈。病情严重者,红肿处可伴发紫癜、瘀点、瘀斑、水泡或血疱,偶有化脓或皮肤坏死。亦有一边消退,一边发展,连续不断,缠绵数周者。

丹毒与发鉴别—发:局部红肿,中间隆起而色深,四周肿势轻而色淡,边界不清,胀痛呈持续性,化脓时跳痛,多坏死化脓溃烂,不反复发作。


走黄—疔疮火毒炽盛,早期失治,毒势未能及时控制,走散入营,内攻脏腑而起的一种全身性危急疾病。

特点—疮顶突然凹陷,色黑无脓,肿势迅速扩散,伴见心烦作躁,神昏谵语。

病因病机—火毒炽盛,毒入营血,内攻脏腑。

辩证论治—内治:毒盛入血证—凉血清热解毒—五味消毒饮,黄连解毒汤,犀角地黄汤。

外治:疮顶陷黑处用八二丹,盖以金黄膏,四周用玉露散冷开水调制以箍。围并时时湿润。

其他疗法:早期应用大剂量广谱抗生素,维持水电解质平衡。

对症处理,清开灵40ml稀释后静注,每日1次。

预防及调护:严密观察病情,病史清洁通风,保证患者休息;饮食清淡,忌荤腥发物;绝对卧床,固定患部,减少活动;疔疮(颜面)忌挤压碰伤和过早切开。

壮热恶寒无汗者,勿使当风受凉,壮热不恶寒,烦躁头昏,气急脉数者,冰袋降温。

内陷—疮疡阳证疾患过程中,因正气内虚,火毒炽盛,致毒邪走散,正不胜邪,毒不外泄,反陷入里,客于营血,内结脏腑的一种危急疾病(三陷变局)。

特点—肿疡隆起的疮顶突然凹陷或溃疡脓腐未净而突然干枯无眼,或脓净红活的创面突变光白板亮,同时伴邪盛热极或正虚邪盛或阴阳两虚的全身症候。

临床表现:火陷—发于有头疽的1~2侯—邪盛热极证。


干陷—发生于2~3侯溃脓期—正虚邪盛。


虚陷—发生于4侯收口期—脾肾阳虚或阴伤胃败证。

辨证论治:邪盛热极证—凉血清热解毒,养阴清心开窍—清营汤合黄连解毒汤、紫雪散。

正虚邪盛证—补养气血,托毒透邪,佐以清心安神—托里消毒散、安宫硫磺丸加减。

脾肾阳衰证—温补脾肾—附子理中汤加减。

阴伤胃败证—生津益胃—益胃汤加减。

邪盛热极证的症候—发于疽证1~2侯,局部疮顶不高,疮色紫滞,疮口干枯无脓,灼热剧痛,壮热口渴,神昏谵语,舌红苔黄脉数等全身症状。

乳房肿块的检查方法:望诊、触诊(坐位或卧位)。

望诊—乳房的形状大小是否对称;表面有无突起或凹陷;乳头有无内缩或抬高;皮肤有无发红水肿或橘皮样湿疹样改变;乳房浅表经脉是否扩张。

触诊—先查健侧后查患侧,触诊顺序如下:整个乳房→内上→外上→外下→内下象限→乳晕→腋窝→锁骨上→锁骨下。

乳痈—乳房局部肿块,红肿热痛,伴恶寒发热等全身症状

病因病机:乳汁郁积,肝胃郁热,感受外邪

临床表现:初起—常有乳头皲裂,哺乳时乳头刺痛,局部肿胀疼痛

成脓—肿块增大疼痛加重(鸡啄样疼痛),皮肤掀红灼热,全身症状加剧壮热不退,脉洪数。

溃后—脓出肿消愈合或久治不愈形成乳漏。

治疗:内治、外治

内治:气滞热雍证—疏肝清胃,通乳消肿—瓜蒌牛蒡汤。

热毒炽盛证—清热解毒,托里透脓—透脓散。

正虚邪恋证—益气和营托毒—托里消毒散。

外治:脓成时,在波动感及压痛最明显处及时切开排脓,切口按乳络方向并与脓腔基底大小一致,切口位置选择脓肿稍低的位置,使引流通畅而不致形成带脓,应避免手术损伤乳络形成乳漏。若脓肿小而浅者,可用针吸穿刺抽脓或用火针刺脓。

乳癖—特点是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块,疼痛和肿块于月经周期变化有关,是临床上最常见的乳房疾病(乳腺增生)。

临床表现:发病年龄多在25~45岁。城市妇女的发病率高于农村妇女。社会经济地位高或受教育程度高、月经初潮年龄早、低经产状况、初次怀孕年龄大、未哺乳和绝经迟的妇女为本病的高发人群。乳房疼痛以胀痛为主,可有刺痛或牵拉痛。疼痛常在月经前加剧,经后疼痛减轻,或疼痛随情绪波动而变化,痛甚者不可触碰,行走或活动时也有乳痛。乳房肿块可发生于单侧或双侧,大多位于乳房的外上象限,也可见于其他象限。肿块的质地中等或硬韧,表面光滑或颗粒状,活动度好,大多伴有压痛。肿块大小不一,直径一般在1~2cm左右,大者可超过3cm。

乳癖的分类:肿块型—肿块呈厚薄不等的片块状,数目不一,边界清楚,活动度好。


结节型—肿块呈扁平或串珠样结节,形状不规则,或米粒沙粒样结节。


混合型—结节、条索、片块、沙粒等多种形态肿块混合存在。


弥漫型—肿块分布超过三个象限以上者。


乳核—发生在乳房最常见的良性肿瘤(又叫:乳痞,乳中结核)。

特点:好发于20~25岁青年妇女,乳中结核,形如丸卵,边界清楚,表面光滑,推之活动,一般无痛感(少数胀痛),与月经周期无关。


乳岩—女性最常见的恶性肿瘤之一(手术是治疗的首选方法)。

病因病机:情志失调,饮食失节,冲任不调,先天禀赋不足。

临床表现:一般类型的乳腺癌—无痛性肿块,乳头血性分泌,皮肤橘皮样变,推之不动;特殊类型的乳腺癌—炎性癌(恶性程度高,1年内死亡);湿疹样癌(似慢性湿疮,病变皮肤硬,与周围分界清楚)。

常见乳房肿块鉴别:

鉴别要点

乳核

乳岩

乳癖

好发年龄

20~30

40~60

30~45

肿块特点

单个或多个,

圆形或卵圆形

边界清楚,表面光滑

质地坚实,生长缓慢

单个,形状不规则,

边缘不清,质地坚硬

生长较快

多个,双侧散在分布,

形状多样(片状,

结节,条索)

质软或韧或有囊性感

疼痛

无;中晚期有疼痛

与月经周期或情绪变化有关

活动度

推之滑动

早期活动度可

中晚期肿块固定

可活动

粘连

无粘连

粘连,酒窝或橘皮样变

无粘连

乳头及溢液

均正常

乳头回缩

血性分泌物(单孔)

乳头正常,分泌乳汁样

或浆液(双侧多孔)

淋巴结肿大

同侧淋巴结肿大

质硬活动度差


—发于甲状腺部,或为漫肿,或为结块,或有灼痛,多数皮色不变;良性可随吞咽动作上下移动,伴烦热心悸,多汗及月经不调,甚至闭经等症状。

病因病机:气滞、血瘀、痰凝、痰火郁结、冲任不调。

检查方法:望诊—是否对称,有无肿块隆起,位置大小形态,有无血管充盈。


触诊—肿块数目,硬度,光滑度,活动度,边界,是否压痛。


听诊—血管杂音。

治疗:手术治疗和药物治疗。

治疗原则—理气解郁,活血祛瘀,化痰软坚,清热化痰,调摄冲任。

气瘿—瘿病的一种,患部肿块柔软无痛,可随喜怒而消长(大脖子病)。

临床表现:甲状腺呈弥漫肿大,腺体表面平坦,质软不痛,皮色如常,腺体可随吞咽上下移动,如肿块进行性增大,可呈下垂,自觉沉重感,可压迫气管、食管等。

治疗代表方剂—四海疏郁丸。

手术治疗的禁忌—青春期不宜手术,应给予小剂量甲状腺素。

肉瘿—颈前喉结结块,柔韧而圆,如肉之团,随吞咽动作上下移动,发展缓慢。

治疗代表方剂—海藻玉壶汤。

瘿痈—喉结两侧结块,色红灼热,疼痛肿胀,甚而化脓,伴发热头痛等症状。

—淤血,痰滞,浊气停留于机体组之间而产生的结块。

—发生于体表的恶性肿物的统称,为外称疾病中最凶险。

岩、瘤的治疗原则—早发现早诊断早治疗(三早)。

岩、瘤的病因病机—六淫之邪,情志郁结,脏腑失调,饮食不节。

血瘤—病变局部色泽鲜红或紫暗,或呈局限性柔软肿块,边界不清,触之如海绵状。

失荣—发于颈部及耳之前后的岩肿,晚期气血亏乏,面容憔悴,形体消瘦,状如树木枝叶发枯,失去荣华。

临床表现:颈部淋巴结肿大,生长较快,质地坚硬,日久可破溃,一般无痛。

鉴别诊断:

瘰疬:肿块常三五成群融合成串,质地韧,可化脓溃破,常伴咳嗽、低热等。必要时作活检进行鉴别。

皮肤病—发于人体皮肤黏膜及附属器的疾病

*他觉症状:

原发性皮损:

斑疹,为局限性皮肤明显的颜色变化,不隆起,也不凹陷。

丘疹,为高出皮面的实性丘形小粒,直径一般小于0.5cm,多为风热、血热所致。

风团,为皮肤上局限性水肿隆起,常突然发生,迅速消退,不留任何痕迹,发作时伴有剧痒。

结节,为大小不一、境界清楚的实质性损害,质较硬,深在皮下或高出皮面,多由气血凝滞所致。

疱疹,为内有腔隙、含有液体、高出皮面的损害。

脓疱,疱内含有脓液,其色呈浑浊或为黄色,周围常有红晕,疱破后形成糜烂,溢出脓液,结脓痂。

继发性皮损:

鳞屑:为表皮角质层的脱落,大小、厚薄不一,小的呈糠秕状,大的为直径数厘米或更大的片状。

糜烂:为局限性的表皮缺损,系由疱疹、脓疱的破裂,痂皮的脱落等露出的红色湿润面,多属湿热为患。

溃疡:为皮肤或黏膜深层真皮或皮下组织的局限性缺损。

痂:皮肤损害处的渗液、滋水、渗血或脓液与脱落组织及药物等混合干燥后即形成痂。

抓痕:由搔抓将表皮抓破、擦伤而形成的线状损害,表面结成血痂,皮肤瘙痒,多由风盛或内热所致。

皲裂:为皮肤上的线形坼裂,多由血虚风燥所致。

苔藓样变:为皮肤增厚、粗糙、皮纹加宽、加深、干燥、局限性边界清楚的大片或小片损害,常为一些慢性瘙痒性皮肤病的主要表现,多由血虚风燥、肌肤失养所致。

色素沉着:为皮肤中色素增加所致,多呈褐色、暗褐色或黑褐色。

萎缩:为皮肤的结构成分减少、变薄所致。

*外用药的剂型

溶液:具有清洁、止痒、消肿、收敛、清热解毒作用。

粉剂:散剂,具有保护、吸收、蒸发、干燥、止痒作用。

洗剂:混悬剂、悬垂剂,具有清凉止痒、保护、干燥、消斑解毒之功。

酊剂:具有收敛散风、杀菌、止痒作用。

油剂:具有润泽保护、解毒收敛、止痒生肌作用。

软膏:具有保护、润滑、杀菌、止痒、去痂作用。

*外用药的治疗原则(大题):辨证用药,控制感染,用药温和,浓度适宜。根据病情阶段用药;注意控制感染;用药宜先温和后强烈。用药浓度宜先低后浓;随时注意药敏反应;外用软膏时注意事项。

热疮的诊断—前驱症状(红斑灼热而痒)。

针头大小的水泡,内含透明浆液,皲裂后露出烂面,干燥结痂干而愈;病程1~2周,易反复发作。

*热疮与蛇串疮的鉴别:

热疮:多发生于皮肤黏膜交界处;皮疹为针头大小到绿豆大小的水疱,常为一群;1周左右痊愈,但宜复发。

蛇串疮:皮损为多个成群的水疱,多沿神经走向排列成带状,疱群间有正常皮肤间隔;刺痛明显;愈后多不再发。

*蛇串疮-肝经郁热证:

证:皮损鲜红,灼热刺痛,疱壁紧张;口苦咽干,心烦易怒,大便干燥或小便黄;舌质红,苔薄黄或黄厚,脉弦滑数。治:清泄肝火,解毒止痛。方:龙胆泻肝汤加紫草、板蓝根、玄胡索等。

风热疮—风热蕴肤证—疏风清热止痒—消风散+白僵蚕、紫荆皮。

接触性皮炎的治疗关键—查找病因,祛除过敏物质,脱离接触环境。

*急性湿疮与接触性皮炎的鉴别:

急性湿疮:病因常不明确;部位不固定,常对称发生;皮疹多形性,丘疹、水疱等边界弥漫不清;接触史不明确;瘙痒剧烈;常有复发倾向。

接触性皮炎:常有明显的病因;部位常限于接触部位;皮疹较单一,有水肿、水疱,境界清楚;有接触史;痒或灼热感;去除病因则较快痊愈,不再接触即不复发。

药毒:是指药物通过口服、注射或皮肤黏膜直接用药等途径,进入人体后所引起的皮肤或黏膜的急性炎症反应。

牛皮癣—局限型(颈项、眼睑、肘膝关节、骶骨);泛发型(全身)。

*梅毒—肝经湿热:

证:外生殖器疳疮质硬而润,或伴有横痃,杨梅疮多在下肢、腹部、阴部;兼见口苦口干,小便黄赤,大便秘结;舌质红,苔黄腻,脉弦滑。治:清热利湿,解毒驱梅。方:龙胆泻肝汤加土茯苓、虎杖。


齿线—肛瓣与直肠柱的基底在直肠与肛管交界处形成一条不整齐的交界线。

*齿线上下解剖的比较:

齿线以上:黏膜组织;直肠上下动脉供应;直肠上静脉丛回流入门静脉;植物神经支配,无痛觉;腹主动脉周围或髂内淋巴结。

齿线以下:皮肤组织;肛管动脉供应;直肠下静脉丛回流入下腔静脉;阴部内神经支配,疼痛敏感;腹股沟淋巴结或髂外淋巴结。

*肛管和直肠周围间隙:

2个骨盆直肠间隙,位于肛提肌上,腹膜反折以下,直肠的的两侧。1个直肠后间隙,低于骶骨前面与直肠后方之间,两侧与骨盆直肠间隙以直肠侧韧带相隔,间隙内有骶神经丛和交感神经支以及直肠下动脉及骶中动脉。2个坐骨直肠间隙位于肛管两侧,肛提肌下方,坐骨、闭孔内肌的内侧,间隙内有肛门动脉及神经。

肛管直肠环—外括约肌的深、浅二部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌,并联合肛提肌的耻骨直肠肌,环绕肛管直肠连接处,组成一肌环。

肛管和直肠间较大的5个间隙:2个骨盆直肠间隙—肛提肌上腹膜反折以下,直肠两侧。1个直肠后间隙—骶骨前面与直肠后方之间,两侧与骨盆直肠间隙,以直肠侧韧带相隔,间隙内有骶神经从和交感神经支,以及直肠下动脉及骶中动脉。2个坐骨直肠间隙—肛管两侧,肛提肌下方,坐骨,闭孔内肌的内侧,间隙内有肛门动脉及神经。

辨部位:

会阴部正中称12点,骶尾部正中称6点,左侧中点称3点,右侧中点称9点,其余依次类推。内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处;赘皮外痔多发生于6、12点处;环形的结缔组织性外痔多见于经产妇;血栓外痔好发于肛缘3、9点处;肛裂好发于6、12点处。

门静脉高压病人引起的内痔不宜做手术结扎。

内痔外痔好发部位:

内痔:截石位的3、7、11点处,母痔区,其余部位发生的内痔,均称为子痔。

外痔:发生于齿状线以下。

*内痔的分度:?度—便血,便后出血自行停止,无痔脱出。П度—便血,便时有痔脱出,可自行还纳。Ш度—便血,排便、久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出,须用手还纳。?V度—便血,痔脱不能还纳,伴感染水肿坏死等,疼痛剧烈。

内痔和脱肛的鉴别:

内痔:内痔脱出时痔核分颗脱出,无环状黏膜皱襞,黯红色或青紫色,容易出血。

脱肛:直肠黏膜或直肠环状脱出,有螺旋状皱折,表面光滑,无静脉曲张,一般不出血,脱出后有粘液分泌。

*脓肿的部位深浅症状表现:

肛门旁皮下脓肿:发生于肛门周围的皮下组织内,局部红肿热痛明显,脓成按之有波动感,全身症状轻微。

坐骨直肠间隙脓肿:发生于肛门与坐骨结节之间,感染区域比肛门皮下脓肿脓肿广泛而深。初起感肛门不适,渐出现发热胃寒头痛食欲不振等症状,继而局部症状加重,肛门有灼热或跳痛,在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧,甚则坐卧不安。

骨盆直肠间隙脓肿:位于肛提肌以上,腹膜以下,位置深隐,局部症状不明显,有时仅有直肠下坠感,但全身症状明显。

直肠后间隙脓肿:症状与骨盆直肠间隙脓肿相同,但直肠内有明显的坠胀感,骶尾部可产生钝痛,并可放射至下肢,在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。

消痔灵4步注射:痔核上方痔上动脉区注射;痔黏膜下层注射;痔核黏膜固有层注射;洞状静脉区注射。

*肛裂:肛管的皮肤全层纵行裂开或形成溃疡者。

*脱肛:是直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。

锁肛痔临床表现:

初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤一突起小硬结,无明显症状,病情进一步发展可出现一系列改变。便血,直肠癌最常见的早期症状。排便习惯改变,直肠癌常见的早期症状。大便变形,并出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。转移征象,先直接蔓延,后穿过肠壁,侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织,若侵及膀胱尿道时有排尿不畅及尿痛尿频,侵及骶前神经丛时,在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛,并向下腹部腰部下肢放射。

急性子痈—附睾或睾丸肿痛突然发作,疼痛程度不一,行动或站立时加重,疼痛可沿输精管放射致腹股沟及下腹部,伴恶寒发热口渴欲饮等。

子痰—附睾有慢性硬结,逐渐增大形成脓肿,溃破后脓液稀薄如痰,并夹有败絮样物质,易成窦道,经久不愈(穿囊漏)。

子痰与慢性子痈的鉴别:

子痰:附睾触及结节,多发于附睾尾部,疼痛轻微,发病缓慢,常有泌尿系结核病史,输精管增粗,呈串珠样改变,溃破后形成窦道,有稀薄豆渣样分泌物。

慢性子痈:可有急性发作史,附睾肿块压痛明显,一般与阴囊皮肤无黏连,输精管无串珠样改变。

尿石症特点—疼痛、血尿(包括肾、输尿管、尿道结石)。

上尿路结石临床特点:典型的症状是突然发作的腰部或腰腹部剧烈绞痛和血尿。绞痛发作时疼痛剧烈,患者可出现恶心、呕吐、冷汗、面色苍白等症状。疼痛为阵发性,并沿输尿管向下放射到下腹部、外阴部和大腿内侧。检查时肾区有叩击痛或压痛。结石较大或固定不动时,可无疼痛,但常伴有肾积水或感染。绞痛发作后出现血尿,多为镜下血尿,肉眼血尿较少,或有排石现象。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。

尿石症的辅助检查—腹部X平片,尿常规,尿路造影,B超,膀胱镜,CT。

慢性前列腺炎—表现:会阴、小腹胀痛,排尿不适,尿道灼痛。


特点:发病缓,病情顽固,反复发作,缠绵难愈。


辨证论治:湿热蕴结症—清热利湿—八正散。

前列腺增生—尿频,夜尿次数增多,排尿困难,重者可发生尿潴留或尿失禁,甚至出现肾功能损害(癃闭)。

急性尿潴留的治法:食盐2500g炒热,布包熨脐腹部,冷后再炒再熨;针剂:中极、归来、三阴交;导尿:无菌,尿液分次排出;膀胱穿刺;膀胱造瘘术。

股肿—肢体肿胀、疼痛、局部皮肤温度升高和浅静脉怒张四大症状,好发于下肢髂骨静脉和腘静脉,并可并发肺栓塞而危及生命。

股肿的病因病机—血脉损伤,久卧伤气,气虚血瘀。

血栓性浅静脉炎—以浅静脉走行处呈条索状突起,色赤,形如蚯蚓,硬而疼痛为特征,多发于青壮年,以四肢、胸腹璧多见。

臁疮—发生于小腿臁骨部位的慢性皮肤溃疡。发病部位:双小腿内、外侧的下1/3处。

临床表现:初起小腿肿胀,色素沉着,沉重感,局部青筋怒张,朝轻暮重,逐年加重,或出现浅静脉炎、瘀积性皮炎、湿疹等一系列静脉功能不全的表现,继而小腿下1/3内侧或外侧持续漫肿,苔藓样变的皮肤出现皲裂,糜烂淋漓,溃疡形成,当溃疡扩大到一定程度时,边缘趋稳定,周围红肿,或日久不愈,或经常复发。后期疮口下陷、边缘高起,形如缸口,疮面肉色灰白或秽暗,滋水秽浊,疮面周围皮色暗红或紫黑,或四周起湿疮而痒,日久不愈。继发感染则溃疡化脓,或并发出血。严重时溃疡可扩大,上至膝下到足背,深达骨膜。少数病人可因缠绵多年不愈,蕴毒深沉而导致岩变。

冻疮的急救和复温—脱离寒湿环境;给予姜汤、糖水等热饮,或少量饮酒及含酒饮料,以促进血液循环,扩张周围血管;必要时静脉输入加温(不超过37°C)的葡萄糖溶液、能量合剂等;早期复温严禁用雪搓、火烤或冷水浴等;急救时,无法获得热水,可将冻肢置于救护者怀中或腋下复温。

烧伤面积的计算—手掌法,中国九分法,儿童(头大下肢小),烧伤深度判断。

烧伤程度分类—轻、中、重、特重度烧伤。

蛇咬伤的蛇毒分类:

神经毒(风毒),阻断神经肌肉的接头引起弛缓型麻痹,终至周围性呼吸衰竭,引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭。

血循毒(火毒),具有强烈的溶组织、溶血和抗凝作用,主要为溶蛋白酶和磷脂所组成。

酶,蛋白质水解酶,磷脂酶A,透明质酸酶,三磷酸腺苷酶等。

破伤风:是指皮肉破伤,风毒之邪乘虚侵入而引起发痉的一种急性疾病。

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