髓样癌:甲状腺切除范围：双侧全切除（理论依据：5～30％双侧性）。淋巴结清扫：散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴
结清扫（50～60％淋巴结阳性）；家族性：双侧清扫（易双侧转移）。局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄
碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）。化疗、放疗、TSH抑制治疗无效。甲状腺癌的治疗未分化癌:外放疗＋化疗＋TSH抑制治疗。
有明显的周围器官、血管或神经压迫表现，可行癌灶姑息性切除。一般情况下不手术，131I无效。甲状腺癌的治疗需要注意和强调的事项
一、“初次治疗”的意义：“初次治疗”是指明确诊断后立即采取的治疗，包括手术切除范围、时间、131I和甲状腺素治疗的选取和实
施。真的很重要！正确的“初次治疗”方法：对高危险病人要进行甲状腺完全或次全切除。值得注意的是少儿患者也是高危险病人。13
1I去除甲状腺完全或次全切除后残余的甲状腺组织，微小癌和转移灶。甲状腺素抑制治疗。需要注意和强调的事项二、目前存在的问题：
我国目前与欧美的差距不是在具体手术和131I治疗的技术掌握程度上，而是在观念上，在治疗上不规范（包括专业随访）和对剩余
甲状腺组织的误解。需要注意和强调的事项问题：在临床上常见到小范围的手术，对高危险病人没有进行甲状腺完全或次全切除；没有用1
31I治疗去除术后残余的甲状腺组织，微小癌和转移灶；非常不正规的甲状腺素片治疗，导致日后的复发或转移，给患者身、心带来不必要的
负担。需要注意和强调的事项因此，规范的治疗问题要受到更广泛的重视。只要重视“初次治疗”的正确选择和系统地随访，将会极大地
减少复发和再次手术。使我们对分化型甲状腺癌的治疗效果同样能够达到欧美水平。需要注意和强调的事项三、随访观察的重要性：
甲状腺癌术后随访观察尤为重要，建立随访档案，要定期对病人进行随访，一般期限为3个月一次。1、对病人颈部及全身进行检查，借助必要
的影像学检查（彩超、核素、CT等），来确定或排除有无局部复发或远处转移。2、定期检查病人血液FT3、FT4、TSH的水平，以便了
解病人的血中甲状腺激素和促甲状腺激素的水平，以此为依据调整甲状腺素的用量。需要注意和强调的事项甲状腺结节的外科治疗中山大学孙
逸仙纪念医院甲状腺、血管外科黎洪浩甲状腺结节的患病率尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-
60%甲状腺结节的恶性率：10%左右随年龄增大而增加男女比可达到1:4超声>触诊检出率取决于检测方法!!!甲状腺结节的
病理分类病因：良性结节：结节性甲状腺肿、囊肿、腺瘤、腺瘤样甲状腺肿、自主功能性结节（高功能腺瘤）恶性结节：甲状腺癌、腺瘤恶性
变、鳞状细胞癌、甲状腺恶性淋巴瘤炎性结节：亚急性甲状腺炎、慢性甲状腺炎（桥本氏病）甲状腺结节的诊断类型囊性腺瘤退行性
炎症感染恶性肿瘤重要的是良、恶性的鉴别甲状腺结节的诊断病史体格检查超声检查核素扫描CT、MRI气管正、侧位X线
照片甲状腺穿刺细胞学实验室检查临床诊断病史：（良性可能性大）在重体力劳动或剧烈咳嗽后，甲状腺结节突然增大且出现局部胀痛时
，多为囊内出血。有桥本氏甲状腺炎的病史。痛性结节，多为亚急性甲状腺炎。病史：（恶性可能性大）儿童的甲状腺结节，50%为恶性
。男性的单个甲状腺结节。甲状腺结节短期内迅速、无痛性增大。儿童期或青春期曾接受头颈部放疗者。近期出现声音嘶哑、呼吸困难或压
迫感。有甲状腺癌既往史或家族史。腹泻、颜面潮红、低血钙（髓样癌可能性大）。临床诊断体检：甲状腺结节、质地硬、形态不规
则、表面不光滑、活动度差、相对固定，恶性可能性大。伴同侧颈部淋巴结肿大时，恶性可能性大。质地柔软的结节或局部有压痛的结节，良性
可能性大。临床诊断手术前检查及其意义胸部X照片及颈部气管正、侧位照片了解气管有无受压或偏移及其程度，评估
气管插管的难度及术中、术后需要行气管切开的可能性。手术前检查及其意义喉镜检查：对再次甲状腺手术者，了解有无一侧
声带麻痹，避免再次手术中损伤另外一侧的喉返神经。影像学检查及其意义彩色超声（筛查及随诊）囊性、混合性及实质性结节；彩超可
区别甲状腺微小结节与血管断面；彩超发现结节内存在钙化斑（尤其是较大的钙化斑）、结节边界不规则或锯齿状，示甲状腺癌的可能性大；彩
超发现一侧或两侧颈部淋巴结肿大、结构紊乱或相互融合，示甲状腺癌的可能性大。影像学检查及其意义核素扫描：热、温
、凉和冷结节，胸骨后甲状腺结节，131Ⅰ或99mTc甲状腺扫描只能反映出结节的部位（＞10mm的结节）及其功能，不能区别结节的
良、恶性。影像学检查及其意义颈、胸部核素扫描：对甲状腺癌转移灶诊断的敏感性是89-93%，特异性仅有5%
；在甲状腺癌切除术后，可显示颈部淋巴结、纵隔、肺或骨骼有无转移灶。影像学检查及其意义颈、胸部CT或MRI：气管受压和
移位情况及狭窄程度，颈动、静脉受压情况，胸骨后甲状腺结节，甲状腺癌的颈淋巴结、纵隔或肺内转移灶，对＜10mm甲状腺结节的诊
断不如彩超。实验室检查及其意义甲状腺功能：了解有无继发甲亢，FT3、FT4比TT3、TT4更准确；抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲
状腺线粒体抗体：明显升高提示可能合并甲状腺炎或原发甲亢；降钙素：髓样癌；甲状腺球蛋白（Tg）：分化型甲状腺癌全切或核素治疗后随
访，检测是否早期复发；TSH：术后监控口服甲状腺素的剂量；细针抽吸细胞学检查宜在手术前1日进行；其细胞学准确度达50%～
97%；存在取样误差，特别是有囊性变及结节较小者，如<1cm的病变，穿刺准确度下降；若穿刺针进入恶性结节（癌灶），可能会
引起癌细胞扩散。甲状腺结节的处理彩超发现甲状腺结节结节≤1cm，未见钙化斑，FT3、FT4正常或减低手术TSH抑制治疗
3月后复查彩超结节内可见钙化斑，边缘不规则或呈锯齿状，FT3、FT4↑结节＞1cm，未见钙化斑核素扫描温、热结节结节
增大手术结节缩小或无变化继续TSH抑制治疗3月后复查彩超手术凉、冷结节TSH抑制治疗3月后复查彩超CT检查囊性或混
合性结节实性结节手术甲状腺结节的手术指征疑为恶性伴甲亢有周围组织受压迅速增大内科治疗无效高功能腺瘤良性甲状腺结
节的处理原则单发热结节，手术或核素治疗；冷结节应该手术，尤其高度怀疑恶性者。单个囊性结节，可摘除囊肿。单个混合性、实性结节，
应患侧大部分切除，同时作快速冰冻切片明确是否甲状腺癌。单侧叶多个结节，一侧叶次全切除或全切除加峡部切除。双侧叶多个结节，双侧叶
次全切除或全切除。麻醉方式的选择及其优缺点静脉强化加局部麻醉：优点：术中可随时了解患者的发音情况；术后患者恢复快；经济。缺
点：牵拉甲状腺或颈前肌时可能有疼痛或不适；巨大甲状腺肿物或气管有明显压迫时，术中容易发生呼吸困难或窒息等危险。麻醉方式的选择及其
优缺点气管插管辅助呼吸加全麻：优点：患者无痛苦；巨大甲状腺肿物、胸骨后甲状腺肿物或气管有明显压迫时，术中可保证呼吸道通畅；缺
点：术中无法了解患者的发音情况；术后患者呼吸道分泌物较多，恢复慢；不经济。甲状腺切除方式传统的甲状腺切除术：颈前区锁骨上方1
cm处切口，术后颈部留下疤痕。可局麻下手术。前胸入路甲状腺切除术：手术切口不在颈前区，而是下移到前胸部、锁骨下方1~2cm处，利
用超声刀切除甲状腺，术后颈部不留疤痕。可局麻下手术，微创。腔镜下甲状腺切除术：手术切口降低到乳晕附近，文胸可遮蔽，颈部和前胸部不
留疤痕。腔镜下手术，需要全麻，创伤不小。如为恶性，按甲状腺癌处理如术中为良性，术后石蜡切片为恶性，应根据情况确定进一步治疗方案
，如切除范围不够应再次手术这种情况不少见术中冰冻切片检查应警惕恶性可能性儿童期和50岁以上男性的甲状腺肿物肿物在近期内明
显增大，质硬，活动度差或伴同侧颈部淋巴结肿大出现压迫症状，如呼吸困难，声音嘶哑等核素扫描为冷结节，超声检查为实性肿物，尤其发现
结节内存在钙化斑或砂粒体原发性甲亢出现局限性结节或扫描发现冷、凉结节无明确原因的颈淋巴结肿大时，要注意甲状腺微小癌或隐匿性癌
的可能TNM分期原发肿瘤Tx肿瘤无法估计T0未见原发肿瘤T1肿瘤最大直径≤1cmT24cm≥肿
瘤最大直径>1cmT3肿瘤最大直径>4cmT4肿瘤穿出甲状腺被膜，直接侵犯周围组织，肿瘤固定淋巴结转移情况：
Nx淋巴结无法估计N0未发现区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移采用TNM分期远处转移
：Mx远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移分化型甲状腺癌的临床分期分
期44岁以下45岁以上I期任何TN，M0
T1N0M0II期任何TN，M1T2~3N0M0
III期T4N0M0，任何TN1M0IV期
任何TN，M1分化型甲状腺癌的分期甲状腺癌的分期与病变的范围、病变的
组织类型、病人的年龄有密切关系美国癌症学会推荐的甲状腺癌分期方法包括了上述条件，根据此分期方法分析甲状腺癌3年生存率I期95％以
上，II期50～95％，III期35％，IV期少于15％甲状腺癌的治疗分化型甲癌：一侧单个乳头状微小癌，患侧叶加峡部全切除。
一侧单个癌（最大直径＞1cm）、多个癌灶、两侧癌灶或滤泡状癌（不论大小）：双侧全切除。彩超显示颈部淋巴结肿大、结构紊乱或相互融
合，需要取淋巴结冰冻病理检查，明确有转移后行颈部淋巴结清扫术。对没有颈淋巴结转移的乳头状癌患者不需同时清扫颈淋巴结，预防性颈淋巴结清扫不能提高治愈率。滤泡状癌患者，确诊后不管临床是否发现肿大淋巴结，一律做选择性颈淋巴结清扫术。术后TSH抑制治疗：甲状腺片或优甲乐。131I治疗：癌灶最大直径＞1cm、多发性癌灶、局部侵袭、颈部淋巴结或远处转移，前提是甲状腺全切除或近全切除，停甲状腺片或优甲乐、低碘饮食4周，TSH>50-100mU/L。外放射治疗：晚期或不能耐受手术者。化疗效果差。甲状腺癌的治疗 |
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