糖尿病足内容提要概述流行病学病因学诊断治疗预防概述内容提要概述流行病学病因学诊断治疗预防内容提要概述流行病学病因学诊断治疗预防病因学神经病变(50%的T2DM患者存在神经病变和足部危险因素)1躯体神经（感觉、运动）自主神经2血管病变3微血管大血管病因学病因学-糖尿病导致微血管病变的机制①多元醇代谢通路的加强②血管内压力增高③非酶促糖化反应④血管生成因子的作用⑤遗传因子和性类固醇激素对基底膜的改变DCCT研究中神经病变5年的患病率内容提要概述流行病学病因学诊断治疗预防诊断-糖尿病足的分级糖尿病足病变的有关检查内容提要概述流行病学病因学诊断治疗预防如何处理糖尿病足溃疡?治疗“减压”—急性期治疗的关键1全接触石膏模型（使用直至红肿消退）定制的模型鞋柔软的鞋垫二磷酸盐（抑制破骨细胞）1外科手术治疗效果不佳2内容提要概述流行病学病因学诊断治疗预防定期仔细检查处于危险因素中的足部找出足部的危险因素教育病人、家属和卫生保健人员合适的鞋袜治疗未发生溃疡的病变组织每天检查足，包括足趾若病人不能检查足，则由他人来检查经常洗脚并仔细擦干，尤其是脚缝避免水温＞37℃不要赤足不要使用化学药物或膏剂去除鸡眼和胼胝每天检查并去除鞋内异物若患者视力受损就不要亲自修剪趾甲使用润滑油或膏来滋润干燥的足部，但不要涂在脚趾间每天换袜子鞋袜舒适最好穿无接缝的袜子横着剪趾甲病人自己不要修鸡眼和胼胝，应由卫生保健人员修理确保定期找卫生保健人员检查足部当发生水疱、割伤、擦伤或疼痛时应立即向卫生保健人员汇报预防糖尿病足病变—多学科的协作糖尿病专科护士—糖尿病知识的普及教育足病医生—随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生—加强糖尿病的控制足医疗护理队伍糖尿病专科医生外科医生足医骨科医生矫形外科医生教育护士矫形技术员Semmes-Weinstein单丝测定步骤单丝垂直放置皮肤上施力使单丝弯曲去除压力90%患者鉴定异常的部位其他推荐的部位NaliniSingh,MD,etal.PreventingfootulcersinpatientswithdiabetesJAMA.2005;293:217-228糖尿病足病变的有关检查足压计足底半定量测压糖尿病足病变的有关检查三、皮肤温觉和温度检查四、压力测定糖尿病足病变的有关检查五、周围血管检查1、通过触诊扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变。2、踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准）结果：正常比值:1.0--1.4轻度供血不足：<0.9中度供血不足：0.5--0.7重度供血不足：<0.5胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457糖尿病足病变的有关检查3、血管造影用以了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为确定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。4、跨皮氧分压（TcPO2）反映微循环状态，也反映了周围动脉的供血。方法：采用热敏感探头置于足背皮肤。结果：正常:＞5.33kPa（40mmHg）周围血供不足：＜4.0kPa（30mmHg）溃疡不能愈合：＜2.67kPa（20mmHg）胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457荟萃分析：踝部血压，趾端血压和跨皮氧分压与足部溃疡治愈的可能性及末端截除之间关系的评估示意图治愈的可能性（%）■踝压▲趾端压○跨皮氧分压mmHg足部血压与溃疡愈合间的关系ApelqvistJ,etal.Internationalconsensusandpracticalguidelinesonthemanagementandthereventionofthediabeticfoot.InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.DiabetesMetabResRev.2000Sep-Oct;16Suppl1:S84-92糖尿病足病变的有关检查5、超声多普勒测量股动脉、腘动脉、足背动脉、趾间动脉等血流，可以两侧对比，并且可观察药物的疗效。血管腔狭窄血流量加速度/减速度早期病变：25%<35%>1.2--1.4轻度病变：<25%--50%<35%--50%>1.4--1.6中度病变：<50%--75%<50%--70%>1.6--1.8重度病变：<75%<70%>1.8or0胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457七、Charcot关节病的检查糖尿病足病变的有关检查六、糖尿病足溃疡合并感染的检查1、局部感染征象红肿、疼痛和触痛。可应用探针探查疑有感染的溃疡。2、特殊检查（目的是确定是否有深部感染）X平片、99mTc骨扫描、111In标记的白细胞扫描、核磁共振等。X平片——见到严重的Charcot关节病的特征性改变99mTc骨扫描——早期骨摄入增加111In标记的白细胞扫描——区别Charcot关节病与骨髓炎。阴性结果可除外感染。胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454-457Charcot关节病治疗一、一般措施消除局部水肿（利尿剂或ACEI），控制血糖。二、全身治疗纠正负氮平衡，控制血压、使用血管扩张剂、早期的溶栓治疗等。三、神经性足溃疡的治疗减轻足底压力：通过特殊的改变压力的矫形鞋或足的矫形器来改变患者足压力溃疡的处理：针对不同的溃疡选用不同的敷料；对于难治性溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P458-460治疗液体硅树胶注射预防性糖尿病鞋、鞋垫、袜子毡性泡垫治疗鞋和半鞋可拆卸行走支具全接触石膏减轻足底压力的方法王爱红,许樟荣.足底压力缓解与糖尿病足溃疡的防治.中国糖尿病杂志.2005,13(6):478-480全接触石膏Aircast气囊鞋治疗半鞋毡性泡垫治疗预防性糖尿病鞋液体硅树胶注射治疗半鞋全接触石膏固定气囊鞋治疗糖尿病足伤口减压治疗Armstrong,DG,etal.Off-loadingthediabeticfootwound:arandomizedclinicaltrial.DiabetesCare2001;24:1019-22治疗四、缺血性病变的处理病变主要是由于动脉闭塞和组织缺血所致，若病变严重，应行血管重建手术——血管置换、血管成形、血管旁路术、自体骨髓干细胞移植等坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能行血管重建手术者，应给与有效的截肢对血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者，可采取内科保守治疗——静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物，如：丹参、川芎嗪、肝素、654-2等；口服潘生丁、阿斯匹林等高压氧舱治疗也有一定疗效。胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P458-460治疗五、感染的治疗抗炎治疗加强抗炎治疗可采用三联抗生素治疗；待细菌培养有结果后再根据药敏试验选用合适的抗生素局部清创、必要时截肢胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P458-460六、Charcot关节的治疗治疗1、RathurHM,etal.Thediabeticfoot.ClinDermatol.2007Jan-Feb;25(1):109-202、胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P460评估主要的并发症血糖控制全身感染征象血管评估溃疡评估评估感染和细菌培养评估神经病变和疼痛评估足部畸形治疗脓肿引流内科治疗抗生素外科清创截肢改善氧供伤口护理减轻负荷和制动治疗外部减压伤口护理外科减压和伤口包扎预防患者教育保护性鞋袜和支具预防性再建手术伤口完全愈合有感染无感染TamirE.Treatingthediabeticulcer:practicalapproachandgeneralconcepts.IsrMedAssocJ.2007Aug;9(8):610-5糖尿病足的预防措施防治糖尿病足的五个基础措施ApelqvistJ,etal.Internationalconsensusandpracticalguidelinesonthemanagementandthereventionofthediabeticfoot.InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.DiabetesMetabResRev.2000Sep-Oct;16Suppl1:S84-92糖尿病患者足保护指导原则预防ApelqvistJ,etal.Internationalconsensusandpracticalguidelinesonthemanagementandthereventionofthediabeticfoot.InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.DiabetesMetabResRev.2000Sep-Oct;16Suppl1:S84-92糖尿病感觉神经病变运动神经病变自主神经病变痛觉、温度觉、本体感受觉下降小肌肉萎缩出汗减少血流改变足部畸形皮肤干燥足静脉扩张:暖足足压增高胼胝处于神经病性足危险神经性足溃疡反复损伤；不合适的鞋持续减压滋润足部；定期足部医疗；合适的鞋，鞋垫；磨脚石每天检查足部：检查鞋内部；不赤足走路；用手试水温；不使用刀片等Epub2004Jul28.BoultonA.Thediabeticfoot:fromarttoscience.The18thCamilloGolgilecture.Diabetologia.2004Aug;47(8):1343-53预防预防《中国糖尿病防治指南》2004版预防胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P461(diabeticfoot,DF)定义：糖尿病足是发生于糖尿病患者，与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。概述许樟荣，糖尿病足病变研究进展，《中国医师杂志》，2004，6(1):1-4“糖尿病足综合症状”包括一系列病理情况，如糖尿病神经病和周围血管病变、夏科氏神经性关节病、足部溃疡、骨髓炎以及潜在的可预防的终点和截断术RathurHM,etal.Thediabeticfoot.ClinDermatol.2007Jan-Feb;25(1):109-20RathurHM,BoultonAJM.Pathogenesisoffootulcersandtheneedforoffloading.HormMetabRes2005;37,Supplement1:61~68流行病学溃疡发病率：1.0％～4.1％截肢：糖尿病病人较正常人高10~30倍。流行病学患病率：4％～10％截肢后死亡率1年13％～40％3年35％～65％5年39％～80％SinghN,etal.Preventingfootulcersinpatientswithdiabetes.JAMA.2005Jan12;293(2):217-28足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000美元，瑞典43000美元流行病学《中国糖尿病防治指南》2004版2004年我国14所三级甲等医院协作，对糖尿病足患者进行调查，报道了634例糖尿病足与周围血管病变患者，统计结果显示所：平均年龄65.65±10.99岁70~80岁组发病率最高平均住院费用约为1.5万元王爱红,赵湜,李强,等.中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析[J].中华内分泌代谢杂志,2005,21(6):496-499.流行病学危险因素周围神经病变、自主神经病变周围血管病变以往有足溃疡史足畸形，如鹰爪足、Charcot足并有胼胝失明或视力严重减退合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰退老年人，尤其是独立生活者不能观察自己足的患者糖尿病知识缺乏用特殊的尼龙丝检查触觉时，感觉缺失胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P452图44-21、ApelqvistJ,etal.Internationalconsensusandpracticalguidelinesonthemanagementandthereventionofthediabeticfoot.InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.DiabetesMetabResRev.2000Sep-Oct;16Suppl1:S84-922、RathurHM,etal.Thediabeticfoot.ClinDermatol.2007Jan-Feb;25(1):109-203、许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P515-518糖尿病小血管病变局灶大血管阻塞步态改变骨骼改变 皮肤萎缩广泛新持重点畸型足血管病变神经病变大血管病变运动神经病变感觉神经病变自主神经病变皮肤出汗减少糖尿病性坏疽无痛性创伤机械、化学损伤温度改变肌肉萎缩溃疡皮肤干裂破损感染压力变化胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P454图44-1-糖尿病血管并发症具有以下特点：①微血管病变为糖尿病所特有，极少见于其他疾病②对大血管的侵犯主要表现为肌肉性血管，如四肢血管，较少发生在内脏血管③下肢的动脉硬化性狭窄主要发生在腘动脉、胫动脉和小腿远端动脉④糖尿病患者的动脉硬化发生率高，发病年龄较轻、发展迅速、病情重、病死率高许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P515许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P5160510152025303540患者的百分比神经系统检查常规疗法神经传导调查自主神经调查强化治疗P=0.04P<0.001P<0.001病因学NEndJMed,Volume329:977-986September30,1993Number14诊断-糖尿病足的分级全足坏疽5级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）4级深度感染，伴有骨组织的病变或脓肿3级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染2级表面溃疡，临床上无感染1级有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡0级临床表现分级胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P452图44-1糖尿病足的Wagner分级法TEXAS大学糖尿病足分类分级法感染并缺血D影响骨、关节3缺血C深及肌腱2感染B表浅溃疡1无感染、缺血A溃疡史0?分期?分级ArmstrongDG,etal.Validationofadiabeticwoundclassificationsystem.Thecontributionofdepth,infection,andischemiatoriskofamputation.DiabetesCare,1998,21:855.诊断-糖尿病足的分级3.1%0.6%0.6%0.6%D.感染并缺血0.8%1.1%2.8%1.1%C.缺血20.8%7.8%13.1%2.2%B.感染5.6%10%25.8%4.2%A.无感染、缺血影响骨、关节深及肌腱表浅溃疡溃疡史?3210?360例糖尿病足以TEXAS大学糖尿病足分类分级法进行评估ArmstrongDG,etal.Validationofadiabeticwoundclassificationsystem.Thecontributionofdepth,infection,andischemiatoriskofamputation.DiabetesCare,1998,21:855.100.0%100.0%50.0%50.0%D.感染并缺血100.0%25.0%20.0%25.0%C.缺血92.0%28.6%8.5%12.5%B.感染0%0%0%0%A.无感染、缺血影响骨、关节深及肌腱表浅溃疡溃疡史?3210?诊断-糖尿病足的分级360例糖尿病足6个月复查时截肢率ArmstrongDG,etal.Validationofadiabeticwoundclassificationsystem.Thecontributionofdepth,infection,andischemiatoriskofamputation.DiabetesCare,1998,21:855.诊断-糖尿病足的病理分类糖尿病足神经病性足缺血病性足糖尿病足溃疡神经性溃疡神经缺血性溃疡缺血性溃疡1、胡绍文主编.实用糖尿病学第二版.人民军医出版社.P4532、ApelqvistJ,etal.Internationalconsensusandpracticalguidelinesonthemanagementandthereventionofthediabeticfoot.InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.DiabetesMetabResRev.2000Sep-Oct;16Suppl1:S84-92国际糖尿病足工作组/IDF顾问组，2007糖尿病足处置和预防实用指南，中国糖尿病杂志，2007，15（11）：P2-足部溃疡好发部位诊断胼胝形成皮下出血皮肤破损伴有骨髓炎的深部足感染反复压力造成足溃疡的示意图ApelqvistJ,etal.Internationalconsensusandpracticalguidelinesonthemanagementandthereventionofthediabeticfoot.InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.DiabetesMetabResRev.2000Sep-Oct;16Suppl1:S84-92TcPO2足凉、水肿?非创伤性多普勒检查足背动脉搏动、苍白血管状态皮温图足温暖、足背静脉膨胀?定量发汗实验出汗减少、胼胝自主神经功能?踝反射?电生理检查肌萎缩、肌无力运动神经功能足压力测定仪??尼龙丝触觉检查压力觉温度阈值测试温度觉Biothesiometer音叉震动觉细针针刺觉感觉神经功能?胼胝?Charcot畸形足的压力检查跖骨头的突起足的X片足趾的畸形形态和畸形望诊、触诊颜色、干燥、开裂、出汗、有否感染皮肤客观实验临床检查?诊断-糖尿病足病变的有关检查胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P458图44-6一、病史二、神经系统检查Semmes-Weinstein10克单纤维丝法振动感觉阈值Sheet3
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