“辨证治疗糖尿病的体会”

糖尿病的治疗应该从患者整体出发，要以中医辨证为基础、并以现代医学的诊断检查为依据，宏观辨证和微观辨病相结合；运用中西医等各种综合措施，来治疗该病，以期取得更佳的治疗效果，提高患者的生活质量，减少和延缓并发症的产生与发展。 根据糖尿病证候及病理变化规律，可分下面五个证型来进行中医辨证治疗： 一、阴虚燥热型： 常见烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌红少津苔黄，脉滑数或弦数等症状。由于肺胃阴虚内热，则见烦渴多饮，随饮随渴。咽干舌燥；阳明热盛，灼耗水谷则为多食善饥，溲赤便秘；舌红少津苔黄，脉滑数或弦数为阴伤内热之征象。 治法：养阴清热为主。 方药：养阴润燥汤加减：天花粉、元参、生地、山萸肉、淡竹叶、知母、葛根，方中重用天花粉以生津止渴；配以知母、元参、生地以养阴润燥增液；如口干甚者加麦冬，葛根各10g；津伤便秘者加决明子30g；燥热便结加大黄3～6g。 例一：患者，史╳╳，男，74岁，因“口干、多饮、多尿、伴消瘦一周”于2004/5/1初诊，诉一周前无明显诱因下出现口干多饮，日饮水量超过2000ml，伴有多尿，每日十余次，每次尿量较平日增加，无明显食欲亢进，偶感双下肢末端麻木，近日发现体重较前减轻约10公斤，无其他不适。查随机血糖：18.48mmol/L，糖化血红蛋白14％，尿糖++++，予二甲双胍等药物口服治疗。控制血糖不满意，于2004/5/8再来院，查随机血糖：17.56mmol/L。舌偏红，苔薄白腻，脉弦细拟“消渴，阴虚燥热型”收住入院。辨证：患者年过七旬，元气亏虚，肝肾不足，气阴两虚，肺脾肾三脏功能失调，三焦气化失司，气不化津，燥热偏盛，故见口干多饮，肾失固摄，则小便频数；舌偏红，苔薄白腻，脉弦细，此气阴不足，燥热偏盛之象。属祖国医学阴虚燥热之消渴，病位在肺脾肾，虚实夹杂，虚症为主。治以自拟养阴润燥之剂口服：天花粉20g 知母10g玄参20g 生地20g 淮山药30g 山萸肉10g 茯苓15g 黄柏15g 苍术10g 车前草20g 泽泻10g 淡竹叶20g  共4剂；并用胰岛素、拜糖平治疗。同时四段监测血糖。一周后尿糖转阴、血糖降至正常，症情基本稳定。 二、气阴两虚型： 患者常见证候：乏力，气短，自汗，动则加重，口干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，舌淡或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱。由于阴虚燥热则见口干舌燥，五心烦热，大肠津亏可见大便秘结：肾阴受损，腰府失养故见腰膝酸软；虚火上乘，肺失敷布治节之能，水液之精不得散于周身，直入膀胱故而多饮多尿；阴虚日久，精血亏损，气失所养，出现乏力，气短，自汗，活动后加重；舌淡或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白少津，或少苔，脉细弱为气阴两虚常见的征象。 治法：益气养阴为主。 方药以益气养阴汤加减：生黄芪、天花粉、党参、太子参、麦冬、五味子、玉竹，方中党参、太子参补益元气，生津止渴；麦冬养阴生津；五味子敛津生液。 例二：患者毛╳╳，男 61岁 因“多饮、多食、多尿、伴乏力十八年，心烦、胸闷三月”于2004/3/23收住入院。诉十八年前无明显诱因下出现口干多饮，日饮2热水瓶开水犹不减渴，多食易饥，多尿伴体卷乏力。当地医院诊断为糖尿病，起先用D860、优降糖，血糖稍得控制；七年前因血糖增高改服糖适平，四年前又改服二甲双胍（1＃qd）、亚莫利（2＃qd），血糖控制良好。3月前出现目糊、肢麻、头晕头胀、心烦胸闷。感忽冷忽热，动则汗出、失眠，双下肢乏力，无眼裂增大、甲状腺增大。来我院治疗，查心电图、彩超等未见异常，随机血糖9.5mmol/L。舌偏红、苔黄腻、脉细。遂拟“消渴，气阴亏虚、痰瘀互阻型”收住。辨证：患者年逾六旬，气阴亏虚，三焦气化失司，故病消渴；消渴日久，阴血不足，无以上养头目，故见头疼；痰湿阻络，气机不利，故见胸闷；脾虚失运，故见腹胀，湿浊内生，血行不利，痰瘀阻于经络，经络失养故肢麻；肝开窍于目，肝血亏虚、目失所养故目糊。舌偏红苔黄腻，脉细为气阴亏虚、痰瘀互阻之象，属祖国医学气阴亏虚之消渴范畴，主病在肝肾，虚实夹杂本虚标实证。治以拟益气养阴，活血化痰之剂：生黄芪15g 太子参20g 丹参20g 枳壳15g制军6g 玉米须20g 八月扎10g 鸡内金20g 栝蒌皮20g 玫瑰花10g 淮山药40g 苍术20g 炒白术10g。并用亚莫利片，二甲双胍片降糖；珍菊降压片降血压等对证支持治疗。同时四段监测血糖。2天後血糖降至正常，一周后上述不适均有显著减轻，症情基本稳定。 三、阴阳两虚型： 患者常见证候：乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸软，耳轮焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿，或五更泻，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉细无力。由于肾阴虚日久，阴损及阳，元阳不足，温煦失职，故见形寒肢冷，腰膝酸软；耳为肾之外窍，肾阳虚，肾精亏则见耳轮焦干，阳痿早泄；肾阳不足，命门火衰，令肾固摄无权，膀胱不得气化，所饮之水直走膀胱，故见多饮多尿；肾阳虚衰，不能温煦脾阳，水谷精微不得运化转输，下注膀胱，可见尿浊如膏；肾阳虚水泛则浮肿少尿；肾不能司二便则见五更泻，多尿；舌淡苔白，脉沉细无力为阳虚之征象。 治法：温阳育阴为主。 方药以金匮肾气丸加减：淡附片、肉桂、熟地、茯苓、山萸肉、淮山药、丹皮、泽泻、补骨脂、仙灵脾、炒白术。方中以附子、肉桂温补肾阳，引火归元；六味地黄滋养肾阴，阴中求阳，协调阴阳。若夜尿多或尿如脂膏者加益智仁、菟丝子、生白果各10～15g；少尿或浮肿者加生黄芪30g、白术10g、防己10～20g；五更泻者加补骨脂10～15g、吴萸10g、肉豆蔻10g；阳痿早泄加仙灵脾10～15g、仙茅10～15g。 例三：患者刘╳，男56岁，确诊糖尿病史12年，长期口服中西降糖药，血糖在一段时期尚稳，近期因间断用药，血糖出现波动。5个月前起左侧大拇趾内侧红肿疼痛，患处逐渐皮色变黯，继而紫黑色，一个月前起出现绿豆大小溃疡，局部坏死流脓，细菌培养为绿脓杆菌。就诊时见患者神疲乏力，腰酸腿软，口干不欲饮，舌暗红，体胖嫩，苔薄黄，有裂纹，脉弦细。查随机血糖：15.8mmol/L。遂拟“消渴并发脱疽（糖尿病足），阴阳两虚、瘀血阻络型”收住。辨证：患者年近六旬，正气渐亏，又兼久病，致肾阴日虚；肾阴虚日久，阴损及阳，元阳不足，温煦失职，故见神疲乏力，腰膝酸软；肾阳不足，命门火衰，令肾固摄无权，膀胱气化不利，故见口干不欲饮；肾阳虚衰，不能温煦脾阳，水谷精微不得运化转输，下注膀胱，停而成瘀血，阻滞经络而发局部红肿热痛；气血经络阻滞，水谷精微不能濡养四肢筋骨，尤以下肢末端为甚，故见肌肤失养脱疽。舌暗红，体胖嫩，苔薄黄，有裂纹，脉弦细，为阴阳两虚、瘀血阻络之象。综上本病属祖国医学“消渴并发脱疽（糖尿病足），阴阳两虚、瘀血阻络证”范畴。病位在肾，虚证为主，虚实夹杂证。治以金匮肾气丸合血府逐瘀汤加减：当归15g 生地20g 桃仁15g 丹参20g 山萸肉15g 枳壳25g 淮牛膝20g 何首乌25g 甘草10g 桂枝12g 水蛭6g 石斛20g 连翘20g 玄参20g 丹皮15g仙灵脾25g 内服外敷治疗。一周后上述症状均有显著减轻，症情基本稳定。 四、阴阳欲绝（见于糖尿病酮症酸中毒昏迷或糖尿病高渗性昏迷患者）： 此症为糖尿病重症、危症可见神志淡漠，迟顿，木僵，嗜睡，昏迷，气急深大，呼吸有酮味，皮肤干燥，多尿，舌红干，脉微细欲绝或脉细微而数。由于阴液极度耗损，故见皮肤干燥；阴竭阳亡，而见神志淡漠、迟顿，木僵、嗜睡，甚至神识不清，气急深大，舌红干，脉微细欲绝为阴竭阳亡之兆。 治法：救阴回阳 方药：生脉散加味。方中人参大补元气，回阳救逆；麦冬、五味子敛阴生津，清热止渴。若脉微欲绝者加附子10～15g以回阳救逆；若燥热炽盛内陷心包，内闭外脱者可酌情应用安宫牛黄丸或至宝丹以清热开窍。 由于此型属糖尿病重症或终末期，治疗十分棘手，常需中西医综合治疗，积极抢救以挽回生命；但临床上极少遇到，故在此不作例证。 五、兼血瘀证： 症见面有瘀斑，肢体疼痛，麻木，头痛，胸痛，胁痛，半身不遂，舌有瘀斑，或舌下静脉青紫或怒张，血液流变学异常，微循环障碍等。由于气虚、阴虚、阳虚是导致血瘀的原因，血瘀是气虚、阴虚、阳虚的后果。瘀血阻滞经络，则见肢体麻木、肢体疼痛，甚至半身不遂；阻滞清窍可见头痛，阻滞胸阳故见胸痛；舌有瘀斑，或舌下静脉青紫或怒张、血液流变性异常、微循环障碍等是血瘀证的特有征象和客观指标。 治法：以活血化瘀为主，同时要兼顾具体病证，灵活组方。 方药：以桃红四物汤加减。方中当归、川芎、芍药、地黄养血活血；桃仁、红花活血化瘀。如血瘀证轻者可用上方加丹参，益母草各30g；血瘀证重者则加水蛭10g、全蝎3～5g。 例四：患者马╳╳，男49岁，因“多饮多食多尿伴肢麻八年，加重半月”于2004/3/24收住入院。患者诉：八年前无明显诱因下出现口干多饮，日饮2热水瓶开水不减渴，多食易饥、多尿、伴四肢发冷、麻木感，当时测血糖偏高（8—9mmol/L）诊为糖尿病，先后予“消渴丸、美吡达、二甲双胍片、达美康”等降糖，血糖控制不佳。三年前因血糖增高，四肢麻木，发冷感加重，呈手套袜子样感觉障碍，在宁波市第一医院诊为“格林巴氏综合症”，具体诊治不详。出院后血糖仍控制不佳，半月前服“达美康、二甲双胍”后自觉脘腹不适，上证加重伴目糊、肢麻、头晕头麻、神疲乏力，查餐后两小时血糖13.9mmol/L，糖化血红蛋白8.3%，舌红苔白腻，脉细；遂拟“消渴，气阴两虚，痰瘀互阻型”收住。辨证：患者年近五旬，气阴亏虚，三焦运化失司故病消渴；消渴日久、阴血不足，无以上养头目，故见头晕头麻；久之肝肾不足，气阴两虚，不能濡养肌肉筋骨，故神疲乏力、消瘦；肝开窍于目、肝血亏虚、目失所养故目糊。气血亏虚，痰瘀阻络，经络失养故肢麻，消渴日久，脾胃受损，脾失健运，故见腹胀。舌红苔白腻，脉细亦为气血亏虚，痰瘀阻络之象。综上本病属祖国医学气血亏虚，痰瘀阻络之消渴范畴，主病在肝肾，为虚实夹杂、本虚标实证。治疗以益气养阴、活血化瘀之剂进退：桃仁10g 红花8g 当归15g 川芎10g 生地20g 赤白芍各15 g 丹参20g 淮山药30g 荷叶6g 陈皮5g 生黄芪25g 淮牛膝15g 太子参20g  清甘草5g 佛手片10g;并用孚来迪片降糖，刺五加针、葛根素针、血塞通胶囊等活血，改善血液循环。一月后上述症状均有明显改善，症情基本稳定。 此外糖尿病的治疗要强调建立规律的生活制度，劳逸适度，进行长期的饮食控制，中西医综合治疗，掌握口服降糖药物及胰岛素的用法和用量等。非药物疗法及其它治疗方法有：针灸、气功、推拿按摩、饮食疗法等。多方面配合，多种方法合用，以期取得更好的疗效。 总之，糖尿病是一个非常复杂的综合性的疾病，久病可引起多系统损害，导致多器官、组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭，甚至可发生重症，危及生命。应该从整体上把握该病，考虑患者的全身情况，同时运用中西医等各种综合治疗方法，来进行灵活的辨证治疗，以期取得更佳的治疗效果：提高患者的生活质量和减少、延缓并发症的产生与发展。