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【医案】“神经性呕吐”验案一则

2013-06-06  谷秀稻香
【医案】“神经性呕吐”验案一则
 (2010-05-31 22:28:05)


作者:吴永刚

近日诸事缠身,搁笔多日,今日抽空整理一篇十几年前的医案,以补本月【医案】之空缺。

1992年独立临证治愈第一例“顽固性呕吐”患者,那一段时间俨然成了专治呕吐的大夫。门诊病房每日都可见到各种情况下的“呕吐”患者,积累了许多有关呕吐患者的临床医案。只可惜,2002年末调入深圳工作时,集装箱搬家时而遗失,至今想起来都很心痛,甚是遗憾!

今年春节期间,在整理以往的资料时,竟在一本书中发现了一份已经整理好的有关呕吐患者的的医案,这是1997年的病历,读来倍感亲切,仿佛如在现场。全文照录,以飧同道。

 

金XX,男,67岁,干部,哈尔滨建筑工程大学,病案号:6743。

入院时间:97年6月20日   出院时间:97年7月9日。

【现病史】该患入院前1周,自觉头晕,渐及视物旋转,伴有恶心呕吐,不能站立,遂入哈尔滨医科大学第一附属医院求治,曾珍为“颈性眩晕,椎基底动脉供血不足”“糖尿病酮症”,经治疗眩晕症状消失,惟呕吐不止,食水难进,遂入遂吐,频频不已,重时呈喷射状,口咽及鼻粘膜水肿、溃疡,而致失音。连续7天靠静点维持。住院期间经反复实验检查排除:糖尿病酮症酸中毒、代谢性酸中毒等等。为寻求中医药疗法遂来我科诊治。
    即往史:糖尿病史10年,现合并糖尿病肾病(尿蛋白++),末梢神经炎。

【刻诊】  近一周饮入即吐,遂入遂吐,音哑,四肢倦怠乏力,脘腹痞满、鞕,二便不畅,舌质淡,苔无,脉数。

【医案】该患老年患者,初起眩晕、呕吐,视物旋转,凭患者嘱述可能是痰浊中阻,上扰清空证。入医大一院后,经治疗眩晕止,而呕吐不止,连续 7天呕吐频繁加剧,表明胃气上逆呈泛滥之势。查体:胃脘部按之痞鞕,说明胃气衰败,浊阴不降,拒物于外。(舌苔无,脉数)此时单纯重镇降逆很难奏效,况胃气衰败,呈格拒之势,金石之品又更伤其胃,必需反治之法,顺其病势。升其清阳,则浊阴自降。

    党参25 茯苓20  白术15 半夏15

    元连15 泽夕10  羌活10 防风10

    柴胡15 白芍15  陈皮15 甘草10      二付水煎,频频饮服。

1997年6月21日  二诊。

患者服二剂后,未曾出现呕吐,但恶心难耐,大便一次,呈黑色流质,四肢倦怠乏力,舌质淡,苔薄稍黄,而呈腻状,脉浮稍数,伴有发热,汗出。

观其舌苔可见胃气来复,但黄而兼腻,又呈湿邪夹热之象,因胃多气多血之腑,胃之功能降低即可呈现湿郁化热之征。今据舌脉,又兼发热、汗出之症,当于长夏,暑气当令,暑气干于胃也可出现苔呈黄腻之征。此为表邪未解,湿热蕴胃。

    香薷25 苏叶15 黄连15 白蔻仁15

    川朴15 半夏15 陈皮20 砂仁10

    苍术10 茯苓20 薏米20 甘草10          二付水煎常规服。

1997年6月24日  三诊

该患服上方二剂后,发热,汗出,四肢倦怠乏力缓,呕吐止,但恶心频作,舌质淡,苔黄厚腻,脉濡数。表邪未祛,反邪气已盛,由舌苔可见,是药轻病重所致。

    香薷25   藿香25  白芷15  苏叶15

    白蔻仁15 川朴15  黄连15  半夏15

    薏米30   花粉15  陈皮15  茯苓20

    甘草10                                 二付水煎服。

1997年6月26日  四诊

该患服上方二剂后,热势已退,有微热,晨起稍有恶心,每日进粥食以养胃气,音哑,四肢倦怠乏力,舌苔薄,已无黄腻苔,脉濡稍数。表邪十祛七八,唯胃气不降,邪气所干。

    半夏15 陈皮15 茯苓15   黄连10

    竹茹15 香薷15 白蔻仁10 苏叶10

    佩兰10 川朴10 羌活5    甘草5          二付水煎服。

1997年6月30日五诊

该患服上方二剂后,无热,恶心呕止,惟音哑,昨日起自觉胃脘嘈杂,泛酸感,舌苔薄,脉濡缓。该患表邪已祛,惟胃热不祛,此乃肝火所致。

    黄连15 知母20   花粉30 玫瑰花25

    竹茹15 瓦楞子20 白芍30 牡蛎15

    半夏15 柴胡15   陈皮15                 四付水煎服。

1997年7月3日六诊

患者现胃脘嘈杂,泛酸已退,惟音哑未见明显好转,伴有口干,舌淡,苔薄,脉濡。病久伤及肺胃之阴,咽喉失于濡养而致。用下方以养胃气,以善其后。

    党参20 白术15 茯苓20   生地15

    白芍15 花粉15 薏米15   陈皮10

    半夏10 黄连5  瓦楞子20 甘草10

    砂仁10                                  六付水煎服。

 

【按】

神经性呕吐因受情绪影响较大,临床治疗较为棘手,贲门痉挛病程日久,西医只好手术治疗,实为无奈之举!此医案初期可能是颈性眩晕,后期的呕吐已经演变成神经性的,但中医治病有其固有的诊疗特色,就是只针对证用药,而不受病(西医的病)的影响。该医案的证治变化或许可以表明这一点。

初诊时患者见呕吐频繁,遂入遂吐已一周,表明胃气上逆甚;脘腹痞满、鞕,二便不畅,胃气衰败,上下不同,已成格拒之势;伴有音哑,四肢倦怠乏力,舌质淡,苔无,脉数。实为气阴两伤,胃气衰败,清阳不升,则浊阴不降而致呕逆频作。此时再进金石之品以重镇降逆,将徒伤胃气,无疑雪上加霜!只可取反治之法,顺其病势,升其清阳,清阳升则浊阴自降!东垣升阳益胃汤最为切中病机。原方党参25 茯苓20  白术15甘草10取四君子之意,扶土以升清阳;半夏15 元连15 辛开苦降以中焦痞满格拒;羌活10 防风10 此乃东垣用药特点,与大队补脾药相伍,取鼓舞脾胃清阳之意; 柴胡15 白芍15 疏理肝气以防脾虚肝郁,再伤脾土。因患者中焦格拒,饮如既吐,所以服药要量少,频频饮之。

二诊时,两剂后呕吐明显缓解近愈,大便一次,呈黑色流质,表明腑气已通,格拒已祛。但恶心泛恶加剧,舌质淡,苔薄稍黄,而呈腻状等征,当为湿郁化热之象。因胃多气多血之腑,胃气刚刚来复,运化无力,极易停湿蕴热;加之正值长夏,暑气当令,暑气干于胃也可出现苔呈黄腻之征。而发热,汗出,四肢倦怠乏力,脉浮稍数等症更是明证。此时病机乃表邪未解,湿热蕴胃。治以连朴饮合香苏饮加减。

三诊时,呕吐止,发热,汗出,四肢倦怠乏力缓,但恶心频作,苔黄厚腻,脉濡数。表邪未尽祛,反邪气已盛,由舌苔可见,是药轻病重所致。故于上方之中增加芳香祛湿之品。

四诊时,热势已退,有微热,晨起稍有恶心,舌苔薄,已无黄腻苔,脉濡稍数。表邪十祛七八,唯邪气所干,胃气不降。此时解表已微,重在调和中焦脾胃,所以解表仅留香薷、苏叶二药;党参、白术、茯苓、生地、白芍、花粉、薏米、陈皮、半夏、黄连、瓦楞子、甘草、砂仁等大队的药物意在补益气阴,调和中焦。

五诊时,无热,呕恶止,昨日又添胃脘嘈杂,泛酸感,舌淡苔薄脉濡。此乃胃中郁热,治以清泻胃热,佐以疏肝制酸之法。

六诊时,胃脘嘈杂,泛酸已退。惟音哑仍在,伴有口干。此为病久伤及肺胃之阴,咽喉失于濡养而致。治以益气养阴,调养肺胃,以善其后。

纵观以上简要辨证论治过程,可知中医诊病一切以证为核心,证变药亦变,有是证,用是药!


 

【医案】“顽固性呕吐”一例治验录
(2009-12-20 21:55:43

吴永刚

    这是我临证以来,用中药治愈的第二例疑难杂症。并以此为契机与王维昌教授结下了长达十年的跟师之缘。因该病例特殊,至今记忆犹新。

 

    患者王××,女,52岁,工人,家住哈尔滨市电机厂宿舍。

   【发病经过】

    平素尚健康,与儿子儿媳一起居住生活。病起于1992年8月末,因家庭琐事与儿媳发生争执,后来升级为对骂,做婆婆的无法忍受儿媳的辱骂,一病不起。先是不思饮食,接下来出现腹胀,难以进食,食入即吐,开始几天于家中静脉输液维持,儿媳又不道歉认错,病情越发加重,一周后住进了电机厂职工医院(小病不可离厂),经过检查各种指标均正常。仍以静脉营养支持,对症治疗等,期间又遍请当地的名老中医投方诊治,病情不见好转,渐及加重,腹胀难耐,呕吐不止,身体逐渐消瘦,厂职工医院同意转院,遂于9月20日转入哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科。

    入院后进行了全面的检查并未查出责任原因,以“神经性呕吐”进行治疗,还是常规的治疗方法。两周内病情并未得到缓解,呕吐更加频繁,饮水即吐,甚至不饮亦吐,腹胀渐缓,但胃中硬,自觉胸中热,身体更加消瘦。医院经会诊后考虑现阶段患者胃贲门、幽门痉挛,需手术治疗,方能缓解,否则可能出现坏死,病人预后不好。家人听后焦急万分!此时,家属了解到针灸可以治疗神经官能症,想必“神经性呕吐”也能有效,抱着“死马当活马医”的想法经人联系于10月5日住进了我院针灸科病房,正好分到我管的房间。

   【刻    诊】

    患者慢性病容,斜卧于床边,头悬于痰盂上,不停地咯吐少许黑褐色的痰涎状物质,面色黯,语声低微,形体羸瘦,大肉欲脱,自述原来体重120斤现在不足80 斤。四肢无力抬举,胃中硬满,自觉食道灼热感(火烧火燎)难受,彻夜不眠,口干,含少许水以自救。食水难进,一月余未大便。查体:皮肤皱褶,腹部凹陷,胃脘部硬如磐石。舌质红无苔脉细数。
   【治疗经过】

    该患首诊是主任带领查房接的诊,考虑患者一月未进食,先给与静脉营养支持,对症治疗同前,只是多一针灸方法,这是患者所求。当时的针灸科只是扎针挂吊瓶,并无中药治疗。主任查完房我在处置医嘱的过程中,一直在考虑如何用中药解决。因为我刚调入针灸科不久,同时都知道我是方剂学硕士毕业,主任是西学中半路出家,很少用中药,对我用中药很信任,从不过问。

    处置完医嘱,我在考虑如何用中药?该患早期曾服过很多名老中医的方子,我能取效吗?另,患者现饮水即吐,不饮也吐,已经形成返流性食道炎(食道灼热感,火烧火燎难受),中药汤剂如何喝得进去?我在医生办公室门口徘徊犹豫思考着,侧视看到了对面二楼半妇科门诊,王维昌教授在诊室低头俯视看我这面,向我招手。我急忙走过去,原来让我帮助抄方。因为每天跟随进修实习的学生很多,恰巧今天都没来,当时患者很多,我就抄了一会方子。这期间我观察到王老所看病种并不仅限妇科,内科杂症也很多,多慕名而来。王老辨证很快,用药精准,患者复诊疗效很好。我完全忘了刚才病房的事情,猛然想起病房患者需要处理,要告辞,王老问什么病?我就如实讲了刚才的情况。没想到王老听后稍一思考就告诉我:“这个患者已经得病月余,一直未大便,胃脘硬如磐石,说明胃气衰败,中焦格拒。‘清阳不升则生嗔胀,浊阴不降则生呃逆’,只有顺其病势反治法,清阳升则浊自降,李东垣的升阳益胃汤原方!”我说“该患饮水都吐,如何……?”他告诉我如何做!我说:“他要是不信任我呢?”王老又告诉我如何做!

    我回到病房,患者已经挂上输液瓶。看见患者的丈夫站在床边,身高有1米9,看起来很魁梧。我于是对他说:“你太太的病需要服中药治疗。”也许是我当时长得不成熟(尽管已经而立之年),显得很年轻;或许是因为以前服过太多的中药的缘故,他皱了皱眉头,不等我说完:“我老婆已经喝了很多名老中医的药,全无效,根本不管用。”我说:“以前是服过,可现在病情有了变化,中药还是能起作用的。你只给我一副药的机会即可!”他更加不耐烦了:“你别拿我们做试验了。”我听后立即回转身离开了病房,回到医生办公室,一屁股坐在椅子上,仿佛受到了巨大的羞辱,王老师告诉的方法并未奏效,心情非常压抑。我伏在桌上漫无目的的翻着书,其实一个字也未看进去。

    过了能有十分钟的时间,耳边听到脚步声缓慢走了过来,我转头一看,一个高高的个子站在我面前,这不是刚才患者的丈夫吗?我不知他要说什么?他犹豫了片刻,也许是我最后一句话起了作用,他小声地慢吞吞说:“吴大夫,对不起!刚才我太冲动了,不是我不信任你,我老婆得病以来吃了太多的中药,都是找的名老中医!别说只一副药,只要有效,多少付我都愿试一试?!” 我一听,刚才的不愉快烟消云散。他随后从兜里掏出来一些近期服过的中药方,大都是降逆止呕,疏肝和胃之品,如旋复、赭石之品。看完后我马上按照王老的方法如法炮制。

    升阳益胃汤原方:北黄芪50  白术15  茯苓20党参20半夏15黄连10陈皮15泽泻10羌活5独活5防风5柴胡15白芍15炙甘草10  一剂水煎服。

    开完药方,我故作神秘的告诉他:“方中的某些药物在不同的药店购买,同时,药量不能多也不能少,必须严格按药方剂量取药。否则无效!”他听我这么一说更加相信了。直说:“对不起!对不起!我马上去买。”有时善意的谎言对增加患者对你的信任度,对于治疗还是有益的,不过是建立在有效的基础上,这不有王老做拐杖吗?我心里还是有底。随后,我又告诉他准备半斤鲜生姜,将其榨汁盛于碗中备用。

    他的动作也是很快,几个小时后,我未下班前他将熬好的药汁和榨好的姜汁端到我的面前,我用小勺将姜汁兑入药汁中,一边兑一边尝药汁的味道,稍有微微辣感即可。然后嘱其药汁装入杯中,放于盛满热水的大容器中,经常更换热水,以保持药汁的温度。药物的服法用婴儿的小勺服药,要口含不要吞咽,慢慢下浸,且不可着急!一夜服完即可,家人言听计从,我这才下班。

    回到家里,我心里也担心,无效怎么办?虽未保证肯定有效,但一系列的动作让患者产生了信任,心里认为一定有效了。这一夜失眠了。第二天的早会刚一结束,还未等查房,患者家属就急匆匆的走了过来,探着身,满脸堆着笑。我一看,心想:“有希望!” 他说:“吴大夫,昨晚你走后,一夜未停地用小勺含这药物,今天早晨排了不少黑便,一个月未排便了,这是不是好现象?”我一听非常高兴:“这是好现象,说明你太太的胃肠腑气已通了,接着服就会很有希望!”他一听:“吴大夫,你真是神医,这病真好了,我得怎么感谢你!”我说:“不用感谢!好好配合治疗就好了。”我心想:“你要感谢也要感谢王老师,连我都要感谢他!从心里由衷地佩服王老的临证功底。”

    这样连续服药到第三天,饮水已经不吐,患者自觉有胃口(食欲),想要吃东西。考虑到久病胃气尚未来复,仅饮少许很稀的粥,也未呕出,只是有微胀感。但原有的咯痰动作还是有,因连续呕吐一个月余,已经形成反流性食道炎,除食管烧灼感外,咽部很不舒服,所以常咯痰以缓解。一周后已经可以吃软面的馒头,胃胀减轻,大便1至两天一次,舌上生出薄搏的白苔,表明胃气渐生。患者及家人甭提有多高兴,连静点输液也撤了,家人只相信中药。本来是投奔针灸来的,这可好!每天只是服中药治疗,同事称赞神奇!主任查房看到患者如此变化,也非常兴奋,让我总结经验全科学习,以后针灸科用中药是常规。由此可以看出,中医院在80年代时候就已经开始了,住院病人用西医西药是拐棍,用中药是配搭,有的甚至不用(比如针灸科)。

    患者能够进食,大便正常,又口服两周中药后食管烧灼感明显缓解,咯痰动作也减少,精神好转,自觉有力,可以下地行走。二十天时患者仅有咽部不适,咯痰动作少了很多,除此无其他不适。

    本来可以出院的。患者要求针对他的咽炎进行治疗,以求全愈。我当时考虑“咽炎”,所以,在益气养阴的基础上投了大队的清热解毒之品,苦参、青叶、山豆根、射干等。结果,患者服后旋即出现呕吐,不能进食,家人恐慌起来,我也担心!“辛辛苦苦几十年,一夜回到解放前。”这时才知道中医辨证论治的厉害,这是犯了虚虚实实之戒!该患者虽能进食,但胃气并未完全恢复,饮食尚且注意,更何况清热解毒之品重(新)伤胃气。我立即恢复原来的治疗方法,又进十剂痊愈而出院。可见。在急危重症的治疗中,辩证稍有偏颇,轻者无效,重者就会出现副作用而加重病情。

    我也因治疗该患者而出名,慕名求治者很多,俨然成了“呕吐”大夫,我管理的病房成了“呕吐”病房。多年来用此方治疗“神经性呕吐”多能获效。

   【医案分析】

    呕吐本是一症状,也可作为一病来探讨。《金匮》有专篇(呕吐哕下利病脉证治第十七),《内经》对该病的病因论述颇祥,历代医家均有论述。无非外感、七情、饮食、劳倦所伤,临床病机随病程日久越发错综复杂,但最终的病机是胃气上逆而致。

    本医案的患者平素健康,按理说病因明确,病机并不复杂,为何早期用中药而不愈呢?迁延日久终成虚实夹杂之证,临危而难以救治。

    该患所发病因明确,就是与儿媳争吵恼怒伤肝,失于条达,横逆犯胃,胃气上逆而致呕吐。脾胃失和,清阳不升则生腹胀。病机很明确:肝郁犯脾胃,脾胃失和,呕逆腹胀不已。患者早期正气不虚,气机失于条达。治以疏肝,降逆、和脾胃是为正治法,合理的。早期各名老中医所用方子均是针对这一证的,所用药物无非旋复花、代赭石、柴胡等……。可还是没能控制住病情,进一步加重。

    原因就在于早期处方只是针对脾胃不和,肝郁两个环节。其实还有一个重要的初始环节忽略了,那就是引起肝郁的重要原因 —— 情志(恼怒)。婆媳之间闹矛盾本是很正常不过的事情,问题是儿媳大骂婆婆,婆婆无法忍受而致肝郁,况且婆婆患病以来,儿媳从未向婆婆认错或道歉,婆婆越想越郁闷,这就加重肝郁的程度,继而导致持续胃气上逆而不解。所用中药并不能代替儿媳的道歉,解铃还需系铃人。所以,原因不除,肝郁不解,则呕逆越发严重。因此针对原始病因,早期的治疗有时药物还代替不了语言,可能儿媳的几句道歉话就化解了矛盾,解除了肝郁,随之脾胃调和,而呕逆止。

    肝郁日久,一则化热,再则导致脾虚微弱,出现腹胀呕吐更为加重,饮水即吐,难以进食,体虚加剧,形体羸瘦,大肉欲脱。脾越虚,肝越郁,形成恶性循环。再加之此阶段仍服赭石等金石降逆之品,更伤其胃。终致胃气衰败,中焦格拒而成难治之证。胃脘硬如磐石,腹气不通无大便,腹胀倒渐缓。终日呕吐频频,食道灼热,咽中不适,已无物可吐,此乃褐色的夹血之痰涎,为气阴重伤之征。

    此阶段病机错综复杂,虚实夹杂。此时的患者保命当先,已经忘却了(或不考虑与儿媳的恼怒)烦恼,初始病因解除,肝郁不再加重。此时首先要解除中焦格拒,使腹气通,胃气才能有机会降顺。可降逆金石之品、行气香燥之品不可再用。只能顺气病势采用反治法,使清阳升胃气自降。故选用李东垣的升阳益胃汤原方。

    升阳益胃汤来自李东垣的《脾胃论》。原方并不治疗呕吐,是治疗“怠惰嗜卧,四肢不收,……不嗜食,食不消”等症,“此乃阳气不伸故也。”  原方黄芪二两为君,有茯苓、党参、白术、甘草相助,重在补脾益气,大力升举清阳;半夏、黄连相伍辛开苦降,针对格拒最为恰当,取《伤寒》泻心之意。羌活、独活、防风三味量少最微妙,取鼓舞脾胃之清阳作用,李东垣善用风药,此处最妙!柴胡、白芍相伍疏肝,防微杜渐以杜克脾之源。诸药相伍,清阳升、肝郁解,格拒开,则病势得缓。针对此病该方用药精准,配伍严谨。

    最为妙处是口服方法。该虚实夹杂之证,病势向上猛剧,服药切不可大口饮之,频频以口含少许药汁,使药气微微下驱为妙。姜为降逆止呕之圣药!姜汁兑服更助药力下驱直达胃中为舟车之楫。使全方发挥升阳、开结、疏肝之功效。一剂知,大便出,腹气通,效如桴鼓而起大症!

    该方在使用的过程中还要针对早、晚病人的具体情况进行加减,随证治之,切不可生搬硬套,要灵活掌握,活法圆机。

                                                       

                                                         2008,11,14 草于家中   23:10

 

 

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