|
|
| 5.1.5内分泌代谢疾病 |
|
|
|
|
内分泌代谢疾病
基本知识问答
1、1999年新的糖尿病分型包括哪些类型?其他特殊糖尿病的病因包括哪些?
1999年新的糖尿病分型包括四大类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。
特殊类型糖尿病的病因有：①B细胞功能遗传性缺陷。②胰岛素作用遗传性缺陷。③胰腺外分泌疾病。④内分泌疾病。⑤药物及化学品所致糖尿病。⑥感染。⑦不常见的免疫介导糖尿病。⑧其他可能与糖尿病相关的遗传综合征。
2．糖尿病常见的慢性并发症有哪些?
(1)大血管病变：动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓形成、肢体坏疽、肾动脉硬化等。
(2)微血管病变：包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病心肌病。
(3)神经病变：常见为周围神经病变和自主神经病变、其他神经如颅神经、脊髓、脊髓神经根均可受累。
(4)眼并发症：白内障、青光眼、虹膜睫状体病变和屈光改变。
(5)其他：骨质疏松和皮肤病变。
3．美国糖尿病协会及WHO咨询委员会临时报告糖尿病诊断标准的血糖值是多少?
用氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖值是：空腹≥7．0mmol／L，服糖2小时后≥11．1mmol／L。
4．糖尿病病人饮食治疗包括哪些内容?
(1)制订总热量：应根据病人理想体重和劳动强度确定。成人休息时每千克理想体重给予热量105～125．5kJ(25～30kcal)，中等劳动者给146～167kJ(35—40kcal)，重劳动者给167kJ(40kcal)以上。
(2)营养成分的搭配：一般碳水化合物占总热量的50％一60％，蛋白质占12％～15％，脂肪占30％～35％。
(3)三餐热量的分配：根据病人习惯确定。可按早、中、晚各占1／5、2／5、2／5或各占1／3。如条件许可应少吃多餐。
(4)忌食单糖类食品，少吃动物脂肪。增加饮食中的可溶性纤维，可延缓胃排空时间，使餐后血糖不致过高。
5．胰岛素治疗糖尿病的适应证有哪些?
胰岛素治疗糖尿病的适应证包括：①1型糖尿病。②2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得满意控制者。③糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷。④合并重症急性感染和急性严重心、脑、肾疾病。⑤糖尿病病人大型外科手术前、术中和术后。⑥糖尿病合并妊娠和分娩时。⑦胰腺全切除引起的继发性糖尿病。⑧某些特殊类型糖尿病。
6．糖尿病酮症酸中毒的抢救包括哪些措施?
(1)小剂量胰岛素静脉持续滴注，剂量为每小时每千克体重0．IU，或每小时5U。也可用胰岛素泵皮下输注胰岛素。
(2)补液：根据病人失水的程度决定补液量和速度，要求在24—48小时内使失水得到纠正。无心脏病的病人，一般在头2小时内每小时输入1000mL，以后每4—6小时输入1000mL。最初输给0．9％氯化钠注射液，当血糖降到13．9mm01／L，则改输5％的葡萄糖注射液并加入胰岛素，剂量按葡萄糖每3～4g给胰岛素1U。
(3)补碱：当血pH低于7．0—7．1或血碳酸氢钠低于5mmol／L(相当于二氧化碳结合力4．5～6．7retool／L或10—15容积％)时即应补充碳酸氢钠溶液，浓度为4％～5％，原则上补碱应少而慢输注，当二氧化碳结合力上升到30容积％时，即应停止补碱。
(4)补钾：如治疗前血钾不高，开始治疗时即可补钾，或开始输注葡萄糖液时补。每天补钾总量4—8g。如病人每小时尿量少于30mL，则应在每小时尿量达40mL后再进行补钾。病人酮症酸中毒纠正后，还应每天口服补钾3g，维持1周。
(5)治疗并发症：如休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、脑水肿、肾衰竭等。
(6)去除引起酮症酸中毒的诱因。
(7)加强护理，密切观察病情变化。
7、试述糖尿病高渗性昏迷的临床特点。
高渗性昏迷是糖尿病的一种急性严重并发症，其临床特点包括：
(1)多见于老年2型糖尿病病人。
(2)发病前2／3的病人无糖尿病病史或仅有轻度糖尿病。
(3)病人多有肾功能不全。
(4)血浆渗透压超过350mmol／L，血钠增高或正常，血糖常大于33．3mmol／L。
(5)临床上有神经系统症状，如局限性抽搐、偏瘫、失语、Babinski''s征阳性等。
8、试述糖尿病高渗性昏迷的抢救措施。
(1)胰岛素：首次可根据血糖水平决定，即胰岛素剂量为血糖水平的1／10(即血糖每增加10mg给1U的胰岛素)，以后每2小时测血糖1次，根据血糖水平以调节胰岛素用量。也可先静脉推20U胰岛素，以后给予小剂量持续静脉滴注，每小时5U或胰岛素泵持续皮下输注。
(2)补液：高渗性昏迷病人失水比酮症酸中毒更为严重，且高渗状态威胁病人生命，因此输液至关重要。每天输液量6000—8000mL。如血浆渗透压或血钠过高，无休克，可输o．45％半渗量盐水；但如有休克，则仍然输等渗生理盐水。在24—48小时内应将失水纠正。
(3)补钾：补钾原则与酮症酸中毒同。
(4)对症治疗。
(5)加强护理，密切观察病情变化。
(6)去除诱因。
9．低血糖临床症状的出现与严重性取决于哪些因素?
取决于血糖的绝对水平和下降的速率、持续的时间，以及机体对低血糖的反应性及年龄等。一般血糖下降到2．81rtmol／L以下才出现低血糖症状。慢性低血糖症病人，血糖降到2．8mmol／L以下也有不出现症状的。
10．根据病因甲状腺功能亢进症分为哪几类?
根据病因甲状腺功能亢进症(简称甲亢)可分为6类：①甲状腺性甲亢。②垂体性甲亢。③伴瘤综合征(包括HCG相关性甲亢)。④卵巢甲状腺肿伴甲亢。⑤药物性甲亢和甲状腺炎。⑥暂时性甲亢。
11．甲状腺功能检查中哪些项目受碘的影响?哪些项目受甲状腺素结合球蛋白(TBG)的影响?
受碘影响的甲状腺功能检查有：①甲状腺摄131I率。②三碘甲状腺素原氨酸(或甲状腺片)抑制试验。
受TBG影响的甲状腺功能检查有血清总T3和总T4。
12．用抗甲状腺药物治疗Graves病应注意什么?
用抗甲状腺药物治疗Graves病时，应注意以下事项：①剂量应根据甲亢的严重程度及有无浸润性突眼而个别化。②疗程一般要坚持1．5～2年，不能间断。③临床症状明显减轻，T3和T4降到正常后开始药物减量，直到减为维持量。④治疗中如甲状腺比治疗前肿大，突眼加重和甲状腺杂音更明显，可加用甲状腺片，每天20一40mg。⑤治疗头2个月，每周需化验白细胞总数和分类1次，以观察有无白细胞减少不良反应。2个月后，可每半个月至1个月化验1次。⑥追踪疗效采用测血清总T3和总T4，不要用甲状腺摄131I率。⑦治疗满1．5～2年后，应做TRH兴奋试验或丁3抑制试验，以决定是否可以停药。⑧停药后应追踪1年观察有无复发。
13．哪些试验可作为停止抗甲状腺药物治疗的指标?以哪种试验最好?
有三项试验可作为抗甲状腺药物治疗停药指标：①T3抑制试验。②TRH兴奋试验。③血清TSAb测定。其中以TSAb为最好。
14．简述放射性131I治疗甲亢的机制。
放射性131I治疗甲亢的机制是：①放射性131I被摄入甲状腺后，放击β射线破坏甲状腺组织。②减少甲状腺中能产生抗体的淋巴细胞以减少TSAb的生成。
15．用放射性131I治疗Graves病的适应证和禁忌证有哪些?
(1)适应证：①中度的Graves病，年龄在25岁以上。②对抗甲状腺药物过敏或有严重不良反应。③长期用抗甲状腺药物治疗而多次复发。④有较严重的心、肝、肾等疾病而不宜采用手术治疗，或术后复发，或不愿接受手术治疗者。⑤小的高功能性结节伴甲亢。
(2)禁忌证：①妊娠哺乳妇女。②年龄在25岁以下。③有心、肝、肾衰竭者。④活动性肺结核。⑤白细胞总数低于3X109／L或中性粒细胞低于1．5X109／L者。⑥重度浸润性突眼。⑦重度的骨后甲状腺肿。⑧危象或轻度甲亢。⑨以往用过碘剂而甲状腺不摄131I者。
16．试述甲亢危象的治疗原则。
(1)先用大剂量的抗甲状腺药物，以丙硫氧嘧啶为首选。
(2)碘剂：轻者口服复方碘溶液，首剂30—50滴，以后每6—8小时5～10滴。重者可静脉滴注碘化钠，每次0.5～1.0g，加入到10％葡萄糖氯化钠溶液中。
(3)普萘洛尔20～40mg，每6—8小时1次。
(4)静脉滴注糖皮质激素，氢化可的松100mg加入到5％～10％葡萄糖氯化钠溶液中。
(5)对症处理：如高热、休克、心力衰竭等。
(6)纠正水和电解质紊乱。
(7)密切观察病情变化。
17．应用糖皮质激素的禁,~iit有哪些?
(1)相对禁忌证：①活动性肺结核或肺外结核。②过去有溃疡病史，目前无活动性。③有未控制的慢性感染性疾病。
(2)绝对禁忌证：①有重大精神病病史。②显性糖尿病。③骨质疏松。④妊娠第一期。⑤重度高血压。⑥未控制的严重感染。⑦青光眼。⑧严重低钾血症。⑨皮质醇增多症。
18．糖皮质激素的给药方法有几种?
(1)替代疗法：每天只给予生理剂量的糖皮质激素。
(2)抑制替代疗法。
(3)冲击疗法：在短期内给予大剂量糖皮质激素，时间只允许连续5天以下，可突然撤药。
(4)短程治疗(1个月以内)、中程治疗(2—3个月内)及长程治疗(6个月以上)。
(5)间歇给药法：即每周内给糖皮质激素3～5天，然后停1～2天再给。
(6)隔日给药法：即每隔1天早晨服糖皮质激素1次，剂量为1—2天的总量，或30～60mg。
19、试述糖皮质激素隔日给药疗法的优点。
①对一些需长程给药治疗的慢性疾病疗效与每天分次给药相似。②减少每天分次给药的不良反应，如药物性库欣综合征。③可以突然撤药。④可减少使用糖皮质激素过程中的感染并发症。
20、长期使用药理剂量的糖皮质激素的不良反应有哪些?
长期使用药理剂量的糖皮质激素可发生下列不良反应：①向心性肥胖。②糖耐量减低和诱发糖尿病病变为显性。③高血压。④骨质疏松和无菌性骨坏死。⑤闭经和阳痿。⑥精神失常或诱发精神病。⑦良性颅内压增高(儿童多见)。⑧溃疡病和胰腺炎。⑨出血倾向和血栓形成。⑩白内障和青光眼。⑩并发细菌和真菌感染。⑩水肿(天然的糖皮质激素)。⑩低钾和低钙。⑩儿童生长受抑制。
21．何谓糖皮质激素的撤药症群?
撤药症群是指在生长期每天分次服用药理剂量的糖皮质激素后，撤药过程中所出现的一组症状，包括：①肌肉僵硬和疼痛。②关节痛。③全身软弱无力。④食欲减退，恶心和呕吐。⑤体位性低血压或虚脱。⑥体重减轻。撤药症群的发生系由于撤药过快使血循环中糖皮质激素急剧下降所致。
22．糖皮质激素可用于哪些疾病的诊断和鉴别诊断?
(1)肥胖与肾上腺皮质功能亢进症：用小剂量地塞米松抑制试验，前者可被抑制(即服地塞米松后，24小时尿中17—羟皮质类固醇或皮质醇比服药前减少5％)，后者不能被抑制。此外小剂量地塞米松抑制试验还可用于诊断原发性醛固酮增多症中的糖皮质激素可抑性醛固酮增多症型。
(2)肾上腺皮质增生和肾上腺皮质腺瘤与癌的鉴别：用大剂量地塞米松抑制试验，前者可被抑制，后者不被抑制。
(3)鉴别甲状旁腺功能亢进症与其他原因引起的高钙血症。
(4)原发性糖尿病亚临床期的确诊。
(5)先天性肾上腺皮质增生(女性假两性同体和男性假性性成熟)的确诊。
自测试题(附参考答案)
一、选择题
(A型题)
1．糖尿病神经病变中以何种神经受累最常见
A．自主神经B．第Ⅲ对颅神经C．脊髓神经根D．周围神经E．脊髓前角
2．下列哪项不是成人迟发性自身免疫性糖尿病的临床特点
A．开始临床表现与2型糖尿病相似B．不肥胖C．开始用口服降糖药可控制血糖，但1年以后易发生对磺脲类药物继发性失效D．血浆C肽水平低E．早期易发生酮症酸中毒
3．甲状腺功能亢进症用抗甲状腺药物治疗后的停药指标中以哪项最好
A．血清总T3、总T4且血浆TSH水平<放免法)C．血浆TSAb测定D．TRH兴奋试验E．T3抑制试验
4．下列甲状腺功能试验哪项受求偶素的影响
A．甲状腺摄碘(131I率B．总T3及总T4C．TSH测定D．游离的T3、T4E．T3抑制试验
5．下列哪项不是糖皮质激素使用的绝对禁忌证
A．青光眼B．重度高血压C．活动性肺结核D．骨质疏松E．妊娠
(B型题)
问题6—9
A．胰岛素B．磺脲类C．硫脲类D．同位素碘E．甲状腺次全手术
6．治疗1型糖尿病采用
7．治疗2型糖尿病无并发症者采用
8．治疗糖尿病酮症酸中毒采用
9．治疗15岁Graves病病人采用
(C型题)
问题10—11
A．TSAb阳性B．JKH兴奋试验异常C．两者均有D．两者均无
10．Graves病
11．单纯性甲状腺肿
(X型题)
12．糖尿病酮症酸中毒治疗中如果补碱过多过快，会出现哪些严重并发症
A．脑水肿B．加重组织缺氧C．碱中毒D．缺钾E．低血糖
13．测定血清TSH的方法有
A．放射免疫学B．免疫放射学C．免疫化学发光法D．酶联免疫法E．时间分辨免疫荧光法
二、判断题
1．口服糖耐量试验异常加上尿糖阳性即可诊断为原发性糖尿病。()
2．糖尿病病人尿酮体为阳性即可诊断为酮症酸中毒。()
3．肥胖型2型糖尿病初发者可首选二甲双胍类或噻唑烷二酮类口服降糖药。()
4．Somoygi效应是由于胰岛素用量过大所造成的。()
5．糖皮质激素抑制替代治疗方案中所使用的糖皮质激素剂量为生理剂量。()
6．血清总丁3和总丁4出现分离现象(即其中一个正常、一个升高或降低)只见于甲亢复发的早期。()
7．碘剂既可用以治疗甲亢，又可引起甲亢。()
8．口服避孕药对甲状腺摄131I率无影响。()
9．某甲亢病人用抗甲状腺药物治疗已两年，目前无任何甲亢症状，血清总T3、总T4正常，据此可以停用抗甲状腺药物而不会复发。()
三、填空题
1．用胰岛素治疗的糖尿病病人，如果白天尿糖全部阴性，而空腹血糖增高，应考虑为：_________效应、_________现象和_________分泌不足3种可能。
2．酮体包括_________、_________和_________，引起酸中毒主要是_________、_________.。
3．糖尿病治疗中，饮食治疗的每天总热卡量是由_________和_________来决定的。
4．甲亢危象的治疗中，抗甲状腺药物应_________于一般甲亢病人，抗甲状腺药物应在用碘剂之_________应用。
5．在甲亢危象中，抗甲状腺药物必须先于碘剂的应用，其理由为_________。
6．131I治疗甲亢的机制是131I能释放出_________射线破坏甲状腺滤泡上皮细胞。服药后常见的急性并发症为_________，常见的慢性并发症为_________。
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
