二、外科病人的体液失调
1、什么是功能性细胞外液和非功能性细胞外液?
(1)功能性细胞外液：能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上起重要作用的组织间液称为功能性细胞外液。
(2)非功能性细胞外液：仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，且维持体液平衡作用甚小，而且有各自生理功能的组织间液称为非功能性细胞外液，他们仅占组织间液的10％左右。主要为结缔组织液和透细胞液(脑脊液、关节液、消化液等)。
2．人体怎样维持体液平衡?
人体主要通过神经—内分泌系统共同作用于肾脏来维持体液的平衡。一般先通过下丘脑—神经垂体—抗利尿激素(ADH)系统维持体液的正常渗透压，然后通过肾素—醛固酮系统维持血容量。主要调节机制是：
(1)体内水分丧失时，细胞外液渗透压增高，产生口渴，增加饮水，ADH分泌增加，远曲肾小管和集合管上皮细胞再吸收水增多，尿量减少，细胞外液渗透压降低，保留水分于体内。
(2)体内水分增多时，其调节机制与上述相反，ADH分泌减少，尿量增加。
(3)血容量减少时，血管内压力下降，肾脏人球微动脉的血压下降，肾小球旁细胞分泌肾素增加，催化血管紧张素原转变为血管紧张素，使小动脉收缩和肾上腺皮质分泌醛固酮增加，钠和水再吸收增加，从而使细胞外液量增加。
3．试述等渗性缺水的主要病因和诊断要点。
常见病因：①消化液的急性丧失。②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。
诊断要点：①病史。②临床表现：尿少、乏力、舌干、眼球卞陷、皮肤干燥松弛，但不口渴。③短期内丧失体液达体重5％时，出现脉搏细数，血压不稳或下降等血容量不足的症状，达6％～?％时出现明显休克。④常伴有代谢性酸中毒。⑤血液浓缩，血Na+和C1ˉ一般正常，尿相对密度增高。
4．试述等渗性缺水的防治原则、补液方法及注意事项。
(1)防治原则：①针对病因治疗。②应用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量。③注意低钾血症发生，尿量达40mL／h后补充氯化钾。
(2)补液方法：①脉搏细数和血压下降等症状常表示细胞外液丧失量已达体重的5％，可先从静脉快速滴注3000mL液体(按体重60kg计算)，以恢复血容量。如无血容量不足的表现，则可先补上述量的1／2—2／3。②公式法：补等渗盐水量(L)＝血细胞比容上升值／血细胞比容正常值X体重(kg)X0．25。③还应补给日需要量水2000mL和氯化钠4．5g。
(3)注意事项：①肾功能不好时，输大量等渗盐水，注意防止高氯性酸中毒。②多用平衡盐溶液。③先用盐水，后用糖水。④及早纠正酸中毒。⑤纠正缺水后，注意低钾血症的发生并及时补钾。
5．试述低渗性缺水的主要病因和诊断要点。
(1)常见病因：①胃肠道消化液持续性丧失，如慢性肠梗阻。②大创面慢性渗液。③肾脏排出水和钠过多。
(2)诊断要点：①病史。②临床表现：疲乏，手足麻木，站立性晕倒，尿量少而不口渴。中度缺钠即可出现休克，重度时出现神志不清，甚至昏迷。腱反射减弱或消失。③血清钠低于135mmol儿，血液浓缩，尿Na+、CLˉ含量明显减少，尿相对密度低于1．010。
6．低渗性缺水临床怎样分度?
低渗性缺水根据缺钠程度，按血钠水平分为三度。
(1)轻度：血清钠在130—135mmol／L。有头晕，疲乏，手足麻木口渴不明显。尿Na+减少，每千克体重缺氯化钠0．5g。
(2)中度：血清钠在120～130mmol／L。除上述症状外，尚有恶心呕吐，脉搏细数，血压下降，站立性晕倒。尿少，每千克体重缺氯化钠0．5～0．75g。
(3)重度：血清钠在120mmol／L以下。病人多已处于昏睡或昏迷状态，肌肉抽搐，腱反射减弱或消失；血压明显下降或休克(缺钠性休克)。此时，每千克体重缺氯化钠0．75～1．25g。
7．试述低渗性缺水的治疗原则、补液方法及注意事项。
(1)治疗原则：①针对病因治疗。②输给含盐溶液或高渗盐水，以纠正低渗状态和补充血容量。
(2)补液方法：①按临床缺钠程度估计需补给的液体量，即按轻中重度缺钠计算出总缺钠量。②补钠公式：需补充的钠盐量(mmoL)＝[血钠的正常值一血钠测得值](mmol／L)X体重(ks)X0．6(女性X0．5)。③以上两种方法计算出的量，当天只补给一半。
(3)注意事项：①休克者，晶体液与胶体液同时并用，以补足血容量。②重度缺钠者，补钠量中2／3宜用5％氯化钠溶液，其余量以等渗盐水补给。③注意纠正酸中毒。④尿量达40mL／h后，应补钾。⑤测血清Na+、K+、C1ˉ和做血气分析，作为进一步治疗的参考。
8．试述高渗性缺水的诊断要点。
高渗性缺水的诊断要点：①病史。②临床表现：口渴，乏力，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少。③丧失体液超过6％，可出现休克及狂躁、谵妄、昏迷等脑功能障碍。④血液浓缩血钠>150mmol／L，尿相对密度>1．030。
9．高渗性缺水临床上怎样分度?
高渗性缺水按临床表现轻重分为三度
(1)轻度缺水：口渴。缺水量为体重的2％一4％。
(2)中度缺水：极度口渴，尿少、尿相对密度增高，乏力，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，烦躁，缺水量为体重的4％一6％。
(3)重度缺水：除上述症状外，可出现狂躁、幻觉、谵妄和昏迷，血压下降甚至休克。缺水量超过体重的6％。
10．试述高渗性缺水的治疗原则、补液方法和注意事项。
(1)治疗原则：①尽早除去病因。②以o．45％氯化钠液或5％葡萄糖液补充之。
(2)补液方法：①按临床分度计算已丧失的液体量，即按轻中重度估计丧失体重的百分比。②按公式计算：补水量(mL)＝[血钠测得值一血钠正常值](mmoL／L)X体重(kg)X4。
(3)注意事项：①补低渗盐溶液。②血钠虽高，但因缺水，血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故同时应适当补钠。③当天仅补计算量的一半及正常日需要量，以免发生水中毒。④注意纠正酸中毒。⑤如有缺钾，应待尿量达到40mL／h后再予补钾。
11．试述低钾血症的诊断要点。
低钾血症的诊断要点：①病史。②临床表现：肌无力，腱反射减退或消失，恶心、呕吐和腹胀。严重时可有心律失常、血压下降、淡漠、嗜睡或神志不清。③血钾浓度低于3．5retool／L。④心电图改变：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后出现ST段降低和U波出现。
12．试述低钾血症的治疗原则、补钾方法和注意事项。
(1)治疗原则：①治疗原发病。②用氯化钾补钾，能口服者尽量口服，不能口服者静脉滴注补充。③不要求1～2天内完全纠正低钾状况。
(2)补钾方法：氯化钾生理需要量为3～4g／d。一般轻度低钾者每天应给钾4—5g，重度低钾者每天补给钾6～8g(含生理需要量)。
(3)注意事项：①严禁静脉推注补钾。②一天总补钾量不超过8ge③补钾浓度应<0．3g／100mL。④补钾速度应低于80滴／min。⑤补钾应在尿量>40mL／h后进行，并注意观察尿量。⑥追踪复查血钾浓度达正常为止。⑦酸中毒及肝功能损害者可用谷氨酸钾。
13．试述高钾血症的诊断要点。
高钾血症的诊断要点：①有致高钾血症的病因。②有不能用原发病解释的症状如神志淡漠、感觉异常和四肢软弱等。③突然出现的微循环障碍，如皮肤苍白、发绀和低血压等。④心跳缓慢或心律失常。⑤血钾>5．5mmol／L。⑥心电图改变：早期T波高尖，Q—T间期延长，随后出现QRS增宽，P—R间期延长。
14．试述高钾血症的治疗原则、方法和注意事项。
(1)治疗原则：①立即停止摄人钾。②积极防治心律失常。③迅速降低血钾。④及时处理原发病和恢复肾功能。⑤促进多余钾排出体外。
(2)降低血钾浓度的措施：①静脉推注5％碳酸氢钠溶液60～100mL，再静脉滴注5％碳酸氢钠溶液100—200mL。②25％葡萄糖注射液100—200mL+胰岛素8—12U静脉滴注。③肾功能不全不能输液过多者可用25％葡萄糖注射液400mL+10％葡萄糖酸钙100mL+11．2％乳酸钠50mLq-胰岛素30U静脉滴注，6滴／min。④利尿药的使用。⑤应用阳离子交换树脂。⑥透析疗法：腹膜透析或血液透析。
(3)对抗心律失常：钙与钾有对抗作用，故静脉注射10％葡萄糖酸钙20mL，可重复使用。也可用30—40mL葡萄糖酸钙加人静脉补液内滴注。
(4)注意事项：①注意补充血容量，纠正水和其他电解质失衡。②纠正酸中毒。③促进利尿，改善肾功能。
15．简述低钙血症的诊断要点和处理方法。
(1)诊断要点：①多发生在急性重症胰腺炎、胰和小肠瘘、肾衰竭、甲状旁腺功能受损的病人。②临床表现：主要为神经肌肉的兴奋性增强，如易激动，口周和指(趾)尖麻木及针刺感，手足抽搐，肌肉痛，腹部绞痛，腱反射亢进等。③辅助检查：Chvostek征阳性和Trousseau征阳性。④血清钙低于2mmol／L。
(2)处理方法：①治疗原发疾病。②静脉补钙：静脉推注10％葡萄糖酸钙20mL或5％氯化钙10mL，必要时重复给药。③长期治疗者可服乳酸钙和维生素D。④纠正碱中毒。
16．试述代谢性酸中毒的诊断要点。
代谢性酸中毒的诊断要点：①病史。②呼吸深而快。③CO2CP或HC02ˉ<22mmol／L。④血所分析：失代偿时pH和[HCO3ˉ]明显下降，PC02正常。⑤常伴缺水、尿少，尿酸性。
17．试述代谢性酸中毒治疗原则、方法和注意事项。
(1)治疗原则：①针对病因治疗。②纠正缺水和电解质失衡。③血浆HCO3ˉ低于16mmol／L，应用碱剂治疗，可用4％～5％碳酸氢钠溶液。
(2)补碱公式：
1)5％NaHCO3(mL)：[C02CP(HCO3ˉ)正常值一测得值](mmol／L)X体重(kg)X0．6。
2)4％NaHCO3(mL)＝[C02CP(HCO3ˉ)正常值一测得值](mmol／L)X体重(kg)X0．8。
3)所需[HCO3ˉ]的量(mmol)＝[HCO3ˉ正常值一测得值](rmnol儿)X体重(kg)X0．4
(3)注意事项：①首日头2～4小时补给计算量之1／2，余1／2再酌情输入。②防止缺钙性抽搐。③纠正酸中毒同时注意防治低钾血症。④碳酸氢钠宜单独输入。⑤复查C02CP，或HCO3ˉ。
18．试述代谢性碱中毒的主要原因和诊断要点。
(1)主要原因：①酸性胃液丧失过多，如幽门梗阻等。②碱性物质摄人过多，如长期服用碱性药物。③缺钾。④应用呋塞米等所致低氯性碱中毒。
(2)诊断要点：①病史。②临床表现：呼吸浅而慢，谵妄，精神错乱，嗜睡甚至昏迷，四肢抽搐。③常伴低渗性缺水。④C02CP升高。⑤血气分析：pH值和[HCO3ˉ]升高，PC02正常。
19．试述代谢性碱中毒治疗原则和方法。
(1)治疗原则：①针对病因治疗。②纠正低钾可加速碱中毒的纠正。③严重碱中毒可用0.1mol盐酸溶液经中心静脉导管缓慢滴人而纠正。④一般碱中毒输注等渗盐水和补钾盐即可纠正。
(2)补酸公式：
1)需补酸量(mmol)＝[测得HCO3ˉ-mmol／L一希望达到的HCO3ˉmmoL／L]X体重(kg)X0．4。
2)补0.1mol盐酸量(mL)＝[Clˉ正常值一测得值](mmol／L)X总体液量(体重的60％)X0．2。
(3)注意事项：①纠正碱中毒不宜过快，一般不要求完全纠正。②头24小时仅补给计算量的一半。③复查血C02CP和血尿氯含量。
20．试述呼吸性酸中毒的诊断要点和处理原则。
(1)诊断要点：①有呼吸功能受影响的病史。②有呼吸困难，换气不足，气促，发绀，胸闷，头痛等临床表现。③血C02CP下降。④血气分析：急性呼吸性酸中毒显示pH值下降，PCQ上升，血浆[HCO3ˉ]正常；慢性呼吸性酸中毒，pH值轻度下降，PC02升高，血浆[HCO3ˉ]升高。
(2)处理原则：①尽快治疗原发疾病。②改善病人的通气功能。③必要时，做气管插管或气管切开，使用呼吸机，以改善通气和换气。④控制感染，扩张小支气管，促进排痰。
21．简述呼吸性碱中毒诊断要点和处理原则。
(1)诊断要点：①病史。②临床表现：呼吸浅而快，四肢麻木或抽搐。③血C02CP增高。④血气分析：pH值增高，PC02和[HCO3ˉ]下降。
(2)处理原则：①积极治疗原发病因。②增加呼吸道死腔，减少C02的呼出，以提高PC02。③可吸入含5％C02的氧气。④纠正低钙血症，消除手足抽搐。
22．如何维持禁食病人水和电解质的生理需要量?
成人每天需要水2000～2500mL，氯化钠4～5g，氯化钾3～4g，葡萄糖100—150g。一般可每天静脉滴注5％一10％葡萄糖注射液1500～2000mL，5％葡萄糖氯化钠注射液500mL，10％氯化钾30～40mL。
23．怎样正确做出水盐代谢和酸碱失调的诊断?
正确的诊断，必须明确以下几个问题。
(1)判定有无缺水：据病史和临床表现来判断，并了解每天出入水量。
(2)判定缺水的性质：据临床表现和水钠丢失的比例及血钠浓度，判别缺水为高渗性、低渗性或等渗性，以决定补液的性质。
(3)判定缺水程度：据临床表现和血钠水平，判别缺水和缺钠的程度，决定补液量。
(4)判定低钾或高钾：据病史，血钾浓度和心电图检查进行诊断。
(5)判定有无酸碱平衡失凋：据病史、临床表现、HC03浓度和血气分析来判断。
24．试述水盐代谢和酸碱平衡失调的治疗原则和补液方法。
(1)治疗原则：①除去病因。②迅速补充血容量。③纠正酸碱失调。④补充电解质。⑤纠正缺水。
(2)补液方法：补液量由三部分组成：①当天生理需要量。②前1天的额外丧失量：失多少、补多少。③以往的丧失量：据缺水类型和程度计算。头24小时先补1／2—2／3，余量次日酌情补给。
(3)输液原则：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾。
25．简述输液的常见并发症和注意事项。
(1)常见并发症：①输液过多(水中毒)。②输盐过多(钠过多)，致细胞外液明显增加，出现右心衰表现。③输液过快，严重时可导致肺水肿和急性左心衰。④输液反应。⑤补液内容和电解质先后次序安排不当，加重原有的水盐代谢和酸碱失衡。⑥静脉炎。
(2)注意事项：①据病情合理安排补液内容。②随时注意调节输液速度。③严格执行无菌操作。④灵活掌握各种输液公式。
26．输液反应有哪些临床表现?应如何处理?
(1)临床表现：①多发生在输液开始1～2小时内。②先寒战，继而高热，体温可达39℃～40℃。③血压无变化。④四肢厥冷。
(2)处理：①立即减慢输液速度，严重时必须暂停输液或将液体及输液用具全部更换后再补液。②寒战时，肌内注射异丙嗪25mg，或静脉注射地塞米松5～10mg。③高热时，可用物理降温和使用解热镇痛药，如复方氨基比林等。
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