三、心胸外科疾病
1．试述胸部损伤的分类。
胸部损伤根据是否穿破壁层胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性两大类。
(1)闭合性损伤：轻者只有胸壁软组织挫伤和／或单纯肋骨骨折，重者伴有胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸，有时还造成心脏挫伤、裂伤，产生心包腔内出血。创伤性窒息、肺爆震伤等均属闭合性损伤。
(2)开放性损伤：为利器或火器等贯穿全层胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，伤情多较严重。
2．试述反常呼吸的特点及其病理生理。
多根多处肋骨骨折后，局部胸壁，尤其在前侧因失去肋骨的支撑而软化。吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展。相反，呼气时，软化区向外膨出，是为反常呼吸，这类胸廓又称连枷胸。如果软化区范围较广泛，在呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡，使纵隔左右扑动，影响呼吸道换气，引起体内缺氧和二氧化碳滞留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸和循环衰竭。
3．试述胸壁反常呼吸运动的局部处理方法。
(1)包扎固定法：适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚敷料压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸带包扎胸廓。
(2)牵引固定法：适用于大块胸壁软化或包扎固定不能奏效者。局部麻醉下，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，再用绳带吊起，通过滑轮作重力牵引，使浮动胸壁复位。牵引重量为2～3kg。固定时间为1～2周。此法不利于病人活动。另一种方法是在伤侧胸壁放置牵引支架，把巾钳固定在铁丝支架上，病人可起床活动。
(3)内固定法：适用于错位较大、病情严重的病人。切开胸壁，在肋骨两断端分别钻洞，贯穿不锈钢丝固定。
4．简述开放性气胸及其病理生理变化。
刀刃锐器或弹片火器等穿破全层胸壁造成胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔，是为开放性气胸。其病理生理变化为：
(1)伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷，两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺扩张因而受限。
(2)吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，这种反常运动称为纵隔扑动。纵隔扑动影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重紊乱。此外，吸气时健侧肺扩张，吸进气体不仅来自从气管进人的外界空气，也来自伤侧肺排出含氧量低的气体；呼气时健侧肺呼出气体不仅从上呼吸道排出体外，同时也有部分进入伤侧肺。含氧低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧。
5。试述开放性气胸的急救处理原则。
(1)变开放性气胸为闭合性气胸：伤后应尽快用无菌敷料严密封闭伤口，并予可靠的包扎固定。
(2)胸膜腔抽气减压：可先行穿刺抽气，清创缝闭伤口后，应行闭式胸膜腔引流。
(3)抗休克治疗：包括给氧、输血、补液等。
(4)手术治疗：病情稳定后应及早清创，缝闭胸壁伤口。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。
(5)抗生素治疗。
6．何谓张力性气胸?简述其病理生理改变。
张力性气胸又称高压性气胸，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空气从肺裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气回入气管排出，因此，胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高，迫使伤侧肺迅速萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压空气挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。
7．张力性气胸有哪些急救处理?
(1)立即排气，降低胸腔内压力：在积气最高部位(通常是第二肋间锁骨中线)放置闭式胸腔引流。有时尚需用负压吸引装置，以利排尽气体，促使肺膨胀。经闭式引流后，肺裂口多可在3—7天内闭合。待漏气停止24小时后，经X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。
(2)应用抗生素预防感染。
(3)手术治疗：长时期漏气者应进行剖胸修补术。如胸膜腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转或长期漏气，往往提示肺、支气管的裂伤较大，应及早剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。
8．胸腹联合伤应如何处理?
首先封闭胸部伤口。胸内有积气、积血，尤其是张力性气胸，需先行胸腔引流，以改善呼吸功能。腹部损伤需在输血补液纠正休克的同时迅速施行剖腹术，进行止血和修补破裂脏器。如胸腔内有大量积血或胸腔引流后仍不断有较多血液流出，则做剖胸探查止血，再切开膈肌，探查腹腔，进行止血或修补。倘暴露欠佳，可改行胸腹联合切口。
9．何谓创伤性窒息?其治疗原则如何?
创伤性窒息又称胸部挤压伤，常见于车祸、塌方、房屋倒塌或扰乱中遭踩踏。在胸部挤压瞬息间受伤者声门突然紧闭，呼吸道和肺内空气不能外溢，胸腔内压力骤升，迫使静脉血挤回上半身，引起毛细血管破裂，血液向头、肩、上胸组织外溢，造成点状出血。除头颈部皮肤出现紫红斑外，肩部、上胸部亦可有淤斑和出血点。眼结合膜和口腔粘膜均可见出血斑点。可有鼻、耳道出血，鼓膜穿破，耳鸣和暂时性耳聋。有时亦可有视网膜或视神经出血，造成视力障碍，乃至失明。颅内静脉破裂时可发生昏迷。重伤者甚至可发生窒息和心搏骤停。
治疗：呼吸困难者给氧治疗。皮下组织淤斑及出血点多能自行恢复，无需特殊处理。疑有脑水肿时，应进行脱水疗法。窒息者立即行辅助呼吸，心搏骤停者，应立即行心脏复苏抢救。胸部其他损伤应予相应处理。
10．试述肺爆震伤的特点及其治疗。
(1)病理生理：爆炸产生的高压气浪或水浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波亦可使肺脏碰撞胸壁，致肺挫伤，肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂，肺组织广泛渗出而产生肺水肿。严重者并有肺裂伤，引起血胸或气胸。此外，气体尚可进入肺血循环引起气栓，若气栓进入脑动脉和冠状动脉，可立即造成死亡。
(2)临床表现：咳血、吐白沫痰及气促，严重者出现呼吸衰竭。脑气栓者可有神经症状、昏睡甚至昏迷，肺听诊充满湿哕音。X线检查除肺野显示斑点状或片状阴影等浸润性改变外，常有气胸、血胸征兆。
(3)治疗：鼻导管给氧。吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。应用抗生素防止肺部感染。如有肺功能不全，行辅助呼吸。合并血胸、气胸者应予引流。
11．胸部损伤所致血胸，其积血来源有哪些?
(1)肺组织裂伤出血：由于肺循环压力较低，一般出血量少而缓慢，多可自行停止。
(2)肋间血管或胸廓内血管损破出血：如果累及压力较高的动脉，出血量多，不易自然停止，常需手术止血。
(3)心脏和大血管受损破裂出血：出血量多而急，往往于短期内导致失血性休克而死亡。
12．试述血胸的病理生理改变。
血胸发生后，不仅因丢失血容量而出现内出血征象，而且随着胸膜腔内血液的积聚和压力的增高，迫使肺萎陷，并将纵隔推向健侧，因而严重地影响呼吸和循环功能。胸膜腔内的积血，由于肺、心和膈肌运动起着去纤维蛋白作用，多不凝固。如短期内大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，即可凝固成血块。血块机化后，形成纤维组织束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，损害呼吸功能。
血液是细菌的良好培养液。从伤口或肺破裂处进入的细菌，在积血中很快滋生繁殖。故胸膜腔积血如不及时排出，容易并发感染，形成脓胸。
13．早期胸部损伤发现有血胸，哪些征象提示存在进行性出血?
(1)脉搏逐渐增快，血压持续下降。
(2)经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。
(3)血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，呈继续降低。
(4)胸膜腔穿刺可因血凝固而抽不出血液，但X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。
(5)闭式胸膜腔引流后，引流血量每小时超过200mL持续3小时。
14．试述闭合性气胸的处理。
(1)小量气胸，肺萎陷在30％以下者，影响呼吸和循环功能较小，不需治疗，可于1-2周内自行吸收。
（2）大量气胸，需进行胸膜腔穿刺抽尽积气，或行胸膜腔闭式引流，促使肺膨胀，同时应用抗生素预防感染。
15．试述闭式胸腔引流术的适应证。
(1)气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者。
(2)切开胸膜腔者。
16．胸部外伤剖胸探查指征有哪些?
胸部外伤剖腹探查的指征是：①胸膜腔进行性出血。②经胸膜腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有广泛肺裂伤或支气管断裂。③心脏损伤。④胸腹联合伤。⑤胸内异物存留。
17．闭合性多根多处肋骨骨折应如何治疗?
(1)若胸壁软化范围较小，除止痛外仅需局部压迫包扎。
(2)大块胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折，反常呼吸运动明显时，应施行肋骨牵引固定。对呼吸道分泌物多或血痰堵塞，病情危急者，要紧急清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者。要做气管插管或气管切开，以利给氧、抽吸痰和施行辅助呼吸。
18．试述心脏损伤时室间隔穿破的诊断和治疗。
常在室间隔肌部靠近心尖处破裂，产生心内分流而可引起急性心力衰竭。体检可在胸骨左缘下方听到响亮收缩期杂音，伴有震颤。二维超声心动图或心导管检查，可协助诊断。急性期手术疗法的失败率很高。病情稳定者，以在受伤2～3个月后施行缺损修补术为宜。
19．简述心脏破裂的诊断。
开放性胸部损伤病人，如伤口有鲜血不断涌出，并伴有出血症状者，不难作出诊断。闭合性胸部损伤病人，凡出现Beck三征，即静脉压升高；心搏微弱，心音遥远；动脉压降低，疑为心脏压塞者，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。二维超声心动图亦有助心包积血的诊断。
20．试述心脏破裂的抢救方法。
心脏破裂应立即施行手术抢救。对因心脏压塞濒危者可先做心包腔穿刺减压，同时输血补液，以争取剖胸抢救时间。一般经左前胸第四肋间进胸，切开心包，清除积血后探查到心壁出血点或裂口，用手指按压止血，然后行间断缝合修补。冠状动脉的小支出血，可予结扎；如属左前降支或其他主支，须在体外循环下行结扎术加冠状动脉旁路手术。
21．试述急性脓胸的治疗原则。
(1)应用抗生素控制感染。
(2)排尽脓液促使肺早日扩张。及早反复胸膜腔穿刺，抽除稀薄脓液，向胸膜腔内注入抗生素，多可获得满意效果。若经过治疗，脓量不见减少或脓液稠厚、混浊，或发现有大量气体，疑有支气管胸膜瘘者应及早行胸膜腔闭式引流术。
22．试述慢性脓胸的主要病因。
①急性脓胸没有及时治疗或治疗不当。②如脓胸合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘，经常会有污染物和细菌进入脓腔；膈下脓肿引起的脓胸，膈下感染如未彻底清除或胸内有异物残留等，均可因感染源未清除，而形成慢性脓胸。③合并特异性感染，如合并结核分枝杆菌感染的脓胸。
23．试述慢性脓胸的治疗原则。
慢性脓胸的治疗原则是消除致病原因，闭合脓腔。
(1)慢性脓胸脓腔引流不畅者，应行改善引流或在脓腔最低位再作切口，开放引流，清除脓块及坏死组织。
(2)胸膜纤维板剥除术：宜在慢性脓胸的早期进行。如肺内已有广泛破坏性病变、结核性空洞或支气管扩张时，不宜施行此手术。
(3)胸膜内胸廓改形术：切除脓腔外侧壁的肋骨和增厚的壁层胸膜纤维板，使胸壁软组织塌陷并与脓腔内侧壁对合以消灭脓腔。合并肺部病变需要外科治疗者，可一期作胸廓改形和病肺切除。
24．试述支气管扩张的手术适应证。
支气管碘油造影明确诊断，无心、肝和肾脏器质性疾病，按下列情况选择手术方式。
(1)单侧一叶支气管扩张病变，行肺叶切除。
(2)单侧支气管扩张、病变范围超过一个肺叶，可作双叶或肺叶加肺段切除术。
(3)一侧肺各肺叶都有支气管扩张，对侧肺无明显病变，判定健肺有充分代偿功能时，可施行单侧全肺切除术。
(4)病变累及双侧两肺叶，根据病人情况选用双侧肺叶同期切除或分期肺叶切除术。
(5)支气管扩张并发大咯血病人，经药物治疗仍咯血不止时，紧急作支气管镜检查，若能明确出血来自病肺者，可施行急诊肺叶切除。
25。试述支气管扩张手术的禁忌证。
(1)病人一般情况差或合并心、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。
(2)双侧广泛支气管扩张，心、肺功能有明显损害者。
(3)合并肺气肿、哮喘或有肺源性心脏病的老年病人。
(4)支气管扩张合并急性感染，未得到有效控制者。
26．试述肺结核肺切除术的禁忌证。
(1)肺结核活动期，有明显结核中毒症状，或伴有肺内其他部位新近呈现的浸润性病变，暂缓考虑外科治疗。
(2)肺结核并有其他脏器结核病，曾经过系统的抗结核治疗，病情仍在恶化者。
(3)病人一般情况差，并有心、肝及肾脏功能不全者。
(4)结合病史及临床检查，经肺功能测定，提示病肺切除后将严重影响病人呼吸储备能力者。
27．试述肺结核肺切除术并发症的预防。
(1)术前有效的抗结核药物治疗3～6个月，控制结核病变进展，加强支持治疗，改善一般情况。
(2)正确掌握手术适应证和手术时机。
(3)严格无菌操作和提高手术水平，防止胸膜腔污染或出血。
(4)保证术后胸膜腔引流通畅，促使余肺复张。
(5)术后加强抗生素和抗结核药治疗。
28．肺结核萎陷疗法的目的是什么?
(1)使病肺松弛萎陷，局部呼吸运动受到限制，病肺得到休息。
(2)使局部肺血液及淋巴液循环减慢，产生缺氧环境，抑制结核分枝杆菌繁殖。
(3)压缩病肺后可使空洞闭合，促进组织愈合。
29．试述肺结核胸廓改形术的适应证。
(1)上叶空洞型肺结核不宜切除治疗者。
(2)一侧广泛性肺结核并有明显症状，或活动性肺结核痰菌阳性及细菌耐药，一般情况较差，估计病肺切除有较大危险者。
(3)肺切除术后并发脓胸或支气管胸膜瘘，施行改良性胸廓改形术，即不切除第一肋或横突，一期手术消灭残腔。
30．试述肺癌的病理分型。
一般将肺癌分为下列四种类型：
(1)鳞状细胞癌(鳞癌)：最为多见。
(2)小细胞癌(未分化小细胞癌)：细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称燕麦细胞癌，恶性程度高。
(3)腺癌：细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型。
(4)大细胞癌：分化程度低，预后差。此型肺癌甚为少见。
31．简述食管痛的鉴别诊断。
早期应与下列疾病鉴别：①食管炎：鉴别困难者，应做脱落细胞检查或食管镜检查。②食管中段牵引型憩室。③食管静脉曲张。
已有吞咽困难者，应与下列疾病鉴别：①贲门失弛缓症：一般病人年龄较轻，病程长，症状时轻时重，X线检查食管下端呈光滑的鸟嘴状狭窄。②食管良性狭窄：多有化学灼伤史，X线检查示不规则细线状狭窄。③食管良性肿瘤：常为平滑肌瘤，一般病史较长，钡餐X线检查示食管腔外压迫，粘膜常光滑完整。
32．试述食管憩室的分类。
(1)按发病机制可分为两类：①牵引型食管憩室。②膨出型食管憩室。
(2)按解剖位置可分为三类：①咽食管憩室。②食管中段憩室(气管旁憩室)。③膈上憩室。
33．常见的原发性纵隔肿瘤有哪些?
(1)神经源性肿瘤：多来源于交感神经或脊髓神经，多位于后纵隔脊椎旁沟内，常位于后纵隔。
(2)发育异常性肿瘤：以良性畸胎瘤、皮样囊肿多见，常位于前纵隔。
(3)胸腺瘤：多位于前上纵隔，多为良性，但临床上常视为有潜在恶性。
(4)胸内异位组织肿瘤：包括胸内甲状腺肿、淋巴肉瘤等。淋巴源性肿瘤多系恶性。
(5)间叶组织肿瘤：一般分为血管源性、淋巴管源性、结缔组织性、脂肪组织性、骨或肌肉组织和多能性间叶组织肿瘤等。其中脂肪瘤位于心膈角区者多见。
(6)纵隔囊肿：有气管或支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿。
34．试述动脉导管未闭的病理生理。
出生后动脉导管如不闭锁，将使主动脉血液分流人压力较低的肺动脉内，增加肺循环血量。分流量的多少决定于主动脉与肺动脉的压力阶差和导管的粗细。左心负荷的增加可导致左心肥大，甚至左心衰。血液分流人肺动脉后使肺循环压力增加，也加重右心的负荷，引起右心肥大，甚至右心衰。肺小动脉因承受大量分流血量先发生反应性痉挛，经一定时期后继发管壁增厚和纤维化，从而使肺动脉压力持续上升。当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，左向右分流消失，甚至逆转为右向左分流，临床上出现发绀、差异性发绀，导致Eisenmenger综合征，终因肺动脉高压致右心衰而死亡。
35．肺动脉口狭窄有哪些病理生理变化?
肺动脉口狭窄引起右心室压力增高，右心房压力也可增高。轻度狭窄对心排血量可无影响，中度狭窄影响尚不严重，重度狭窄在静息时心排血量即减少，运动时出现气促，甚至晕厥。此外，由于静脉回心血流受阻，可出现周围性发绀。
36．试述肺动脉口狭窄的诊断。
根据心脏听诊、心电图和X线检查可作出拟诊，右心导管检查能明确诊断，并判定狭窄的程度和部位。右心室与肺动脉收缩期压力阶差超过1．3kPa(10mmHg)即可确立诊断。收缩期压力阶差在5．3kPa(40mmHg)以下为轻度狭窄。压力阶差5．3—13．6kPa(40—100mmHg)为中度狭窄。压力阶差13．6kPa(100mmHg)以上为重度狭窄。
将心导管从肺动脉退回右心室作连续测压记录，瓣膜部狭窄可示收缩压突然升高，舒张压下降至零点；而在漏斗部狭窄，还另有一收缩压高于肺动脉，舒张压与右心室相等的移行压力曲线。造影示流出道梗阻和第三心室。
37．房间隔缺损时有哪些病理生理改变?
由于左心房压力比右心房高，房间隔缺损时左心房血向右心房分流，分流量的多少决定于心房压力阶差和缺损的大小。幼儿期，两侧心房压力比较接近，分流量不大。但随着年龄增长，房压差增大，左向右分流量逐渐增多，可达到体循环血流量的2—4倍。右心负荷过重，使右心房、右心室和肺动脉逐渐扩大。有些病人肺动脉压力上升，可使肺小动脉痉挛，管壁内膜增生和中层增厚，引起管腔狭小和阻力增加，终于导致梗阻性肺动脉高压。右心房、右心室压力亦随之增高，分流量减少，甚至发生逆向分流。
38．房间隔缺损的手术适应证有哪些?
(1)继发孔缺损病人，如诊断明确，心电图示右束支传导阻滞或右心室肥大，X线检查示心影扩大，肺门血管充血，即使无症状，都应施行手术。
(2)不典型病人经心导管检查，肺循环血流量为体循环的1．5倍以上者，可考虑手术。
(3)肺动脉高压仍有左向右分流者，应争取手术。
(4)50岁以上高龄病人如有症状，甚至出现心力衰竭，经内科治疗控制后亦应手术治疗。
(5)原发孔缺损，更应争取早日手术。
39．试述室间隔缺损的病理生理改变。
室间隔缺损产生左向右分流，分流量的多少取决于左、右心室压力阶差，缺损的大小和肺血管阻力。分流量大，肺动脉压力和肺血管阻力逐渐上升。肺小血管长时间承受高压，发生痉挛，继而血管内膜和中层增厚，阻力日益升高，致左向右分流明显减少。甚至出现右向左逆向分流，导致Eisenmenger综合征。
40．何谓法洛四联症，其病理生理改变如何?
法洛四联症是指肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大等联合心脏畸形。动脉口狭窄使右心排血受到阻碍，右心负荷增加，压力上升，迫使部分血流通过室间隔缺损进人右跨的主动脉，产生右向左分流，致使动脉血氧饱和度下降，出现发绀。肺循环血流量减少。为了代偿缺氧，红细胞和血红蛋白都显著增多。
41．试述法洛四联症的诊断。
法洛四联症是最常见的发绀型先天性心脏病，需与三联症、大血管错位等其他发绀型鉴别。右心导管检查和选择性右心造影术可明确诊断。其主要特点是右心室压力等于或略高于主动脉，肺动脉压力低，有时导管可通过缺损进入左心室或升主动脉。右心造影的主要征象是：①肺动脉口显示不同程度狭窄，可呈现第三心室和／或肺动脉狭窄后扩张。②主动脉和肺动脉同时显影。③主动脉增粗，位置偏右。超声心动图对诊断及鉴别诊断亦具有重要意义。
42．简述慢性缩窄性心包炎的病理生理改变。
由于心脏受到坚厚心包的束缚，舒张期不能充分扩张，静脉血液回流量减少，心脏收缩时心排血量相对减少。心排血量减少导致肾脏对盐和水的潴留，从而增加血容量，并因静脉血液回流障碍而产生静脉压升高、肝大、腹水、胸水、下肢水肿等体征。左侧心脏受束缚，使肺静脉血液回流受阻，呈现肺淤血，肺静脉及肺动脉压力升高。
43．试述风湿性二尖瓣狭窄的病理改变和分型。
在风湿性心内膜炎反复发作和修复的过程中，二尖瓣两个瓣叶在交界处互相粘着融合，造成瓣口狭窄。瓣叶纤维增厚、挛缩、变硬和钙化都进一步加重瓣口狭窄，并限制瓣叶活动。如果瓣膜下方的腱索和乳头肌纤维硬化融合缩短，还将瓣叶向下牵拉，形成漏斗状。僵硬的瓣叶将失去开启、闭合功能。一般小瓣(后瓣)的病变较大瓣(前瓣)更为严重。风湿性二尖瓣狭窄可分为下列两种类型：①隔膜型狭窄：大瓣病变较轻，活动限制较少。②漏斗型狭窄：大瓣和小瓣均增厚、挛缩或有钙化，病变波及腱索和乳头肌，瓣口狭窄呈鱼口状，瓣叶向下牵拉，常伴有关闭不全。
44．为什么风湿性二尖瓣狭窄晚期病例肺水肿的发生率减少?
风湿性二尖瓣狭窄病人，运动时肺毛细血管压力升高更为明显，当压力升高到5．3kPa，超过正常血浆渗透压4．OkPa时，即可产生急性肺水肿。早期病例较易发生急性肺水肿。晚期由于肺泡与毛细血管之间的组织增厚，从毛细血管渗出到组织间隙的渗液被淋巴管所吸收，不易进人肺泡内，因此，肺水肿的发生率减少。肺静脉和肺毛细血管压力升高，可引起肺小动脉痉挛，甚至发生血管壁增厚，管腔狭窄。肺小动脉痉挛收缩，可以阻止大量血液进入肺毛细血管床，并限制肺毛细血管压力的过度升高，从而亦减低肺水肿发生率。
45．风湿性二尖瓣狭窄有哪些手术适应证?
无症状或心功能属于I级者，不主张施行手术。心功能Ⅱ级以上者均应手术治疗。重度狭窄伴有功能性三尖瓣关闭不全的病例，施行闭式二尖瓣交界分离术后仍可获得较好疗效。二尖瓣狭窄伴有关闭不全，以及二尖瓣狭窄伴有明显主动脉瓣病变，则不宜做闭式二尖瓣交界分离术。妊娠病人如心功能属于Ⅱ级、Ⅲ级，宜在妊娠早期施行手术，以防妊娠后期症状加重。
46．试述风湿性主动脉瓣狭窄、关闭不全的治疗。
临床上呈现心绞痛、晕厥、左心衰或心脏逐渐扩大，病情往往迅速恶化，在数年内可导致死亡，应争取尽早施行人造瓣膜替换术。
47．冠状动脉粥样硬化性心脏病手术治疗的主要适应证是什么?
(1)严重心绞痛，经内科治疗无效者。
(2)心肌梗死引起的室壁瘤。
(3)心室间隔坏死穿孔等并发症亦可施行外科手术治疗。
48．心脏粘液瘤的全身表现有哪些?
心脏粘液瘤长大后即可呈现血流动力学改变、全身表现和周围血管栓塞三类症状。全身表现可有反复发热、食欲不振、体重减轻、关节痛、贫血、红细胞沉降率增快、血清球蛋白增高等。这些症状的产生机制尚不明确，可能是机体对肿瘤的免疫反应。
49．胸主动脉瘤的病因有哪些?
(1)动脉粥样硬化：主动脉壁胆固醇和脂质浸润沉积，形成粥样硬化斑块，使主动脉壁受到破坏，逐渐膨出形成主动脉瘤。
(2)主动脉壁中层囊性坏死，弹力纤维消失，可能为先天性病变，多见于青年人。
(3)创伤性动脉瘤：如主动脉壁内膜和中层破裂，但外层仍保持完整，则可形成假性动脉瘤。
(4)细菌性感染：常继发在感染性心内膜炎的基础上，主动脉壁中层受损害，局部形成动脉瘤，大多呈囊形。
(5)梅毒：主动脉壁弹性纤维被梅毒螺旋体所破坏，形成主动脉瘤，多见于升主动脉和主动脉弓，呈梭形。
50．试述体外循环后的生理变化。
(1)代谢改变：以代谢性酸中毒较多见。这与组织灌注不良有关。过度换气亦可引起呼吸性碱中毒。
(2)电解质失衡：主要是低血钾，术前长时间服用强心利尿药而转流中尿量又多的病人尤为多见。
(3)血液改变：由于红细胞破坏，游离血红蛋白升高，纤维蛋白原和血小板减少，常引起凝血机制紊乱，造成术后大量渗血。
(4)肾、肺等器官的功能减退：长时间的低血压、低灌流量，以及酸中毒和大量游离血红蛋白等都影响肾的排泌功能，甚至引起肾衰竭。肺脏则可因微栓、间质水肿、出血和肺泡萎缩等导致呼吸功能不全，以致衰竭。
自测试题(附参考答案)
一、选择题
(A型题)
1．张力性气胸的主要诊断依据是
A．呼吸困难B．皮下气肿C．纵隔向健侧移位D．肺萎缩E．胸腔内压超过大气压
2．开放性气胸的现场急救为
A．给氧、补液B．做胸穿抽气C．清创术D．立即用清洁物品填塞伤口E．镇静、止痛
3．多根多处肋骨骨折，因反常呼吸导致呼吸困难时，主要措施是
A．肋间神经阻滞及骨折处封闭B．胸腔闭式引流C．控制输液量，防止肺水肿D．固定胸壁消除反常呼吸E．使用呼吸兴奋剂
4．下列哪种情况需手术探查
A．损伤性窒息B．皮下气肿C．纵隔气肿D．胸部爆震伤E．胸腹联合伤
5．闭式二尖瓣交界分离术最适用于
A．二尖瓣狭窄合并关闭不全B．隔膜型二尖瓣狭窄，心功能Ⅱ～Ⅲ级C．二尖瓣狭窄合并房间隔缺损D．先天性二尖瓣狭窄E．二尖瓣狭窄扩张术后再狭窄
6．主动脉瓣狭窄合并反复发作心绞痛的最好疗法为
A．减少体力活动及强心利尿疗法B．进行低温下闭式主动脉瓣狭窄扩张术C．积极准备进行主动脉瓣置换术D．用药物控制心绞痛，3～5年后再进行手术治疗E．体外循环下主动脉瓣成形术
7．年轻女性自发性气胸病人，胸片示肺组织压缩近30％，进一步处理应该选择
A．立刻剖胸探查B．闭式胸腔引流C．胸腔穿刺抽气D．保守治疗，密切观察E．择期剖胸探查
8．开放性胸部损伤的正确定义是
A．胸壁有伤口B．肋骨骨折合并血气胸C．支气管断裂D．胸壁伤口与胸膜腔相通E．血气胸伴皮下气肿
9．急性脓胸最常见且难治性的致病菌是
A．肺炎双球菌B．链球菌C．葡萄球菌D．大肠埃希菌E．铜绿假单胞菌
10．支气管扩张病变可分为：
A．圆柱状和囊状扩张B．圆柱状和串球状扩张C．圆柱状和球状扩张D．囊状和串珠状扩张E．囊状和球状扩张
11．肺结核采用外科治疗的首要条件是
A．病人体质好B．病人抵抗力强C．病情基本稳定D．一直服用抗结核药物E．结核球难与肺癌鉴别时
12．肺癌的好发部位在
A．左上肺B．左下肺C．右上肺D．右中肺E．右下肺
13．中央型肺癌最常见的症状是
A．刺激性咳嗽B．反复大咯血C．胸痛D．发热E．气短
14．下列哪一类肺癌对放射疗法最为敏感
A．鳞癌B．腺癌C．小细胞肺癌D．大细胞肺癌E．细支气管肺泡癌
15．下列哪一型肺癌发病率最高
A．鳞癌B．腺癌C．小细胞癌D．大细胞癌E．混合型肺癌
16．食管癌的早期临床表现是
A．进行性吞咽困难B．吐粘液样痰C．吞咽哽噎感D．乏力E．消瘦
17．对早期食管癌的诊断，简单易行的方法是
A．典型病史B．用带网气囊采集器检查食管脱落细胞C．钡餐检查D．CT检查E．基因芯片检查
18．有关食管癌描述，下列哪项是正确的
A．早期出现吞咽困难B．下段食管癌多见C．中段食管癌切除率低D．压迫颈交感神经节产生Homer综合征E．食管镜对中晚期食管癌，确诊率可达100％
19．关于原发性纵隔肿瘤的治疗，下列哪项是正确的
A．只要无禁忌证，均应手术B．无恶变者暂缓手术C．无症状者暂不手术D．恶性者均不手术E．淋巴肉瘤者放疗后手术
20．缺氧性晕厥常见于
A．房间隔缺损B．室间隔缺损C．动脉导管未闭D．肺动脉瓣狭窄E．法洛四联症
21．房间隔缺损典型杂音的产生是由于
A．经缺损的左到右分流B．经缺损的右到左分流C．缺损两侧的压力差D．肺动脉口狭窄，血流通过狭窄部E．肺动脉口相对狭窄，血流形成涡流
22．典型法洛四联症X线表现的主要特征是
A．肺血增多B．肺门阴影扩大C．肺动脉圆锥突出D．左心扩大E．木靴形
23．法洛四联症常见的症状是
A．呼吸困难B．心忡气促C．杵状指趾D．发绀E蹲踞
24．室间隔缺损决定能否手术的主要因素是
A．年龄B．缺损大小C．缺损部位D．肺动脉压力E．肺血管阻力
25．下列先天性心脏病中，无心内分流的是
A．房间隔缺损B．室间隔缺损C．动脉导管未闭D．法洛四联症E．房间隔缺损并肺动脉瓣狭窄
26．缩窄性心包炎最常见的临床表现是
A．活动后心悸气促B．出汗，尿少C．纳差，恶心D．颜面浮肿E．颈静脉怒张、肝大、腹水
27.冠心病心肌梗死最常发生在
A．左主干分布的区域B．左旋支分布的区域C．左前降支分布的区域D．右冠状动脉分布区域E．室间隔支分支的区域
28.胸主动脉瘤诊断最重要的依据是
A．病史及家族史B．体格检查C．胸痛、休克D．胸壁搏动性肿块E．影像学检查
(B型题)
问题29—32
A．封闭伤口B．胸膜腔闭式引流术C．剑突下开窗术D．粗针头做胸膜腔穿刺E．宽胶布固定胸壁
29.严重的闭合性气胸处理采用
30.张力性气胸急救处理采用
31.开放性气胸急救处理采用
32.心脏压塞采用
问题33—36
A．鳞癌B．腺癌C．小细胞癌D．大细胞癌E．支气管类癌
33.对放疗法敏感性最高的是
34.低度恶性肿瘤属于
35.常为周围型肺癌的是
36.手术效果最好的肺癌是
问题37—39
A．进食时饱嗝B．进食时有哽噎感C．进食后呕吐D．进食后胸腹痛E．进行性吞咽困难
37．食管癌早期症状为
38．食管癌典型症状为
39．食管憩室的症状为
问题40—44
A．胸腺瘤B．淋巴瘤C．神经细胞瘤D．甲状旁腺瘤E．良性畸胎瘤
40．尿儿茶酚胺水平增加见于
41．红细胞发育不良见于
42．肾结石见于
43．T细胞缺乏(减少)见于
44．异位毛发见于
问题45—48
A．房间隔缺损B．室间隔缺损C．动脉导管未闭D．肺动脉口狭窄E．法洛四联症
45．差异性发绀可见于
46．可能自行闭合可见于
47．周围性发绀可见
48．喜蹲踞可见于
[C型题]
问题49—53
A．皮下气肿B．纵隔气肿C．两者均有D．两者均无
49．张力性气胸可有
50．支气管断裂可有
51．食管破裂可有
52．腹腔脏器穿孔可有
53．创伤性窒息可有
问题54—56
A．发热B．杵状指(趾)C两者均有D．两者均无
54．急性脓胸可有
55．慢性脓胸可有
56．肺化脓症可有
问题57—61
A．吞咽困难B．声嘶C．两者均可D．两者均不可
57．食管癌早期可见
58．食管癌中、晚期可见
59．贲门失弛症可见
60.腐蚀性食管灼伤可见
61.食管憩室可见
(x型题)
62.闭式胸膜腔插管引流术的指征为
A．开胸手术者B．气、血胸经反复抽吸无效者C．脓胸、脓气胸经反复抽吸无效者D．中等量以上血胸E．脓胸并存支气管胸膜瘘者
63.关于胸壁的恶性肿瘤，下述正确的是
A．肉瘤多见B．骨软骨瘤多见C．生长迅速D．表面血运丰富E．少见病理性骨折
64.急性脓胸的治疗措施包括
A．抗生素治疗B．全身支持疗法C．控制原发病灶D．胸腔闭式引流E．胸腔穿刺抽脓
65.确诊肺癌的依据包括
A．咳嗽、痰中带血B．胸部X线平片C．胸部CT检查D．痰细胞学检查E．纤维支气管镜检查及活检
66．早期食管癌的症状是
A．症状不明显B．吞咽困难C．持续胸背痛D．吞咽哽噎感E．吞咽食管内异物感
67．食管癌发病可能与下列哪些因素有关
A．亚硝胺B．缺乏维生素C．缺乏某些微量元素D．遗传易感性E．病毒感染
68．关于胸腺瘤的描述，正确的有
A．多位于前上纵隔B．男女发病率相近C．恶性胸腺瘤多伴有重症肌无力D．恶性胸腺瘤病人术后应予放疗E．重症肌无力病人多伴有胸腺瘤或胸腺异常增生
69．法洛四联症是指
A．室间隔缺损B．肺动脉口狭窄C．右心房肥大D．主动脉骑跨E．右心室肥大
70．关于主动脉夹层描述，正确的是
A．高血压是引起主动脉夹层的主要原因B．年龄<40岁病因多为马方综合征C．主动脉疾病的死亡首因是主动脉夹层D．常采用的分型为Stadord分型E．不管是急性或慢性夹层均是手术治疗的绝对适应证
二、判断题
1．最易发生肋骨骨折的部位是第4～第7肋。()
2．开放性胸部损伤是指胸腔有伤口。()
3．开放性气胸急救处理的原则是，立即将开放性气胸变为闭合性气胸。()
4．脓胸的脓液呈巧克力色，可以认定是结核分枝杆菌感染。()
5．声嘶和胸腔积液均为早期肺癌的临床表现。()
6．早期食管癌是指病变小于3cm，且无转移。()
7．缺氧性晕厥常见于法洛四联症。()
三、填空题
1．胸膜腔积血的三个来源是_________、_________、_________。
2．创伤性气胸可分为________气胸、________气胸、________气胸三类。
3．胸膜腔内积血多不凝固，其原因_________。
4．胸壁无痛软块，按之有波动，首先应考虑________的可能性。
5．对于冷脓肿，穿刺部位应选在胸肿的_________。避免垂直刺人而致脓液沿针道流出形成_________。
6．肺结核的肺叶切除术常见并发症包括_________、_________、_________、_________等。
7．早期食管癌的诊断一定要根据病人_________、________检查、________造影及________检查的结果综合分析，再确定诊断。
8．食管癌常见的术后并发症是________和_________。
9．法洛四联症的畸形包括_________、_________、_________、_________。
10．风湿性二尖瓣狭窄的典型杂音是________，二尖瓣狭窄典型的症状是________。
11．反酸，剑突后灼痛，食管镜检查见食管下段粘膜充血糜烂，最可能的诊断是_________。
12．胸主动脉瘤最根本的治疗方法_________。
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