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重要 理疗程序

 云烟小筑 2013-06-09
2012-05-21 21:53乐淘天后|二级
颈椎病诊疗规范
[定义]
颈椎病,又称“颈椎综合症”。因颈部的椎体、关节、韧带和椎间盘发生退行性改变,引起钙化、损伤、增生或关节紊乱,刺激或压迫颈神经根、脊髓、椎动脉或交感神经引起颈痛和其他综合症状。
[检查程序]
1、问诊。仔细询问患者病史、颈肩部及上肢疼痛的性质、伴随症状、既往病史、职业等。是否有不良习惯。
2、望诊。患者表情是否痛苦,颈部能否正常活动。颈部有无皮肤损伤,有无红肿。
3、查体。
(1)触诊。颈椎棘突是否偏歪,棘突、患侧肩胛骨内上角有无压痛,是否可摸到条索状硬结,上肢肌力有无减弱或肌肉萎缩。
(2)颈部活动度。颈部是否僵直,前曲、后伸、左右侧弯、旋转是否受限。
(3)神经支配区感觉情况、腱反射、肌力,常规检查试验,如臂丛牵拉试验、压顶试验是否阳性。病理反射是否引出,如霍夫曼氏征。
4、X线正位摄片显示,颈椎关节有无增生,或张口位可有齿状突偏歪,侧位摄片显示颈椎曲度是否改变,椎间隙是否变窄,有无骨质增生或韧带钙化,斜位摄片有无椎间孔变小。CT、MRI有无阳性提示。
[诊断依据]
1、有慢性劳损或外伤史,或有颈椎先天性畸形,颈椎退行性病变。
2、多发于40岁以上中年人,长期低头工作者或姿势不良者,往往呈慢性发病。
3、颈、肩背疼痛,头痛头晕,颈部僵硬,上肢麻木。
4、颈部活动功能受限,病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛,可摸到条索状硬结,上肢肌力减弱或肌肉萎缩,臂丛牵拉试验阳性,压顶试验阳性。
5、X线正位摄片显示,颈椎关节增生,或张口位可有齿状突偏歪,侧位摄片显示颈椎曲度变直,或反C型侧弯,椎间隙变窄,有骨质增生或韧带钙化,斜位摄片可见椎间孔变小。CT、MRI对定性定位诊断有意义。
[证候分型]
1、风寒湿型:颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不利,恶寒畏风,舌淡红,苔薄白,脉弦紧。
2、气滞血瘀:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木,舌质暗,脉弦。
3、痰湿阻络:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木不红,纳呆,舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。
4、肝肾不足:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤,舌红少津,脉弦。
5、气血亏虚:头晕目眩,面色苍白,心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力,舌淡苔少,脉细弱。
[分型]
1、颈型颈椎病:也称局部性颈椎病,是指具有头、颈、肩臂疼痛和相应的压痛点,X线片上没有椎间隙狭窄等明显的退行性改变,但可以有颈椎生理曲线的改变,椎间不稳和轻度增生等变化。此型临床上极为常见,是最早期的颈椎病。和神经根型颈椎病的主要区别在于没有手指串麻、肌肉萎缩等神经根刺激和压迫症状,有时二者不易截然分开。由于症状较轻,往往重视不够,以致反复发作时病情加重,不少反复落枕的病人多属于此型。
鉴别诊断
应与落枕颈部扭伤等进行鉴别。
2、神经根型颈椎病:以神经根受累为主要临床表现。
(1)多数在30岁以上发病。起病缓慢,病程较长,反复发作。
(2)颈、肩部疼痛。可向前臂放射。手指呈神经根性分布的麻木及疼痛。症状多为单侧。可伴有头痛、头晕、视物模糊、耳鸣等症。
(3)颈部僵直,活动受限。棘突、棘突旁或沿肩胛骨内缘有压痛点。
(4)影像学检查:X线正位片可见颈椎侧弯,钩椎关节不对称、增生,棘突侧偏,椎间隙狭窄。侧位片可见颈椎生理曲线变直、中断、成角、反张。CT、MRI检查有助于了解椎间盘突出,骨刺对椎管和椎间孔的侵占情况,以判断脊髓或神经根受压的程度。
(5)鉴别诊断
应与颈椎间盘突出症:脊髓空洞症、腕管综合症、胸廓上口综合征等疾病进行监别。
3、 交感性颈椎病:以头颈、上肢交感神经功能异常为主要临床表现。
(1)多数病例有轻微的颈、肩痛等神经根刺激征。头痛、枕部痛、头胀、视物模糊、眼发涩或流泪、双侧瞳孔或睑裂大小不等,眼窝部胀痛等;耳聋、耳鸣;一侧面部无汗或多汗;手麻木、肿、发凉;心率不齐,心动过速或过缓等。
(2)有上述交感神经功能紊乱的临床表现,并有神经根刺激征和颈椎病的X线征象,则可确定诊断。无合并神经根刺激征的病例诊断比较困难,需同耳科、眼科、神经科共同会诊。
4、椎动脉型颈椎病:临床上表现头晕、恶心、呕吐、四肢麻木、双目视物不清,甚至猝倒,但无意识障碍。症状的出现常与头颈转动有关。诊断比较困难。需要结合临床综合分析确立诊断。
鉴别诊断
应与美尼尔病进行监别。
5、脊髓型:以颈部脊髓受压迫为主要临床表现的颈椎病。
(1)颈肩痛伴有四肢麻木、力量减弱或僵硬。行走笨拙或双脚如踩棉花,甚至不能站立与行走。病程较长,逐渐加重或反复发作。
(2)感觉障碍以痛觉减弱或消失为常见;手部肌肉萎缩;四肢肌张力增高;腱反射亢进,可引出病理反射。
(3)脑脊液常规检查及生化检查正常,少数蛋白稍高。
(4)颈椎X线平片所见与神经根型颈椎病相同。CT、MRI检查可以进一步判断对脊髓受压的程度及部位的确定。
[治疗方案]
一、 急性期
(一)临床表现
1、颈、肩背疼痛剧烈、头痛头晕较甚,颈部僵硬,上肢麻木、疼痛明显,难以入睡。
2、颈部活动功能严重受限,病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛,可摸到条索状硬结。
3、臂丛牵拉试验阳性,压顶试验阳性。
4、X线正位摄片显示,颈椎关节增生,张口位可有齿状突偏歪,侧位摄片显示颈椎曲度变直,或反C型侧弯,椎间隙变窄,有骨质增生或韧带钙化,斜位摄片可见椎间孔变小,CT、MRI检查对定性定位诊断有意义。
(二)治疗
急性期患者应首先低枕仰卧休息3~5天,减少颈部活动。如病人属脊髓型颈椎病,保守治疗无效时,应及时建议手术治疗。患者在卧床休息的同时,应采用以下治疗方法:
1、静脉滴注
(1)5%葡萄糖 250ml或NS 250ml iv drip qd;灯盏花注射液20mg或银杏达莫注射液20ml iv drip qd ;
(2)20%甘露醇250ml iv drip qd;地塞米松 5mg (递减) iv drip qd。
2、口服VB1片、甲钴胺片等神经营养药物。疼痛配合应用活血通络及抗炎镇痛药,如虎力散胶囊、活血止痛胶囊、盘龙七片、芬必得等。
3、配合远端穴位,针灸止痛或远端穴位按摩止痛。针灸选穴:后溪、外关、落枕穴、绝骨等;按摩选穴:曲池、手三里、天宗、肩髃等。每日1次。
4、小剂量牵引。
5、颈部可行穴位注射。
二、慢性期
患者急性期卧床休息3~5天,进行上述治疗,症状基本缓解后,进入慢性期(缓解期)。
(一)临床表现
1、颈、肩背疼痛、头痛头晕尚可忍受,颈部僵硬,上肢轻度麻木。
2、颈部活动功能某些方位受限,病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛,可摸到条索状硬结;
3、臂丛牵拉试验阳性,压顶试验阳性。
4、X线正位摄片显示,颈椎关节增生,张口位可有齿状突偏歪,侧位摄片显示颈椎曲度变直,椎间隙变窄,有骨质增生或韧带钙化,斜位摄片可见椎间孔变小,CT、MRI检查对定性定位诊断有意义。
(二)治疗方法
慢性期主要采用以下治疗方法:
1、静脉滴注:如上用药。
2、整脊推拿治疗
(1)基础手法
①患者取俯卧位,医生站立于其旁,用双手拿揉颈部及两肩部,反复施术,时间2分钟,以放松肌肉为主。
②医生用双手拇指拨揉项韧带,由轻而重,重点施术于阳性反应物,反复施术,时间2分钟。
③医生用双手拿提两侧斜方肌,反复施术,时间2 分钟。
④医生用掌跟部沿脊柱两侧(胸1-胸7)做揉法,反复施术,时间2分钟;若局部有压痛点,可用双手拇指重点按压。
⑤医生用拇指揉点风池、风府、哑门、肩外俞、膏肓,各穴约1分钟。
⑥患者取仰卧位,医生用小鱼际沿胸锁乳突肌自上而下做揉法,反复施术3-5遍;随后点按颈中穴(风池与翳明连线中点下2寸,胸锁乳突肌后缘处),时间约1分钟。
⑦医生用双手拇指连续按压锁骨下缘3-5遍(由内向外),随后沿左右上肢桡侧做拿揉法;点按内关穴,时间约1分钟。
⑧若颈椎侧弯、棘突偏歪,则采用颈椎定位扳动法(坐位)。以右侧为例,医生用右手拇指顶住向右偏歪的棘突,左手扶于头部左侧,嘱患者颈部前屈30°左右,左手向右侧推扳,此时可听到响声。颈椎侧弯手法同前。
若颈椎间隙狭窄,采用颈部拔伸法,可听到响声(仰卧、坐势均可)。
(2)对症处理
①颈型:点按肩井,曲池、天宗,时间各1分钟。
②神经根型:点按大椎、颈根穴(肩井前2寸凹陷处)、神门,时间各1分钟。
③交感型:医生用双手拇指连续按压郗门至内关,反复施术3-5遍;随后点按肝俞、肾俞。
④椎动脉型:推桥弓3-5遍,随后点按膈俞、太渊,时间各1分钟。若头晕明显者,则加点按百会、率谷、后溪,时间各1分钟。
⑤脊髓型:重症患者建议转院治疗;轻症患者对症处理。如伴有下肢症状,则点按鹤顶、阳陵泉、委中、血海等。
3、针刺 选穴:风池、肩外俞、手三里、合谷等穴。每日1次。
4、拔罐 肩背部拔罐,每日1次。
5、中药薰蒸疗法:每次30分钟,每日一次,每袋药可用2~3天。
6、功能训练。
[注意事项]
1、整脊推拿治疗前要排除颈椎骨折、肿瘤、结核、先天畸形等病症。
2、治疗期间,病人低枕仰卧休息,减少颈部活动,注意颈部保暖。
3、脊髓型颈椎病,不宜进行推拿治疗。
[入院指征]
1、颈、臂疼痛,处于被动体征症状不缓解。
2、颈、臂疼痛,受压神经根皮肤节段感觉减弱,短期内出现明显肌萎缩。
3、头晕,目眩, 视物不清,于被动姿态。
4、出现颈髓神经受压,肢体麻木,运动显著不便。
5、颈椎病反复发作,要求住院治疗者。
6、诊断明确,常规治疗不明显,适应于输液、牵引或其他治疗者。
[疗效标准]
1、治愈:原有病症消失,颈、肢体功能、肌力恢复正常,能参加正常劳动和工作。
2、好转:原有症状减轻,颈肩背疼痛减轻,颈、肢体功能改善。
3、未愈:症状无改善。
[出院标准]
1、临床症状、体征消失,无明显的后遗症。
2、临床症状、体征减轻。

腰椎间盘突出症诊疗规范

腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一,属于中医腰痛范畴。主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板),尤其是髓核,有不同程度的退行性改变后,在外界因素的作用下,椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内,导致相邻的组织,如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。
(一)诊断依据
⒈症状及体征
⑴.腰痛和下肢放散痛:腰部反复疼痛,逐渐向一侧下肢沿坐骨神经分布区域放散,严重者不能久坐久立,翻身转侧困难,咳嗽、喷嚏或大便用力时,因腹压增高而疼痛加重。
  
  ⑵.压痛、叩击痛:在腰4~5、腰5骶1或腰椎3~4棘突间有局限性深压痛,按压痛点或叩击腰部,腰部疼痛并向下肢放散。
  
  ⑶.腰部活动障碍:腰部各方向活动均受限,以后伸和前屈明显。
  
  ⑷.腰部畸形:脊柱可出现侧弯、腰椎前凸增大,腰椎曲线变平或倒转等改变,以脊柱侧弯最多见。
  
  ⑸.病程较久或神经根受压严重者,常有患侧下肢麻木,患肢怕冷,中央型髓核突出可见鞍区麻痹。
⑹. 直腿抬高试验及加强实验阳性、拇指背伸及跖屈力减弱、屈颈试验阳性,挺腹试验阳性,下肢后伸试验阳性,减反射及皮肤感觉改变。
⒉影像检查 
CT、MRI检查可显示腰椎间盘突出的部位及程度
【鉴别诊断】
  1.急性腰扭伤:有急性外伤史,多突然发病,腰痛疼痛一般较剧烈,部位较局限,且有局部肿胀,有臀部及下肢的牵扯痛,腰不能挺直,活动困难,但无沿坐骨神经分布区的压痛,无肢体感觉异常,无腱反射异常、直腿抬高试验阳性。
  2.慢性腰肌劳损:长期反复发作的腰背部疼痛,呈钝性胀痛或酸痛不适,休息或适当活动后症状减轻,劳累、天气变化则症状加重,腰部活动基本正常,不耐久坐久站,不能胜任弯腰工作。
  3.梨状肌损伤综合征:大部分患者有外伤史,臀部深层疼痛,逐渐沿坐骨神经分布区域出现下肢放散痛,在梨状肌处可触及条索状改变或弥漫性肿胀的肌束隆起。患侧下肢直腿抬高试验在60°以前疼痛明显,超过60°时疼痛反而减轻,梨状肌紧张试验阳性。
  4.增生性脊柱炎:一般发病年龄大,病程缓慢,早期症状腰部僵硬酸痛,不能久坐,晨起症状较重,稍活动后症状减轻,疲劳后症状又加重,腰椎生理曲度减小或消失,弯腰受限。下肢后伸试验阳性、直腿抬高一般正常。影像学检查可见脊椎增生,脊椎生理曲度改变。
(二)症候分类 
⒈寒湿痹阻:腰部冷痛重着,酸麻,畏寒,遇阴雨天疼痛加剧,苔白腻,脉沉迟。
⒉气滞血瘀:疼痛固定,腰部强直,活动受限,舌质暗,脉涩。部分患者有外伤史。
⒊肝肾亏虚:腰腿酸软无力,喜按喜揉,劳则加剧,神疲乏力,舌淡,脉沉细。
(三)治疗方法
⒈针刺治疗
取穴:肾俞、腰阳关、大肠俞、秩边、环跳、昆仑。
寒湿痹阻:加足三里、阴陵泉,施温针灸。
气滞血瘀:加委中、后溪,施刺络放血。
肝肾亏虚:加关元、命门、三阴交。
⒉艾灸治疗
⑴ 透热灸:在腰部、下肢各寻找一个反应点,施以透热灸。
⑵ 药饼灸:当归、丹参、牛膝、三七、乳香、没药、葛根、羌活研末,用姜汁调制成药饼,在腰阳关、命门穴施以药饼灸。
⒊推拿治疗
治疗目的:增加局部组织痛阈,改善腰肌高张力状态;降低椎间盘内压力,增加盘外压力,促使突出物还纳,为纤维环的修复创造条件;改善突出物位置,缓解神经根受压状态,加强气血循行,促使神经根及周围软组织水肿的吸收。
  治疗原则:舒筋通络,松解粘连,理筋整复。
  治疗部位:以腰臀部,下肢后外侧为主要治疗部位,配合压痛点、肾俞、大肠俞、承扶、殷门、腰阳关、环跳、委中、承山、阳陵泉等穴位。
  治疗手法:滚法、揉法、点法、拔伸牵引,抖法、扳法、擦法、叩击等手法。
  治疗方法:
  1.滚、按揉、弹拨法+施术于阿是穴、肾俞、大肠俞、秩边、关元俞、第三至第五腰椎夹脊等。
  2.按揉委中、环跳、阳陵泉等。
  3.双手掌有节律地按压腰部病变节段(患者呼气时按压而吸气时放松)。
  4.腰部病变节段边用滚法边配合下肢后伸和内收外展等被动活动。
  5.腰部施行改良斜扳法(侧卧位患侧在上,屈曲上位下肢,医生一手置于患者肩部,另一手置于患者腰部或腰骶部,并轻缓地转动腰部,幅度由小渐大且使病变节段处于扳动的支点,当腰部转动到一定幅度和角度时,只需轻轻用力相对扳动该病变节段)。另可用坐位旋转复位法、腰部后伸扳法等腰段脊柱整复手法。
  6.强制直腿抬高足背伸法施术3~5次。
  7.擦腰骶部、腰部、八髎、透热为度。
  【随证加减】
  (1)剧痛者,点按委中等穴。
  (2)有外伤者,擦腰部腰骶部并配合热敷。
  (3)有寒湿者,加强腰和下肢弹拨并配合热敷。
  (4)肾虚者,按揉肾俞并加强擦肾俞、命门和八髎穴。
4.牵引治疗:
腰椎间盘三维牵引术
(四)疗效标准
痊愈:疼痛消失,腰腿部活动恢复正常,直腿抬高试验70°以上,能恢复原来工作。
显效:腰腿部活动正常或基本正常,工作生活不受影响,疲劳后可出现轻微疼痛。
有效:腰腿痛明显减轻,腰部活动受限,可以参加轻工作。
无效:症状体征无改善或改善较少。
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