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不寐的慨说与临床治疗方法
不寐是指一般所谓“失眠”，即晚上该睡觉的时候里睡不着觉。中医古文献中称为“不得卧”或者“不得眠”者，是以经常不易入寐为特征的一种病证。不寐的证情是不一样的，有初寝就难以入寐；有寐而易醒，醒后不能再眠者；亦有时寐时醒，寐而不稳恍悟的，甚至于整夜不能入寐的等等。
不寐的原因有很多，如思虑老倦过度，内伤心脾；阳不交阴，心肾不交；阴虚火旺，肝阳扰动的；心胆气虚；以及胃中不和的等等，均可影响心神不安导致不寐。张景岳将其慨括为“有邪”与“无邪”两类。张景岳说：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之忧，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者多虚”。在这里张景岳所称的“有邪”、“无邪”，主要是指由于机体内在气血、精神、脏腑功能的失调，或痰热的影响而言。因此，不寐的治疗原则，应该着重放在内脏的调治上，如补心脾、滋阴降火、益气安神、和胃化痰等等。
不寐经常兼见头晕、头痛、心悸、健忘，以及精神异常等证，凡与不寐同见的为本章讨论的范畴，其并见于其它疾病引起的不寐，在这里不做讨论。
〔病因病机〕
一、思虑老倦过度，伤及心脾，心心伤则阴血暗耗，神不守舍，脾伤则以生化精微，血虚难复，不能上奉于心，所以致心神不安，因而成不寐。这正如张景岳所说的：“老倦思虑太过者，心致血液耗亡。神魂无主，所以不眠”。《类证之裁》也说道：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。可见心脾不足而所致失眠的，关键是在于血虚。所以失血不复、妇人产后、久病虚弱，以及老人的不寐，大都与血虚有着很大的关系。
二、禀赋不足，房劳过度，或患久病体虚之人，肾阴耗伤，不能上承于心，水不济火，火盛则心阳独亢；或人的五志过极，心火内炽，不能上交于肾，因故肾阴虚则志伤，心火盛则神动，心肾失交导致神志不宁，所以不寐。正如徐东皋所说的：“有肾水不足，真阴不升，而心火独亢，不得眠者”。《金匱》所举的“虚烦不得眠”，当亦属于此类的。
此外，也有肝肾阴虚，肝阳偏盛，相火上亢，心君受扰者，神魂不安于宅，致于晚上不寐者。
三、心胆虚怯，遇事易惊，神魂不安定，也亦能导致不寐。形成心胆虚怯的原因有这么两种：一是体质虚弱，心胆素虚，善惊易恐，夜寐不安，如《沈氏尊生书》所说的：“心胆俱虚，触事易惊，睡梦纷耘，虚烦不寐”；另一为暴受惊骇，情绪紧张，终日惕惕，渐致胆怯心虚而不寐。二者有每每相互为因果的情况。
四、饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，或积为痰热，壅滞中宫，致为气不和而卧不得安宁。这就是《内经》所说：“胃不和则卧不安”。《张氏医通》更具体的指出：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安”。
综上所述，导致一个人失眠不寐的原因虽很多，总的是与心脾肾诸脏有关系。要闹清楚血之来源，由于水谷精微所化，才上奉于心，则心得血以所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化于不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，才神安志宁。若思虑过度、忧郁、老倦等等，伤及诸证，精血内耗，最后影响到彼此，每多形成顽固行的不寐失眠。
〔辨证施治〕
不寐有虚实之分，证候表现也各有不同，当审其邪正邪虚进行施治。大抵虚证多由于阴血不足，重在心脾肝肾；宜补益气血，壮水制火。实证多因食滞痰浊，责任在胃腑；应当消导合中，清降痰火。实证病久，则精神萎靡，食欲不振亦可转化成虚症。
一、心脾血亏
1、主证候：多梦易醒心悸健忘，身疲体倦，饮食无味，面色少华无血色，舌淡苔薄，脉象细弱。
2、证候分析：由于心脾亏损，血少神不守舍，故多梦易醒，健忘心悸。血不上行养荣，故面色少华，舌质色淡。营养不足脾失健运，饮食无味。生化之源不足，血少气衰，故四肢倦怠，精神萎靡，见脉象细弱。
3、治法：补养心脾以生气血。
4、方药：归脾汤为主〔归脾汤：《妇人良方》人参 黄芪 炒山药 茯神 当归 龙眼肉 炒枣仁 远志 木香 炙甘草 生姜 大枣〕养血以宁心神，健脾以畅化源。若无效果，可与养心汤同用。〔养心汤：《证治准绳》人参 黄芪 茯苓 茯神 当归 川芎 半夏曲 柏子仁 酸枣仁 远志 五味子 肉桂 炙甘草〕方中五味子、柏子仁有助于宁神养心。如兼脘闷纳呆，舌苔滑腻者，乃脾阳失运，湿痰内生，可选用半夏、陈皮、肉桂等（肉桂对脉证涩者尤为合适，用无妨），温运脾阳而化内湿，然后再用前边的方法调补。
二、阴亏火旺
1、主证候：心烦不寐，头晕耳鸣，口干津少，五心烦热，舌质红，脉细数。或有梦遗、健忘、心悸、腰痠等证。
2、证候分析：肾水不足，心火独亢，故心烦不寐，健忘，心悸，腰痠。口干津少，五心烦热，舌红，脉细数，均是阴亏于下，虚火上炎之征。肝肾阴亏，相火易动，故见眩晕、耳鸣、梦遗等证出现。
3、治法：壮水制火，滋阴清热。
4、方药：黄连阿胶汤、朱砂安神丸、天王补心丹等，随证选用。〔黄连阿胶丸：《伤寒论》黄连 黄芩 芍药 鸡子黄 阿胶〕，〔朱砂安神丸：《东桓十书·内外伤辨》川黄连 生地黄 当归 甘草 辰砂〕， 〔天王补心丹：《世医得效方》生地黄 人参 玄参 丹参 天门冬 麦门冬 当归 五味子 茯苓（茯神） 桔梗 远志 酸枣仁 柏子仁 蜜丸朱砂为衣，古时用灯芯汤冲服。现有成药出售〕。
这里要特别注意：三方同为清热安神之药剂，区别在于黄连阿胶汤重在滋阴清火，适用于阴虚火旺以及热病之后心烦失眠；朱砂安神丸亦以黄连为主，方义相似，作为丸剂便于常服；天王补心丹重在于滋阴养血，对阴虚而火不太旺者最为相宜。如用于肝火偏盛的，可用琥珀多寐丸，方以羚羊角、琥珀为主，有清肝安神之功。〔琥珀多寐丸：琥珀 党参 茯苓 远志 羚羊角 甘草〕
三、心胆气虚
1、主证候：心悸多梦，时易惊醒，舌色淡，脉象弦细。
2、证候分析：心虚则神摇不安，胆虚则善惊易怒恐，故心悸多梦而易醒。舌色淡，脉弦细，亦为气血不足之象。
3、治法：益气镇惊，安神定志。
4、方药：安神定志丸、 酸枣仁汤随证选用。〔安神定志丸：《医学心悟》茯苓 茯神 远志 人参 石菖蒲 龙骨（齿）〕，〔酸枣仁汤：《金匱》酸枣仁 知母 川芎 茯苓 甘草〕。前方以人参益气，龙齿镇惊安神为主。后方重用酸枣仁，酸能养肝，肝与胆相互为表里，养肝亦能补肝之不足；知母能清胆而宁神。证情较重者，二方可以合并使用。
四、胃中不和
1、主证候：失眠，脘闷嗳气，腹中不舒服，舌苔腻，脉滑。或大便不爽通，胃脘胀痛。
2、证候分析：脾胃运化失常，食滞于中，升降之道因而受阻，故胃脘闷嗳气，舌苔腻，腹中不舒服，因而影响睡眠。宿滞内停，积湿生痰，因痰生热，故脉见滑象。便燥腹胀，那就是热结之征。
3、治法：消导和胃为主，佐以化痰清热。
4、方药：先用保和汤以消积滞。〔保和汤：《医学心悟》麦芽 山楂 莱菔子 厚朴 香附 连翘 陈皮 甘草〕。如食滞已经化解，而胃气不和，不能入寐者，可用半夏秫米汤〔半夏秫米汤：《灵枢》半夏 秫米〕以和胃安神。如兼见痰多胸闷，目眩口苦，舌苔黄腻，脉滑数着，乃然是痰热内阻，可用温胆汤以化痰清热；〔温胆汤：《千金》竹茹 枳实 半夏 橘红 茯苓 甘草〕。如心烦，舌尖红绛，热象较重者，再加山栀、黄连以清火宁神。
此外，如若病后虚烦不寐，形体消瘦，面色白，容易疲劳，舌淡，脉细弱，或老年人除一般体衰的生理现象之外，夜寐早醒而无虚烦之证的多属于气血不足，治宜养血安神，一般可用归脾汤。亦有病后血虚肝热引起不寐的，宜用琥珀多寐丸。心肾不交的，心火偏旺的，可用交泰丸〔交泰丸：川黄连 肉桂心〕方中以黄连清心为主，反佐肉桂的温性以入心肾，是引火归元之意。
不寐除用上述药物治疗外，可以配合气功、针灸、引导疗法等等，则效果更佳。此外，病人还必须在思想上引起注意，消除顾虑，情绪放松，自我多要安慰，使得心情舒畅一些，戒烦恼，心胸开阔一些，临睡前宜少谈一些旧话题，少思考一些问题，平时戒烟酒，下午或者晚上不喝浓茶，每日应有适当的体力劳动，适当的体育锻炼，这些都是防治不寐的有效方法。另外，家人要给以配合，多给予关心照顾，夜间少吵闹，生活起居上要多给以方便。外部给予一个安宁入睡的好环境。单独依靠药物，而不注意精神卫生，不在生活方面进行调摄，晚间不给有一个安宁的氛围，往往是会影响到治疗效果的。
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