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咳嗽胸痛 痰多清稀 不能平卧 体壮脉实 郭某，男，33岁，工人。发热五日，咳嗽，伴胸痛、短气。经X线检查，诊断为结核性胸膜炎。住院后用消炎、抗结核、激素等治疗半月，效果不显，要求会诊。 患者发热恶寒已罢，惟仍咳嗽，胸痛，痰多清稀，倚息不得卧，纳呆，神疲，大便二日一行，小便正常，舌淡红少苔，脉弦滑数。 观其脉症，病属悬饮。今表邪已解，且体壮脉实，当宜峻剂逐之。十枣汤、控涎丹俱为逐饮猛将，而非和平使者。然不入虎穴，焉得虎子！拟： 控涎丹4.5g，红枣10枚，去核煎汤，晨空腹送服。 孤云独闲注：控涎丹同名的方药有几种，不知此处用的是哪一方。 现附《三因方》控涎丹方供参考。组成：甘遂去心，大戟去皮，白芥子等分。为末糊丸，临卧姜汤服五七丸至十丸。 二诊：药后呕吐痰涎甚多，并泻水样便四次，胁痛、咳嗽减轻，痰仍多，呈白沫状，胃纳增加，口苦，舌淡红少苔，脉弦滑。饮邪已衰其半，拟小柴胡汤加减以和解化饮： 柴胡15g，黄芩9g，半夏15g，党参10g，甘草6g，干姜6g，细辛6g，五味子6g。三剂。 三诊：胸痛、咳喘减轻，痰由稀变稠，口渴思冷，舌淡红，苔薄黄，脉弦略数。作x线检查，胸水消失。此饮邪已净，证从阳化，仍拟小柴胡汤加减： 柴胡15g，石膏30g，花粉15g，苏子15g，党参10g，甘草6g。二剂。 按：《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”病悬饮者，若体壮脉实，且无表证，峻剂攻逐应为首选。衰其半后，据阴阳之消长，寒热之变化，予以调理。本案下后，从“温药和之”之教，用干姜、细辛温化。后口渴思饮，证从阳化，改用清热生津法，诸症始得消失。可见药随证变，如影随形，始可奏效。 孤云独闲按：本例诊为悬饮，关键症状有两条：咳唾引胸胁疼痛，痰多清稀。特别是痰多且清稀，表明是痰饮。如果痰黄厚、夹血丝等，则又是另外一回事了。 |
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