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先心病手术合适时机、医院

2013-06-18  圆山书柜
    人民网北京7月3日电(记者 王鹏)著名心外科专家、天津泰达国际心血管病医院院长刘晓程教授日前做客人民网,谈“ 先天性心脏病的预防与治疗最新进展 ”。

    王鹏:刚才您说时机的判断,我们怎么判断什么是正确的时机?这孩子有了这先心病,什么时候带他去做手术?
    
    刘晓程:情况很复杂。我们还说占总数70%的非紫绀属常见先心病。其中有五种病最为常见。先说最常见的房间隔缺损,田字中间一竖的上边一半断了,左心房的血分流到右心房。左心房、右心房压力差得很小,只差几毫米汞柱。因此,只有流量负荷却没有压力传导,使肺动脉压力上升很慢,症状发生很晚。所以,房间隔缺损的孩子不着急手术。很多人年轻的时候还不错,到了30岁、40岁,甚至50岁才发现症状,“我怎么心慌、气短?”一查是房间隔缺损。举一个例子,我的舅舅是解放军转业干部。想当年,随着部队一直打到海南岛,体力还可以。后来到了60多岁出现心慌,谁都说是冠心病。结果一检查,原来是一个先天性心脏病房间隔缺损。
    
    王鹏:但是几十年都没有发现?
    
    刘晓程:那个缺损不是特别大。如果特别大,到不了60、70岁就会发生症状。刚才我说了,很多小房缺,到70、80岁尸检的时候才被发现。所以,一般来说,房间隔缺损不急于生后立即手术,因为是晚发症状,可以长到了3-4岁时,择期手术或进行封堵。2、3毫米的室间隔缺损和小于2毫米的动脉导管未闭均不急于手术,当然得在专科医生的跟踪下、定期复查下才能下这个结论。但是如果室间隔缺损大或动脉导管粗的话,比如一个孩子生下来,体重是三公斤,如果B超发现室间隔缺损直径是8、9毫米,对这个孩子来说就不能承受了,对一个十来岁的孩子说15毫米,那就不得了。同样,如果动脉导管直径大于3毫米,也应该积极干预。
    
    大室间隔缺损或动脉导管未闭应当赶快手术。不然的话,当肺动脉压力赶上主动脉压力的时候,就发生了严重的肺动脉高压,这时不再发生左向右分流了,因此,再封堵缺损没用了。而且,人体肺血管有一个特点,最后当肺动脉压力达到甚至超过主动脉压时,就发生了器质性的肺动脉高压,达到了不可逆的程度。原来是左向右分流,现在由于肺动脉压超过主动脉压,就发生了右向左分流,使一个非紫绀属的病人变成了紫绀属的病人,这就是左向右分流先心病的晚期表现。由于此时,氧含量低的静脉血从缺损的右边分流到左边去了,人就由不紫变紫了。这时候,这种心内缺损或动脉导管变成了活命的后门,因此就更不能堵了。
    
    到这个时候,已经晚了,不能做常规手术了。对这种器质性肺动脉高压只能换肺,换完肺再堵这个心脏缺损。综上,在手术时机的选择上有很多误区。有人认为,有窟窿就得堵,错了。小窟窿不需要堵,刚才说过了。这种大窟窿到晚期了,也没必要堵了,甚至不能堵了,因为它成了活命的后门。所以这是两个极端、两个误区。要十分注重确定手术适应症和手术时机。
    
    王鹏:我们目前在临床上,矫治这种先天性疾病的方法主要有什么?不管是内科的还是外科的。
    
    刘晓程:比较常用的有介入治疗和手术两种方法,刚才说的简单的先心病如室缺、房缺、动脉导管未闭,占了先心病的绝大多数,其中很多适于使用介入治疗的方法。该疗法是在大腿根部通过股静脉放进一个封堵器,到缺损部位后将封堵器打开,把缺损堵住了。但须强调,封堵器只能治比较简单的房缺、室缺和动脉导管未闭。对不适合封堵的,还要开刀。大部分复杂的先心病还需要外科手术。心内直视手术需要借助体外循环。心脏像一个四“缸”串联起来的“发动机”,从第一缸把血抽走,到体外去进行吐故纳新氧合,然后到第四缸把氧合血打回来供应全身,心脏就可以短路了,允许医生打开修理。
    
    王鹏:像修汽车一样?
    
    刘晓程:因为大多数网民都比较熟悉汽车,而且汽车在中国正在走入家庭,所以我把心脏比喻成汽车可能更通俗易懂。心脏就像四缸的发动机,但它是串联的,血液从第一缸走到第二缸,再走到第三缸、第四缸。其中的活塞就是瓣膜,油路就是冠状动脉,电路就是心脏的传导系统。所以我深入浅出地讲,把心脏比作汽车发动机,很多人就懂了。刚才我们说心脏的四个腔像个田字,人们一听就懂了。
    
    王鹏:无论是医生判断这个病人的手术时间和手术适应症,还有他的手术治疗是否规范合理,都直接关系到病人的生死。这样就产生一个问题,找到合适的医生和医院是最重要的。
    
    刘晓程:说的太对了。
    
    王鹏:医院有很多,但是作为普通的老百姓,他的信息不那么全面的时候,他怎么选择合适的医院?
    
    刘晓程:刚才说了心脏外科是三级学科,第一级是医学,第二级外科学,第三级心脏外科学。心脏外科学真正的普及在50年代中期,到现在不过半个世纪,它是一个发展比较晚的新兴的学科。
    
    王鹏:只在我们国家还是全世界?
    
    刘晓程:全世界。50年前,人类发明了人工心肺机,即体外循环机,所以才可以使心脏短路,才可以打开探查、修复。
    
    王鹏:在这之前,心脏手术不能做吗?
    
    刘晓程:能做,但是不能打开做或只能打开几分钟。
    
    刘晓程:比如房动脉缺损,把人麻醉,放到冰水盆里,使他的体温降到31、32度。再降温就不行了,温度过低,心脏会停跳。人的温度越低,耗氧量就越低。这时候可以临时把回心的血液阻断,快速打开心脏,进行简单的手术。我刚开始做心外科就做过这样的手术,非常急,把人从冰盆里捞出来开胸,快速阻断循环,把右心房打开,在8分钟内必须把房间隔缺损缝上,并且缝好心房切口。如果阻断超过8分钟,脑缺血便不可逆了,心脏缺血也不可逆了。所以在发明体外循环技术之前,只能修复简单的心脏病。
    
    王鹏:您还赶上过这个时候?
    
    刘晓程:70年代后期,在北京,中国医学科学院阜外医院。虽然已有较原始的体外循环技术,但很多简单先心病还是采用低温阻断的原始技术。
    
    王鹏:中国医学科学院阜外医院是最好的。
    
    刘晓程:凤毛麟角。手术做得非常紧张。病人冰凉,大夫出一身汗。
    
   王鹏:而且手术风险,不光是修理心脏本身带来的。超过这个时间,不管心脏病治得怎么样,可能这个人都有生命危险。
    
    刘晓程:主要脏器严重缺血,就不可逆了,那时候没有心脏超声、CT、核磁共振等技术,诊断手段也非常简单。
    
    王鹏:靠什么检查?
    
    刘晓程:望触叩听、X光,复杂病通过造影,手段就这些。一旦打开心脏发现和术前诊断不一样,就不能往下做了,因为8分钟之内做不完。于是得赶快缝上,活命要紧。所以,有了体外循环,使心脏外科发生了长足的进步,人们可以把心脏打开,打开几个小时来修理,心肌保护和诊断的技术也提高了。所以,真正的心外科也不过是半个世纪,而其他的外科一个世纪都有了。
    
    如果说华佗刮骨疗毒也算外科的话,那就有若干世纪了。现在中国有七八百家医院号称能做心外科手术,但是实际上统计,面对800多万急需心脏手术的病人,全国每年的手术量仅仅7、8万,顶多占1%。所以,一边是“第一杀手”,一边却是杯水车薪。这里包括刚才说的先心病,还包括后天性心脏病,如瓣膜病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、大血管病等,加在一起有800多万需要手术,而且这个供求矛盾还在加剧。
    
    所以,相比来说我们国家心外科还是落后的。在这种情况下,回到您那个问题:家属到哪里去找大夫,找一个好大夫,找一个好医院,能给他作出正确的判断,既不早,又不晚,手术又正确。我的想法是,应该到手术规模比较大的医院。医学是一个实践科学,做得多,经验就多;做得少,经验就少。好在近十几年来,我们国家心外科普及速度还比较快,大概除了个别落后省份以外,一般来说,大型的能叫做心血管病专科医院的在我们国家已经有若干所了,这种医院的综合实力应该是比较强的。
    
   现在这种医院从南往北都不少了。首先在北京有中国医学科学院阜外心血管医院。往南说,深圳有孙逸仙心血管病医院。往北说,有牡丹江心血管病医院。往华中说有武汉亚洲心脏病医院,这都是心血管病专科医院。还有一些医院不是专科,但是心脏外科专业很强,比如北京的安贞医院,本来是北京的结核病治疗医院,后来阜外医院的一大批干部随着一个老院长到那里去,又形成一个心血管病医疗中心。虽然是综合医院,但是心外科也很强。
    
    所以我估计,在中国能叫心血管专科医院的应该有十家八家了。此外叫心血管病研究所的就更多了,比如广东省省医院内设广东省心研所,上海复旦大学附属医院有心研所。第三类,很多叫胸科医院的,都有较强的心脏外科。一类是纯的心血管病医院,理论上讲是最纯的,全院都为心脏治疗服务。一类是心研所,相对独立的心研所。再一类就是胸科医院。所以到这些地方去诊断、治疗可能会得到较理想的结果。

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