郝先生没想到，本来是为了免除后顾之忧而买的保险，却成了他挥之不去的阴影。
郝先生的脾脏在一场车祸后被切除，经鉴定为八级伤残。当他拿着意外伤害保险合同去索赔时，却被保险公司拒之门外。经过两年多的官司“拉锯战”，前不久保险公司终于赔了9000元。
郝先生还算是幸运的。不少像他这样买了意外伤害保险的消费者，发生意外之后一分钱赔偿都拿不到。问题的症结在于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）。这张15年前制定出台的《比例表》规定粗、范围窄，在专家眼中已经异化成了“不赔标准”。
异化的《比例表》
两年前的遭遇，郝先生记忆犹新。
2011年9月，郝先生在中国人寿北京分公司为自己买了一份“国寿综合意外伤害保险”，保险金额为10万元。没过几个月，郝先生在一起交通事故中被撞伤，后来进行了脾脏切除手术。经司法鉴定，构成八级伤残。
郝先生向保险公司提出理赔申请，但却遭到拒绝。不赔的理由是，保险合同没有规定脾脏摘除这一项，不在赔偿之列。无奈之下，郝先生将保险公司告到北京朝阳法院，要求3万元的赔偿。
案件审理中，保险公司一度非常强硬。“他们表示，所有的意外伤害事故都要按照《比例表》进行赔偿。《比例表》中没有脾脏切除这一项，就不认可为残疾，不能赔付。”郝先生的代理律师、北京华泰律师事务所律师覃学文回忆说。
经过法官多次调解，保险公司最终同意通融理赔，给付了郝先生9000元。
郝先生的遭遇并非孤例。2009年，投保了“国寿意外伤害999急救保险”的李先生被大火烧伤，司法鉴定也构成八级伤残。保险公司同样以烧伤不属于《比例表》规定的伤残为由拒不赔付。在法院的调解下，保险公司才赔偿了13万元。
类似的案例一再上演。2006年，江苏无锡港务公司员工倪先生在工地干活时被砸伤左前臂。司法鉴定认定，倪先生左上肢功能丧失近60%，伤残程度为九级伤残。
还是这张《比例表》，还是同样的说辞，保险公司拒不赔偿。这场官司一打就是4年，经过无锡滨湖法院一审、无锡中院二审，倪先生终于在2010年拿到了4000元意外伤害残疾保险金。
北京朝阳法院的一份调研材料显示，该院近3年审理的意外伤害保险合同纠纷案件，争议焦点均为原告所受损害是否属于理赔范围。而保险公司悉数以原告残疾程度不符合保险合同中的《比例表》为由拒赔。
“《比例表》本来是统一残疾程度认定标准的指导性文件，现在却演变成了保险公司拒绝赔偿、限制金融消费者权利的手段。”北京朝阳法院法官崔立斌说。
获赔算“走运”
1998年之前，由于没有《比例表》，各个保险公司对意外伤害保险的赔付处于各自为政的局面。为了规范保险公司人身保险残疾程度的核定，便于产品开发、费率测算，1998年7月，中国人民银行制定出台《比例表》，要求所有保险公司对残疾程度的定义和保险金给付比例都按照《比例表》执行。1999年12月，成立一年多的中国保监会发出通知，要求继续执行《比例表》。
记者查阅了《比例表》，发现《比例表》将残疾程度分为7级34项，赔付比例由10%直至100%。这些项目无一例外都属于肢体残疾,而诸如器官摘除、皮肤烧伤等在《比例表》中均没有相应匹配的项目，甚至连骨折造成部分活动功能受限致残，都不在《比例表》之列。
《比例表》具有强制性，属于意外伤害保险合同的一部分。消费者买保险时，已经处于不利地位。“《比例表》所列举的伤残情形，远少于司法鉴定通用的、有数百种情形的《人体损伤致残程度鉴定标准》，显然不能涵盖现实生活中人体所受伤害的多样性。而且伤残评定具有医学上的专业性，如果保险公司不对《比例表》进行详细解释，消费者通常很难知晓保险条款的真实含义。”无锡滨湖法院法官徐贞告诉记者。
一旦发生纠纷进入司法程序，原告的诉求很难得到支持。崔立斌坦言，拿到赔偿的郝先生、李先生已属“幸运”。“法院对这类案件以调解为主。如果保险公司不同意调解，由于保险条款规定明确、伤害情况不在《比例表》之内，法院就只能依据合同约定驳回原告的请求。”
崔立斌介绍，北京朝阳法院受理的此类案件中，约七成因保险公司不接受调解而判决驳回，其中四成以上的原告提起上诉，而上诉案件悉数维持原判。
《比例表》何去何从
中国保险法学研究会副会长、对外经济贸易大学保险法教授陈欣对《比例表》有另一番解读。他介绍，国外有一种因为意外伤害而丧失劳动能力的险种，一般作为内部福利由企业为员工集体投保。
“实际上，我国的《比例表》就是模仿这个险种而来的。如果从工伤的角度来看，《比例表》的内容没有问题，因为工伤一般都是四肢伤残，所以只赔付这一部分。而我国的监管机构、保险公司把《比例表》与所有的人身意外伤害险联系在一起，这就与现实脱节了。”陈欣说。
保险业内人士透露，保险公司出于赢利考虑，对意外伤害给不给予赔付，要看“运气”。保险公司在不同的财务核算时段会持截然不同的态度，在财务核算相对宽松时，保险公司往往容易接受调解，给予救助性通融赔付，否则很难给予赔偿。
赔偿靠“运气”，折射的是行业的混乱，这已经引起了监管部门的注意。今年3月举行的全国人身保险监管工作会议明确指出，人身保险行业面临信用危机，个别人身保险公司违背诚信经营的原则，行业社会形象差、市场认同度不高，长远发展的基础受到影响。
遇到类似纠纷应该如何维权？覃学文认为，被保险人和代理人应该注意打官司的策略。“保险合同中明确界定了‘意外伤害’的概念，免责条款一般不会明确告知只赔付《比例表》中的34项伤残。从这个道理上讲，器官摘除、烧伤等理应属于意外伤害，保险公司应该赔付。”
对于保险公司，他表示在《比例表》不修改的情况下，为了避免纠纷，应在合同中写明只对《比例表》规定的34项伤残项目进行赔付，并向消费者解释清楚，尽到说明义务。陈欣也对此表示赞同。
从根本上解决问题，有赖于对《比例表》进行大幅度修改。出台至今15年，《比例表》已经与现实情况相差甚远。
日前，北京朝阳法院向中国保监会发出司法建议，建议尽快出台新的《比例表》，或对《比例表》进行修改，使之与现实生活中各种人身损害情况对接，并对赔付标准和赔付比例进行明确。法院还建议在新的《比例表》出台之前，保监会应引导各保险公司正确理解、适用现行《比例表》，对不属于免责范围的，应按照与《比例表》伤残程度最相近的一项理赔。
《比例表》何去何从，我们将持续关注。（
