消化内科诊疗常规
内科,诊疗
第二章????消化内科疾病第一节??胃食管反流病【诊断】??一、临床表现??(一)烧心和反酸??是胃食管反流病的典型症状。??(二)吞咽困难、吞咽痛。??(三)非典型症状??胸骨后痛，多数患者由烧心和反酸发展而来，但亦有部分患者单独出现而酷似心绞痛。声嘶、呼吸道症状为反流物刺激所致。??二、检查??(一)、内镜检查??是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度，结合活检可与其它原因引起的食管炎和其它食管病变作鉴别。内镜见到有反流性食管炎可确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。我国反流性食管炎分级为：0级(正常粘膜)；Ⅰ级(点状或条状发红、糜烂，无融合现象)；Ⅱ级(有条状发红、糜烂，并有融合但非全周性)；Ⅲ级(发红、糜烂融合呈全周性，或有溃疡)，有并发症(如Barrett食管或食管狭窄)需注明。??(二)食管吞钡X线检查??对诊断反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行该检查，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病，也可发现食管裂孔疝。严重反流性食管炎可发现阳性X线征如溃疡。??(三)24小时食管pH监测??可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，具重要诊断价值，尤适用于内镜检查及诊断性治疗之后诊断仍有困难者。??(四)其它??食管滴酸试验、食管测压检查必要时可应用。??三、诊断标准????(一)具烧心、反酸典型症状——初步诊断。????(二)具上述典型症状，使用质子泵抑制剂标准剂量，每口2次，共7日，患者症状消失或明显改善——临床诊断。????(三)内镜检查存在反流性食管炎，或24小时食管pH监测提示过度酸反流——确定诊断。【治疗】一、一般治疗??改变生活方式，如不穿紧身衣服、戒烟酒、避免过饱、避免餐后仰卧及睡前进食、肥胖者减轻体重。高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶宜减少或避免。避免使用降低食管下段括约肌压力的药物（如肾上腺素能受体激动剂、茶碱、钙离子拮抗剂等）。抬高床头睡眠适用于夜间症状明显或有咽、呼吸道刺激症状者。二、药物治疗（一）可供选择的药物有??（1）H2受体拮抗剂；（2）质子泵抑制剂；（3）中和胃酸药；（4）胃粘膜保护剂，以上4类药物详见消化性溃疡。（5）西沙必利或莫沙必利（5-10mg每日3次）。????（二）药物治疗方案的选择??对仅偶然发作、症状轻者可通过改变生活方式，必要时自服中和胃酸药物治疗，对症状明显影响生活质量者应予正规治疗。质子泵抑制剂对任何程度胃食管反流病患者均适用。如考虑经济承受能力，对轻、中度症状者可予H2受体拮抗剂或西沙必利（或莫沙必利），必要时两药合用，疗程4-8周，疗效不佳先改用质子泵抑制剂，对症状重或重度食管炎患者应一开始即用质子泵抑制剂常规剂量治疗，疗程8周或更长，疗效不佳可倍量分2次服，必要时可与西沙必利或莫沙必利合用。????（三）药物维持治疗??一般以停药后症状复发情况作为是否采取维持治疗的依据。停药后症状较轻而间歇出现者可按需服用上述药物；停药后很快复发而症状持续者则常需长程维持治疗。建议采用递减法，即采用原有效药物和剂量，逐步递减用低价格的药物的最小剂量而又能有效控制症状，症状缓解后亦可采用隔日或隔2日服药法。三、抗反流手术????手术指征包括：（1）严格内科治疗无效；（2）反流引起的难治性呼吸道吸入（如复发性哮喘或吸入性肺炎）；（3）病情需长期依赖药物治疗或食管狭窄经食管扩张术后的年轻患者不愿长期服药亦可考虑。手术为胃镜下或腹腔镜下胃底折叠术常用。四、并发症治疗??食管狭窄行内镜下食管扩张术：有Barrett食管者强调定期内镜复查，如发现重度异型增生或早期食管癌应及时行（1）内镜下粘膜切除术或（2）手术切除。【疗效标准】一、????治愈??症状全部消失及食管炎消失。二、????好转??症状减轻，食管炎程度减轻。三、????未愈??症状无好转，食管炎程度无减轻甚至加重。第二节??急性胃炎【诊断】一、临床表现（一）????上腹痛、恶心、呕吐、食欲减退，是最常见的临床症状。（二）????由药物、酒精和应激因素引起的胃炎，可表现为呕血或黑便，出血量大时可出现休克。（三）????腐蚀性胃炎和化脓性胃炎，常出现上腹部及胸骨后剧烈疼痛、频繁呕吐、寒战、发热等。（四）????食物中毒引起的急性胃炎，常与急性肠炎共存，伴有腹泻，严重者可出现脱水征象。二、检查（一）????以出血为主要表现者，大便潜血阳性，红细胞和血红蛋白下降，血尿素氮升高。（二）????化脓性胃炎者血白细胞增多。（三）????急性胃炎的诊断以胃镜最有价值，应争取在起病的24-48小时内行急诊胃镜检查（急性腐蚀性胃炎除外），镜下可见胃粘膜局限性或弥漫性充血、水肿、糜烂、表面有黏液或炎性渗出物。表现为消化道出血者镜下可发现粘膜糜烂或溃疡，粘膜表面有渗血或有血痂，胃液为鲜红色或咖啡色。腐蚀性胃炎急性期禁行胃镜检查，静止期可见食管狭窄、胃腔变形、疤痕形成等。【治疗】治疗原则是：祛除病因，解痉止呕,保护胃粘膜，对症处理。一、一般治疗??（一）????祛除损害因子，积极治疗原发病。（二）????流质或半流质饮食，重症时禁食。二、对症与支持治疗（一）????止呕:呕吐者可肌注胃复安10mg。（二）????解痉:腹痛者可用胃肠解痉药，如阿托品、654-2、普鲁本辛、颠茄片、定痉灵等，腐蚀性胃炎引起的剧烈疼痛可用度冷丁或吗啡等。（三）????细菌感染引起的急性胃炎可根据病情选用抗生素，如氟哌酸、庆大霉素、黄连素等。（四）????进食量少或禁食的病人，应予静脉补液行营养支持治疗。三、抑酸与保护胃粘膜治疗（一）????H2受体拮抗剂：雷尼替丁150mg每日2次，或法莫替丁20mg每日2次，或泰胃美0.4每日2次。不能口服者可静脉用药。（二）????质子泵抑制剂：奥美拉唑20mg、埃索美拉唑40mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg，任选一种，每日1次。（三）????胃粘膜保护剂：可选用麦滋林0.67每日3次，施维舒50mg每日3次，硫糖铝1g每日3次、欣洛维6ml每日2次、依安欣0.3每日3次等。（四）????伴有十二指肠液反流者，予铝碳酸镁（威地美或达喜）500-1000mg每日3次。四、特殊处理（一）????对消化道出血者，按消化道出血处理（详见“上消化道出血”节）。在急诊胃镜检查有同时，尽可能行内镜下止血治疗。（二）????腐蚀性胃炎的治疗1、吞服强酸、强碱者可服牛奶、蛋清或植物油。不宜用碳酸氢钠中和强酸，以免产生二氧化碳导致腹胀甚至胃穿孔。2、吞服强酸、强碱者严禁洗胃。??????3、应用腐蚀剂解毒药物（参见有关章节）。??????4、急性期过后如形成食管狭窄，可行食管扩张术、食管支架置入术、胃造瘘术等。【疗效标准】????一、治愈??症状消失，食欲恢复，异常指标恢复正常。腐蚀性胃炎治愈后可遗有食管狭窄症状。????二、好转??症状基本消失或减轻，异常指标改善，或异常指标正常而症状未消失。三、未愈??症状及异常指标均无好转。第三节??慢性胃炎【诊断】一、????临床表现（一）典型表现??本病常缓慢起病，病程迁延而症状轻微。可有上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等消化不良症状。A型胃炎可有明显厌食、消瘦和贫血。（二）体检??可有上腹部轻度压痛，有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变所致的感觉异常。二、????检查（一）内镜检查⒈分类??内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或胆汁反流。⒉病变的分布和范围??胃窦（B型）、胃体（A型）和全胃。⒊诊断依据??浅表性胃炎：红斑（点、片状、条状）、粘膜粗糙不平、出血点/斑；萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒状、粘膜血管显露、色泽灰暗、皱襞细小。⒋活检取材??临床诊断应取2~3块标本，内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。组织学变化有幽门螺杆菌（H.pylori）、慢性炎症（淋巴细胞浸润）、活动性（中性粒细胞浸润）、萎缩、肠化、异型增生，要分为无、轻度、中度和重度4级。（二）幽门螺杆菌检测??证实H.pylori现症感染（组织学、尿素酶、细菌培养、13C或14C-尿素呼气试验任1项阳性）。诊断H.pylori相关性慢性胃炎时，现症感染应以病理组织学检查发现H.pylori为依据。（三）胃液分析??A型胃炎常有胃酸分泌减少，病变范围大而严重者，用五肽胃泌素试验可表现无胃酸分泌。B型胃炎不影响胃酸分泌，有时反而增多，但如有大量G细胞丧失，则胃酸分泌降低。（四）疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常规、血清胃泌素、血清维生素B12浓度、核素维生素B12吸收试验、血清壁细胞抗体、血清或胃液内因子抗体、骨髓穿刺涂片等可按医院自身条件酌情进行检查。（五）X线钡餐检查??诊断价值有限，目前已较少用。主要用于不宜作内镜检查而又需要排除消化性溃疡和胃癌等上消化道疾病者。三、????诊断要点和书写格式（一）诊断主要依据临床表现、胃镜检查和直视下胃粘膜活检。（二）书写格式：除表明胃炎类型和分布范围外，对病因也应尽可能加以描述。例如：慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，H.pylori阳性。【治疗】一、????一般治疗保持心情舒畅、乐观、生活规律。避免粗糙、辛辣和过热食物，忌烟酒、浓茶等。多吃新鲜蔬菜、水果。二、????去除病因（一）幽门螺杆菌感染者应予根除，适用于下列H.pylori相关性慢性胃炎患者：⑴有明显异常（指胃粘膜糜烂、中~重度萎缩、中~重度肠化、不典型增生）的慢性胃炎；⑵有胃癌家族史者；⑶伴有糜烂性十二指肠炎者；⑷消化不良症状经常规治疗疗效差者。常用的铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法。难治病例可用四联疗法（详见消化性溃疡）。（二）因非甾体抗炎药引起者应立即停服，并用抗酸药或粘膜保护剂如硫糖铝等治疗。（三）因胆汁反流引起者，可用铝碳酸镁（商品名达喜、威地美等）、甘羟铝或氢氧化铝凝胶来吸附，硫糖铝也有一定的作用。三、????对症治疗（一）对以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者，可选用抗酸剂如氢氧化铝凝胶，H2受体阻断剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等或质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。（二）有腹胀、恶心、呕吐、早饱等胃动力学改变的症状可服胃肠动力药如多潘立酮、西沙必利或莫沙必利等。（三）伴恶性贫血者给予维生素B12和叶酸。（四）对胃粘膜肠化和不典型增生，可给予具有逆转此病变作用的中成药如三九胃泰、胃复春等，也可给予β胡萝卜素、维生素C、维生素E和叶酸等抗氧化维生素，以及锌、硒等微量元素或可有助于其逆转。对较重病变应定期内镜随访。（五）中医中药辨证施治，可与西药联合应用。四、????手术治疗伴重度不典型增生的慢性萎缩性胃炎者，可考虑手术治疗。【疗效标准】一、治愈??症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。二、好转??症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。三、未愈??症状、胃酸分泌状况、胃粘膜组织学改变均无好转。第四节??消化性溃疡??【诊断】一、临床表现(一)典型表现??起病缓慢、病程迁延，上腹痛具有周期性、节律性，进食或服抗酸剂可缓解。伴反酸、嗳气、烧心、饱胀等，可有神经功能症候群。部份患者表现不典型，可无节律性上腹痛。(二)体检上腹部多有局限性压痛，十二指肠溃疡压痛点略偏右。二、检查????(一)内镜检查??这是确诊的主要依据。良性溃疡内镜下分三期六段:活动期(A期，Al、A2)、愈合期(H期，H1、H2)、疤痕期(S期，S1、S2)。????(二)X线钡餐检查??多采用气钡双重造影。消化性溃疡的直接征象是龛影;间接征象是局部痉挛、激惹、压痛和球部变形。前者较具特异性，但也可见于疤痕凹坑，属非活动性;后者无特异性，也可见于局部炎症。????(三)幽门螺杆菌检测??内镜检查时取胃窦粘膜标本作快速尿素酶试验(RUT)或涂片、切片行病理学检查;抗Hp治疗后停抗菌药物4周行内镜复查病理、RUT，或进行l4C、l3C一呼气试验(14C或l3C一UBT)以判断是否根除。??(四)?其他??怀疑胃泌素瘤时，做血清胃泌素测定和胃液分析;活动性溃疡时粪便隐血试验可呈阳性。??三、诊断标准??(一)慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者一初步诊断。??(二)上述(一)及伴有上消化道出血、穿孔史或现症者一基本诊断。??(三)胃镜检查发现消化性溃疡病灶(兼查Hp)一确定诊断。??诊断内容举例:十二指肠球部溃疡，Al期，Hp(+)??【治疗】??一、一般疗法??(一)休息??注意生活规律，避免过度劳累和精神紧张，保持情绪乐观。??(二)饮食??多数患者可正常饮食，避免辛辣厚味或已知能引起胃部不适的食物，劝戒烟酒、咖啡、浓茶。避免服用对胃粘膜有害的药物。??二、药物治疗??4一8周为一疗程，或用至胃镜下见溃疡愈合。??(二)制酸药??常用的药物有胃舒平、氢氧化铝凝胶、胃得乐等。??(二)乙酰胆碱受体拮抗剂??包括颠茄制剂、阿托品、普鲁本辛及哌吡氮平。(三)H2受体桔抗剂(H2RA)可选用一种:(1)甲氰咪呱一天1g分三次服，或用泰胃美0.8g，1次服;(2)雷尼替丁0.15g，2次/日;(3)法莫替丁20mg，2次/日。??(四)胃泌素受体拮抗剂??丙谷胺0.2一0.4g，3次/日，具有一定抑酸保护胃粘膜作用。??(五)质子泵抑制剂(PPI)??可选用奥美拉唑(洛赛克，20mg)、或埃索美拉唑（耐信40mg）、或兰索拉唑(达克普隆，30mg)、或潘托拉唑(40mg)、或雷贝拉唑(波利特l0mg)均l一2次/日。??(六)胃粘膜????剂??包括:????(1)铋剂:德诺为120mg，丽珠得乐或果胶铋为110mg，均4次/日，或剂量加倍2次/日;(2)硫糖铝悬液10m1，3次/日，或硫糖铝1g，3次/日。(3)米索前列醇(喜克溃，Cytotcc)，200μg，4次/日，餐前及睡前服;此外尚有麦滋林、施维舒、醋氨已酸锌、欣络维等均可酌情选用。??三、抗Hp治疗??对证实有Hp感染的溃疡应进行根除Hp治疗。??(一)三联方案:(l)PPI+两种抗生素;(2)铋剂十两种抗生素;(3)RBC(雷尼替丁枸橼酸铋)+两种抗生素。抗生素指克拉霉素0.5、阿莫西林1.0、四环素0.5、甲硝唑0.4、替硝唑0.5、痢特灵0.1、庆大霉素(瑞贝克)80mg等任选二种。凡有PPI或克拉霉素者均Bid?lw，其他Bid.2w。??(二)四联疗法:抑酸剂(PPI或H2RA)+铋三联(同上)，2次/日xl周，一般应用于症状显著或三联疗法失败者。四、????维持治疗（一）????连续维持治疗，即溃疡愈合后每日半量服药，持续半年到1年。（二）????间歇全程給药，出现症状时连续给药4-8周。（三）????症状自我疗法（SSC），即出现症状时即服药，症状消失即停药。五、大出血治疗??按上消化道出血常规处理。六、外科治疗??内科保守治疗失败，或出现并发症如穿孔、癌变等可行手术治疗。【疗效标准】????一、治愈??症状全部消失，溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合，Hp根除。??二、好转??症状消失或减轻，溃疡达愈合期(H)，Hp根除或减少。??三、未愈??症状、内镜及Hp检查均无好转者。??第五节??功能性消化不良【诊断】一、????临床表现（一）、症状表现1．????上腹痛??指上腹正中部疼痛，可为隐痛、胀痛、空腹痛或餐后痛等。2．????上腹不适??指上腹胀、早饱、胀气、恶心等。（二）、临床类型1．????运动障碍型??以上腹胀、嗳气、早饱和恶心为主要症状。2．????溃疡型??以上腹痛、饥饿痛、或反酸水为主要症状，进食或制酸剂可缓解。3．????非特异型??症状难以归属上述任何一型，或两型症状混杂者。二、????检查（一）????为排除器质性病变，下列项目应作为常规检查：血、尿、便常规，血沉，粪隐血试验，肝、肾功能，血糖、病毒性肝炎血清标志物，必要时测定相应的肿瘤标志物。（二）????胸部X线摄片、心电图、肝胆胰B型超声、胃镜应作为常规检查。（三）????CT或ERCP??个别患者B型超声不能明确者，必要时尚需做CT或ERCP。体表胃电图??功能性消化不良患者胃动过缓比较多见，也可以有胃动过速或节律失常。（四）????胃排空功能测定??常用放射性核素闪烁扫描技术测定液体食物的排空时间，及钡条口服法或实时超声测定胃排空的方法。大约有50%的功能性消化不良患者存在固体排空延迟。（五）????胃腔内压力测定??多用气囊测压法和末端开放灌注导管测压法，功能性消化不良常有近端胃容受性舒张障碍和餐后胃窦运动减弱。CT或ERCP及体表胃电图、胃排空功能测定、胃腔内压力测定等不是诊断功能性消化不良所必须的，尤其后三者，只是了解功能性消化不良患者的无运动功能障碍的方法手段，可按自身条件酌情使用。三、????诊断标准（一）、过去一年内至少4周、科研至少12周（不需连续）具有上腹痛或不适（上腹胀、早饱、胀气、恶心、嗳气）等症状。（二）、排除消化性溃疡、胃糜烂、胃肿瘤、和肝胆胰病变等器质性疾病者。（三）、排除以腹痛、大便次数和性状异常为主症的肠易激综合征者。消化不良????????无效有??????相应治疗????????????无异常或????无效否????餐后减轻????有效????餐后出现/加重????????无效????有效????????#报警症状是指年龄>45岁、体重下降（>3kg）、呕吐、????吞咽困难、贫血、黄疸、发热、便血等????胃镜病理活检为非活动性慢性胃炎????附图：我国消化不良的诊治流程【治疗】一、一般治疗：（一）????耐心解释，增强信心??说明功能性消化不良不是器质性病变，仅属功能失调所致，经调理和治疗是可以治愈的。要保持心情舒畅，增强胜病信心，必要时给予镇静和抗焦虑药物治疗。（二）、避免刺激性食物和药物不吃辛辣，肥腻食物，避免咖啡，烟、酒和非甾体类抗炎药。对早饱，餐后腹胀明显，建议低脂肪及少食多餐。二、药物治疗（一）、促胃肠动力药物对各型，特别是动力障碍型消化不良疗效显著。可用吗叮啉10-20mg，一天3-4次内服；莫沙必利或西沙必利5-10mg，一天3次内服。对胃肠动力紊乱，特别是肠易激综合征腹泻和便秘交替或混杂出现者可用胃肠动力双向调节剂援生力维200mg，一日3次内服。（二）、抑酸剂对溃疡型消化不良疗效好。可用H2受体阻断剂。如泰胃美800mg每天一次睡前服用；雷尼替丁150mg一天2次内服；法莫替丁20mg一天内服。也可用质子泵阻断剂如奥美拉唑20mg，或兰索拉唑30mg或潘托拉唑40mg或雷贝拉唑10mg任选一种，均每天一次。（三）、胃粘膜保护剂对合并慢性胃炎者尤为适用。如铋剂（德诺、丽珠得乐、果胶铋），硫糖铝、麦滋淋等任选一种。（四）、其他药物（1）止呕剂对恶心呕吐症状有效。（2）抗抑郁药如三环类抗抑郁药对症状顽固及有精神症状者有效。二、????中医药治疗中药经方和成药如四君子汤、补中益气丸、陈香片、气滞胃痛颗粒等均有促进胃动作用。针炙或穴位注射，如取足三里，风市、曲池，胃俞等可有效。【疗效标准】一、治愈??症状消失，或兼有异常指标基本恢复正常，且疗效较为巩固者。二、好转??症状消失，异常指标无改善或稍有改善。三、未愈??症状及异常指标均无改善者??????第六节??上消化道出血【诊断】一、????临床表现1、呕血与黑便??是上消化道出血的特征性表现。短时间内出血300~500ml，可以呕血。均有黑便，一次大出血后，如肠道排空快，或胃空肠结肠瘘，大便可呈暗红色。2、失血性周围循环衰竭??呕血前恶心、排便前腹痛，出血量大者可乏力、心悸、昏厥、口渴、出汗等，严重者出现休克状态。3、体征??不同程度贫血表现，出血量超过1500ml，可出现休克体征。不同病因的相应体征对病因的诊断极有价值。出血后2~3天常有低热。二、????检查1、????红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低（一般在出血6~12H才出现）。BUN升高（多数≤6.7mmol/L）2、????内镜检查胃镜检查是上消化道出血定性、定位诊断的首选方法。多在出血后２４～４８小时内行急诊胃镜检查。溃疡出血内镜下按Forrest分级是活动性出血（I级：喷血或渗血）、近期出血（II级：血痂、血管残端）或单纯溃疡（III级）。静脉曲张出血可分为轻、中和重度等。注意空肠侧或肿胀粘膜间有无吻合口溃疡。小肠和结肠镜适用于排除性鉴别诊断。3、????X线钡餐检查??多主张在出血停止和病情稳定数天后进行。一般用于有胃镜检查禁忌证和不愿意胃镜检查者。4、????血管造影和99m锝标记红细胞核素扫描??均需活动性出血（出血速率＞0.5ml/min）才能对出血灶定位，前者是诊断血管畸形或血管瘤出血的可靠方法，同时可介入止血。这二者与吞线试验可用于不明原因小肠出血的定位。三、????诊断标准??1、上消化道出血的确定??根据呕血、黑便和失血性周围物质循环衰竭的临床表现，呕吐物和黑便的隐血试验阳性，红细胞和HB不同程度降低，可作出上消化道出血的诊断。主要排除下列情况：口、鼻和咽部出血，肺结核、肺癌和二尖瓣狭窄的咯血；药物和食物的假性黑便；少数大出血引起休克但尚无黑便和呕血时与其它原因休克的鉴别，肛门指检可较早发现黑便。2、病因诊断??胃镜检查可明确诊断90%以上的病因。在未有胃镜检查前，主要结合不同的病因特点来鉴别诊断。溃疡出血者黑便多见，出血后腹痛缓解，>80%有溃疡病史，但亦有病人尤其老年人常以出血为首发症状。呕大量鲜血，有肝病史、肝功能损害和门脉高压表现支持静脉曲张破裂出血的诊断。癌症多数为持续性少量出血，大便潜血呈长期阳性。食管贲门粘膜撕裂症多在剧烈呕吐后，由于腹内压骤增引起，出血量大。Dieulafoy病系指胃粘膜下恒径小动脉破裂出血，出血凶猛，老人多见，病变多在贲门下7cm范围内。腹痛、发热、黄疸和呕血见于胆道出血。常规检查末明确病因时，应考虑其它少见的如：血管畸形、食管炎、十二指肠憩室、平滑肌瘤、钩虫病、血液系统疾病和急性感染等。3、出血量的判断??轻度：少量呕血和/或黑便，出血量≤400ml，血压正常，Hb≥100g/L，无临床症状。中度：呕血和/或黑便量较多，500~1000ml，影响血压脉博，Hb60~90g/L，有头晕，软弱无力，口干等症状，突然起立可产生错厥。重度：出血量≥1000ml，即刻出现休克，Hb≤60g/L。4、出血是否停止的判断??下列情况考虑有继续出血和再出血（止血>24小时后的出血）：⑴仍有反复呕血或转为呕鲜红血；黑便次数增多、粪质稀薄，或转为暗红，肠鸣间活跃；⑵周围循环衰竭的临床现经治疗无好转或虽有好转但又恶化。脉搏慢而复快，安静状态≥120次/分，或不稳定。血压仍有下降趋势；⑶红细胞、Hb继续下降，⑷在补液与尿量足够的情况下，BUN增高而不降低，⑸内镜见出血，胃管或二囊三腔管抽出鲜血可证实活动性出血。【治疗】??一、一般治疗平卧休息，吸氧，记录血压、脉搏、出血量，观察意识、皮肤色泽、四肢温度和肠鸣音等。轻度出血者，可进流质饮食；中度以上出血或有频繁呕血者，需暂禁食。食管静脉曲张出血者需禁食，血止2~3天后方可进流食。肝硬化禁用巴比妥类药物。大量出血时胃管可及时吸出胃内容物，防止吸入性肺炎，冰盐水洗胃后有助胃镜检查。二、迅速补充血容量1、尽快补充血容量，防治休克??用生理盐水或葡萄糖盐水，低分子右旋糖酐（每日≤1000ml），快速静脉输入。有代谢性酸中毒应及时纠正。待配血后立即输血。轻度出血不必输血，通过输液大部分可以纠正。2、紧急输血指标??⑴Hb<70g/L或红细胞比容<25%；⑵收缩压小于90mmHg或较基础压下降25%以上。⑶体位改变出现晕厥，脉搏≥120次/分。3、升压药的应用??原则上不用升压药，在输血输液后，如血压和脉搏无好转，或为保证重要脏器如脑、心、肾的血液供应，可短期适量应用。三、????止血措施（一）非静脉曲张破裂出血??以消化性溃疡最多见。1、抑制胃酸分泌，理论上胃内PH≥6.8，才有助于血小板聚集和凝血，防止血凝块的溶解。质子泵抑制剂如奥美拉唑等可达这一目的。也可用H2受体拮抗剂，急性期应静脉注射。剂量和给药次数应结合内镜和全身表现来确定，对于内镜下为ForrestI级或II级、高龄老人、有其它合并症可剂量加大，如奥美拉唑可达120mg/d。2、内镜下止血，胃镜下ForrestI级或II级应行内镜下止血。已证明确实有效的方法包括注射疗法，热探头、高频电凝、氩气激光、微波等，根据各单位拥有的设备和技术选用。注射疗法简单、实用，可选用10/00肾上腺素、高渗盐水、硬化剂或组织胶等注射到出血，以10/00肾上腺素应用较广。也可局部喷洒肾上腺素、凝血酶或5%孟氏液。3、凝血酶或去甲肾上腺素口服或注入胃腔内的止血疗效不肯定。除非有纤溶亢进，否则抗纤溶剂止血芳酸等静滴尚末证实有效。（二）食管胃静脉曲张破裂出血1、气囊压迫??一般胃囊压50-70mmHg和食管囊压35-45mmHg，气囊压迫短期内止血肯定，但缺点是痛苦大、并发症多，时间长可至粘膜糜烂，故压迫一段时间（〈24H〉）后应放气观察。2、降低门脉压力药物，一类是加压素，及其衍生物可立新（Glypressin，0.2—0.6U/min），国内应用较广的垂体后叶素是加压素和催产素混合物（0.2—0.4U/min）持续静滴，三者均需与硝酸甘油合用以降低副反应，提高疗效。另一类是生长抑素及其衍生物善宁，均需静推负荷量后持续静滴，特点是副反应小，故可加大静滴剂量以提高疗效。3、????镜下药物注射或套扎术，基本上同样有效，多次进行可防治再出血。胃底静脉曲张破裂出血可注射组织剂或用止血夹。内镜止血率达86%--95%。内镜止血术后可用抑酸剂或粘膜保护剂以防治食管创面的继发性出血。4、????X线介入治疗，包括经皮颈静脉肝内门体分流术（TIPPS）和经皮肝穿刺曲张静脉栓塞术，二者操作复杂，并发症多，但如成功，可有效的止血。四、????外科手术经积极内科治疗，仍继续出血者或反复再出血者可外科手术。第七节??下消化道出血【诊断】一、????临床表现（一）????典型表现??主要是便血，可表现为急性大出血，慢性少量显性出血和慢性隐性出血。粪便的色泽、性状取决于出血部位、出血量、出血速度以及在肠道内停留的时间。出血部位愈低，出血量愈大，出血愈快，则粪便颜色愈红。高位出血在肠内停留过久可呈柏油样，不易与上消化道出血鉴别；直肠肛门出血多为鲜红色。按出血量大小，患者可出现头晕、疲乏无力、贫血、甚至休克等表现。（二）????体检可有贫血，休克等情况，可扪及腹部包块及压痛。肛门指诊是诊断肛门直肠疾病，包括痔疮、肛瘘、息肉及癌肿的重要方法。二、????检查（一）????内镜检查??根据不同情况选择相应的内镜检查。1、????结肠镜??是诊断直肠、结肠、回肠末段出血病变部位和性质的主要方法。凡疑诊下消化道出血，均是结肠镜检查的适应症，但在急性大出血伴休克时宜暂缓放行。活动性出血时因肠腔内积血影响观察，宜先用清水或去甲肾上腺素溶液灌肠以清洁肠道后镜检。2、????小肠镜??推进式小肠镜从口插入可通过屈氏韧带进入空肠约50cm，同时应用推进式和探条式小肠镜可完成全空肠和回肠检查。小肠镜操作复杂、费时费力、患者难以耐受。3、????胶囊内镜??胶囊内含照明系统、摄像机和电波发射器，病人吞入后随胶囊从食管向胃、小肠、大肠移动，医师可在接收荧屏上观察到全胃肠道，对胃肠镜难以达到的小肠出血病变有诊断价值。胶囊内镜基本无创，但价格贵，有条件者可以应用。4、????术中内镜??对于各种检查仍末明确出血病因，于剖腹探查时还未发现病灶者可选用术中内镜。采用内镜从小肠切口进入，逐段检查，寻找出血病灶。（二）X线钡剂造影??可选用小肠插管气钡双重造影和结肠气钡双重造影两种方法。前者对小肠疾病更有价值，也可能检查到大肠；后者只限于检查大肠；X线造影对肿瘤、憩室诊断价值大、对浅小病灶、血管畸形不能发现。（三）选择性动脉造影??内镜及X线检查末能发现病变时，可选择本检查。一般从动脉插管，选择腹腔动脉、肠系膜上和下动脉造影，观察造影剂外漏和血管畸形，活动性出血时诊断阳性率高。（四）放射性核素扫描??静脉注射99mTc-硫胶体或植酸钡后显象，对活动性出血有定位价值，但假阳性较多。三、????诊断标准（一）????便血或粪便隐血阳性（二）????失血性贫血或周围循环衰竭（三）????实验室检查证实失血：红细胞和血红蛋白下降（四）????肛门指检或内镜、X线钡剂造影、动脉造影等特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。作出诊断前应除外上消化道出血。【治疗】一、????一般治疗卧床休息，观察心率、脉搏、血压等生命体征。缺氧者吸入氧气，烦躁者可适量给予镇静药，可酌情进食少纤维饮食。二、????补充血容量根据估计失血量决定补液量，血红蛋白低于70g/L，或收缩压低于90mmHg时应于输血，注意纠正电解质和酸碱平衡失调。三、????药物治疗（一）????冷生理盐水灌肠：每200ml盐水中可加入去甲肾上腺素8—16mg，反复灌洗数次（二）????血管加压素：以0.2---0.4U/min静脉滴注,可联用硝酸甘油以减少不良反应.如通过选择性血管造影,于出血血管内注入,效果更好.（三）????生长抑素14肽思他宁及其类似物8肽奥曲肽：疗效好，不良反应少。四、??????五、????外科手术内科治疗无效，出血难以控制或反复出血者可考虑外科手术。【疗效标准】一、????治愈??出血停止，无便血、粪便隐血转阴，生命体征稳定，实验室检查红细胞数、血红蛋白量稳定或回升。内镜检查病变部位无出血。二、????好转??出血量减少或间断少量出血，部分达上述标准。三、????未愈??未达到上述标准，出血不止者。第八节??溃疡性结肠炎(UC)??【诊断】一、????临床表现有持续或反复发作的腹泻，伴腹痛、黏液脓血便、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。体检可有发热、脉速和失水的表现，左下腹或全腹常有压痛，伴肠鸣音亢进，触及变硬的肠管。有肠扩张者常有腹胀腹部膨隆和腹痛。二、????检查(一)、结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：①粘膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。(二)、钡剂灌肠检查：主要改变为：①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。(三)、病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。??????活动期：①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；②隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与粘膜肌层间隙增大；④潘氏细胞化生。三、????诊断标准??????在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病(CD)、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断UC。??????(一)、根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项和（或）粘膜活检支持，可诊断本病。??????(二)、根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项，可诊断本病。??????(三)、临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情况。??????(四)、临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为"疑诊"随访。??????(五)、初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访3～6个月，观察发作情况。四、诊断描述??????一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。??????(一)、临床类型：可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。(二)、临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温>37.5℃，脉搏>90次/分，血红蛋白(Hb)30mm/h。(三)、病变范围：可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。(四)、病情分期：可分为活动期和缓解期。(五)、肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。(六)诊断举例UC初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。【治疗】一、活动期的治疗活动期UC的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状。??(一)、轻度UC的处理：可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，每日3-4g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5-1g，每日2次；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液lOO-200mg，每晚1次保留灌肠。或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠。亦可用中药保留灌肠治疗。??????(二)、中度UC的处理：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服皮质类固醇激素，常用强的松30～40mg/d，分次口服。????(三)、重度UC的处理：重度UC一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足，治疗方法如下：??????1、应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。??????2、便血量大、Hb<90g/L和持续出血不止者应考虑输血。??????3、肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。??????4、营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。??????5、如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服强的松龙40～60mg/d，观察7-10天，亦可直接静脉给药；已使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙48mg/d；未用过类固醇激素者亦可使用促肾上腺皮质激素(ACTH)l20mg/d，静脉滴注。??????6、静脉类固醇激素使用7～10天后无效者可考虑环孢素每日2-4mg/kg静脉滴注。对难治性活动性溃疡可联合皮质激素与免疫抑制剂（6-MP、azathioprine）。注：由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他副作用，有条件应严格监测血药浓度。??????7、如上述药物疗效不佳，应及时外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。??????8、慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。??????9、密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。??????二、缓解期UC的治疗??????症状缓解后，应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论，但至少应维持1年，近年来愈来愈多的作者主张长期维持。一般认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，尽可能过渡到用SASP维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为口服l～3g/d，亦可用相当剂量的新型5-ASA类药物。6-巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者，有时也可考虑联合应用皮质激素与免疫抑制剂。??????三、手术治疗??????(一)、绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻中度异型增生。??????(二)、相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。????四、癌变的监测??????对病程8-10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎患者及病程30-40年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者，应行监测性结肠镜检查，至少两年1次。对组织学检查发现有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，应考虑手术治疗。??【疗效标准】??????一、治愈：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常。??????二、有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。??????三、无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。第九节克罗恩病(CD)??【诊断】四、????临床表现(一)、症状：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，腹泻每日2-10余次，粪便质软或糊状，少有脓血与黏液。可伴肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿、肠瘘和肛门病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。(二)、体格检查：右下腹压痛，腹部包块，肠鸣音亢进，外瘘管等。五、????检查(一)、实验室检查：贫血，外周血白细胞可增高，粪潜血阳性，血沉增快，C反应蛋白增高，血清免疫球蛋白增高等。(二)、钡剂小肠造影或钡剂灌肠：病变呈节段性分布，多累及回肠及结肠。可见黏膜皱襞紊乱、多发性节段性炎症伴僵硬狭窄、裂隙状溃疡或裂沟、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。(三)、内镜检查：内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。(四)、CT检查：肠壁增厚，肠管狭窄，窦道和瘘管，炎性包块和脓肿形成等。六、????诊断标准????在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞病等疾病的基础上，可按下列标准诊断：??(一)、非连续性或节段性病变。??(二)、铺路石样表现或纵行溃疡。??(三)、全壁性炎症病变，伴有腹块或狭窄。??(四)、结节病样非干酪性肉芽肿。??(五)、裂沟或瘘管。(六)、肛门部病变。具有要点(一)、(二)、(三)者为疑诊，再加上(四)、(五)、(六)3项中之任何一项可确诊。有第(四)项者，只要加上(一)、(二)、(三)3项中之任何两项亦可确诊。四、诊断描述??疾病的活动度、严重度、病变范围及并发症诊断成立后，应列出疾病的活动度、严重度、病变范围、全身表现及并发症。??????(一)、活动度：CD活动指数(CDAI)可正确估计病情及评价疗效。简化CDAI计算法：1．一般情况：O：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：极差。2．腹痛：0：无；1：轻；2：中；3：重。3．腹泻：稀便每日1次记1分。4．腹块：O：无；1：可疑；2：确定；3：伴触痛。5．并发症(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等)??每个1分。<4分为缓解期；5～8分为中度活动期；>9分为重度活动期。??(二)、严重度：CD的严重度可参考CDAI作出。可将无全身症状、腹部压痛、包块及梗阻者定为轻度；明显腹痛、腹泻、全身症状及并发症者定为重度；界于其间者定为中度。??(三)、病变范围：参考影像学及内镜检查结果确定，如肠道病变可分为小肠型、结肠型和回结肠型。??(四)、全身表现及并发症：肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。(五)、诊断举例CD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。【治疗】一、一般治疗少渣、易消化、富营养饮食，忌浓茶、酒、咖啡等。病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。二、药物治疗??(一)、氨基水杨酸制剂：对轻、中症患者，柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，每日3-6g，分3-4次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸(5-ASA)制剂，如美沙拉嗪每日3.2-4.8mg，或艾迪沙每日1.5-3.0g。??(二)、肾上腺皮质激素：对中、重症患者，泼尼松每日30-40mg，重症可达每日60mg；或氢化可的松每日300mg，或泼尼松龙每日60mg或地塞米松每日10-20mg，症状缓解后速减至维持量。??(三)、免疫抑制：对糖皮质激素与水杨酸类药物无效者，可试用或并用免疫抑制剂如硫唑嘌呤2mg/kg/d，要监测白细胞、血小板。??(四)、抗生素：甲硝唑每日800-1200mg，分3-4次口服。对肛周病变及瘘管有效。(五)、维持治疗：氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂对维持治疗有效。??三、手术治疗??具有下列适应症者可考虑手术治疗：(1)积极的内科治疗无效者;(2)肠梗阻;(3)影响生长发育;(4)肠瘘;(5)反复出血;(6)中毒性巨结肠;(7)腹腔内脓肿;(8)肠穿孔;(9)肛瘘和肛周脓肿;(10)有严重全身并发症。【疗效标准】??一、治愈：临床症状消失，结肠镜或钡灌肠检查显示肠道瘢痕形成或病变消失。??二、有效：经治疗后临床症状明显减轻，X线或结肠镜检查发现炎症减轻或病变范围缩小。??三、无效：经治疗后临床症状、X线、内镜及病理检查结果无改善。附：CD与肠结核的鉴别诊断??一、临床特点1．如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等，应多考虑CD。2．如伴其他器官结核，血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高，应多考虑肠结核。二、病理活检CD可有结节病样肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集，但无干酪样坏死。肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏死，粘膜下层闭锁。对鉴别有困难者建议先行抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查，除切除的病变肠段需作病理检查外，还要取多个肠系膜淋巴结作病理检查。第十节??大肠息肉【诊断】一、????临床表现??较小的息肉多无症状，较大时可引起大便带血，粘液血便，腹痛等症状。位于直肠的长蒂息肉在排便时可见肿物自肛门脱出。体检常无阳性发现。息肉综合征者常有胃肠外疾病相应的表现，如Peutz-Jeghers息肉综合征在口唇、颊粘膜、口周皮肤、手脚掌而有黑褐色色素斑。二、????检查（一）????内镜检查??是确诊息肉的主要方法。内镜下表现为粘膜隆起性肿物或表面结节颗粒状隆起，根据息肉蒂部情况可分为有蒂、无蒂、亚蒂。根据息肉数量分为单发或多发息肉。典型的息肉内镜下可以进行分型，如腺瘤外观呈淡红色，藉此可与呈灰白色露滴状的增生性息肉鉴别。（二）????X线检查??钡剂灌肠造影可见息肉呈单个或多个类圆形的充盈缺损，带蒂者可活动。绒毛状腺瘤呈一大簇葡萄状或不规则类圆形充盈缺损，排钡后呈条纹状、网格状外观具有诊断意义。气钡双重造影可提高微小息肉的检出率。（三）????病理组织活检??1、腺瘤性息肉：以细胞的不典型增生为特征，属肿瘤性病变。组织切片中常见绒毛状成分，它是从病灶基部伸出的许多纤细分支，索芯由疏松的纤维结缔组织构成，表面被覆单层或多层柱状上皮细胞。根据腺瘤中绒毛成分所占比例不同而将腺瘤分为管状、绒毛状和混合性腺瘤三类。2、幼年性息肉：大量结缔组织中有很多粘液腺增生和含有粘液的囊肿为特征。息肉表面的腺上皮破坏伴浅溃疡形成。3、错构瘤性息肉：以腺管上皮增殖为主。可见腺管延长、扭曲、分支和轻度出芽。核位于基底，排列规则，不见核分裂，杯状细胞大量增生。息肉中间质丰富，伴平滑肌纤维长入。4、增生性息肉：又称化生性息肉。组织学可见细胞分裂增加，但保持正常形态和极性，增殖细胞仍局限于腺管下三分之一。腺管增粗、形态规则，表面细胞仍是分化成熟的杯状细胞和吸收细胞。数量增多，紧密相嵌，典型者形成锯齿状，相迭形成折扇形，粘液分泌旺盛，呈过成熟表现。增生性息肉一般不发生癌变，但体积较大的息肉可出现不典型增生，形成所谓的锯齿状腺瘤。5、炎性息肉：常继发于各种炎症性疾病（溃结、克罗恩病、血吸虫感染等）。由于炎症的损伤使粘膜发生溃疡，上皮破坏，继之上皮再生修复，纤维组织增生，增生的纤维组织与残存的岛状粘膜构成息肉，即所谓的假息肉，该类息肉不会恶变。此外，在炎性息肉的基础上，出现肌纤维组织和血管增生时，则称为纤维性息肉，常有多量嗜酸性粒细胞浸润。若在息肉组织中发现血吸虫卵，又称血吸吸虫卵性息肉，若在粘膜组织中发现多量淋巴细胞浸润并有淋巴滤泡形成，周围淋巴细胞分化正常，这种息肉称为良性淋巴样息肉。（四）????息肉综合征??1、家族性结肠息肉病：息肉多为无蒂半球形，分布以大肠为主。常有100以上甚至数千枚，部分区域密集呈地毯状。2、Gardner综合征：胃肠道多发腺瘤伴有骨瘤（好发于胯骨、头盖骨和长骨）或软组织肿瘤（硬纤维瘤、皮脂腺囊肿、上皮样囊肿等），肠道息肉一般少于100枚。3、Turcot综合征：多发性腺瘤病伴中枢神经系统肿瘤（胶质细胞瘤、髓母细胞瘤或垂体肿瘤等）4、多发性腺瘤：也称散发性腺瘤，从数枚到数十枚，不超过100枚。5、Peutz-Jeghers综合征：又称黑斑胃肠道息肉综合征，其特征为皮肤粘膜色素斑、胃肠道息肉和遗传性。色素斑为黑褐色，常沉着于口唇、颊粘膜、口周皮肤、手脚掌面等处。胃肠道息肉分布于全胃肠道，呈散在分布。6、Cronkhite-Canada综合征：多在中年以后发病。特征为胃肠道息肉病伴皮肤黑斑、脱发、指（趾）甲萎缩、腹泻、腹痛、厌食、味觉减退、体重下降、低蛋白血症等。息肉弥漫散在分布，组织学改变类似于幼年性息肉，无异型性。三、????诊断标准（一）内镜检查或X线检查发现大肠息肉样病变，可初诊为结肠息肉（二）组织病理学检查明确组织学类型。（三）可疑息肉癌变者内镜下息肉摘除，应在病理检查注明息肉部切除情况。诊断内容举例：乙状结肠腺瘤性息肉，局部癌变，蒂部已切除干净。【治疗】一、????内镜下息肉摘除术（一）????高频电凝圈套切除术（二）????内镜下粘膜切除术??直接圈套切除，透明帽吸引圈套切除，针式电刀圈套切除二、息肉切除后处理??确认残端无渗血后抽尽肠腔内气体退镜。较小息肉：术后禁食卧床6小时，无异常可进流质或半流质；较大息肉：禁食1-2天，第3-4天全流，5-7天大便潜血阴性者可出院，创面大可疑出血者，可适当延长留观时间。可常规给予止血药和制酸剂，无须抗菌治疗。腺瘤性息肉一般半年内复查一次，阴性者间隔1-2年再复查1次。有重度不典型增生或癌变的腺瘤，内镜下息肉摘除后3个月复查，如无残留则半年内再复查，如有残留建议手术或进一步内镜下处理。非肿瘤性息肉一般一年内再复查一次，若阴性者可间隔3—5年复查。多发性息肉半年到1年内复查。二、????内镜---外科联合切除术三、????外科切除??适应症：较大息肉引起梗阻或不适合内镜摘除者。息肉癌变若内镜下摘除蒂部无癌细胞者均属早期癌，无须外科治疗。但蒂部有浸润或不能确证癌浸润深度则应做外科切除术。【疗效标准】一、治愈??息肉全瘤切除或摘除二、好转??息肉部分摘除或切除；癌变息肉蒂部未切除干净；息肉未切除但所致出血停止。三、未愈??息肉未切净日后复发，遗漏息肉日后增大恶变。第十一节??肠易激综合征【诊断】一、临床表现腹痛或腹部不适感??疼痛性质多样、程度各异，可伴腹胀，多位于左下腹部，进餐后出现，排便后缓解。（一）????排便异常??排便次数〈3次/周，或〉3次/日，性状为稀便、水样便或干硬便，可带粘液，排便费力或不尽感，也可表现为秘泻交替。（二）????腹外症状可有上消化道症状如烧心、早饱、恶心、呕吐等；也可有其他系统症状如疲乏、背痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急、性功能障碍等。（三）????症状特点??起病缓慢，间歇性发作，不具特异性，症状的出现或加重常与精神因素或应激状态有关，白天明显，夜间睡眠后减轻。二、????检查（一）????一般情况良好，系统检查仅发现腹部压痛；（二）????血、尿、便常规及培养〈至少3次〉正常，便隐血试验阴性；（三）????肝、胆、胰腺功能及B超正常；（四）????甲状腺功能测定正常；（五）????X线钡剂灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹征象；（六）????肠镜检查部分患者示肠运动亢进，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常。三、????诊断标准在过去12个月中，至少有12周（不需连续）有腹痛或腹部不适症状，并伴有下列三点中的两点：（一）????腹痛或腹部不适，便后可缓解；（二）????伴有大便次数改变；（三）????伴有大便性状改变；下列症状越多越支持诊断：（1）大便次数改变（每日）3次或每周〈3次〉；（2）粪便性状改变（颗粒样/坚硬或稀便或水样便）；（3）排便改变（用劲排便或急便、或排便不尽感）；（4）粘液感；（5）腹部胀满或胀气；（6）全身神经官能症状。根据秘泻情况可分为腹泻主导型和便秘主导型。临床未发现可解释上述症状的器质性或代谢性疾病。必要时进行下列检查：血、尿、大便常规，大便培养，血沉，血糖，肝肾功能，甲状腺功能，钡剂灌肠造影或结肠镜检查。对有下列器质性疾病警报症状者应行应检查以排除器质性疾病：初次发病年龄超过45岁，伴有贫血、消瘦、便血、发热、黄疸等症状或体征。对诊断可疑或症状顽固、治疗效果不佳者，应定期随访以免漏诊一些表现隐匿的器质性疾病。【治疗】治疗主要是积极寻找并祛除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗的原则。二、????一般治疗详细的病史询问以求发现促发因素并予以祛除。耐心的解释工作和心理辅导以消除患者顾虑和提高对治疗的信心。教育病人建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，一般而言宜避免产气的食物如奶制品、大豆等，高纤维食物有助改善便秘。对失眠者可适当予镇静剂。三、????药物治疗??主要是对症治疗。（一）????解痉剂??用于腹痛症状明显者。可选用匹维溴胺（得舒特）50mg,3次/d.奥替溴铵（斯马敏）40mg，3次/d.（二）????止泻剂??适用于腹泻症状较重者。可选用洛派丁胺或复方地芬诺酯，剂量依腹泻程度而定，但不宜长期使用。一般的腹泻宜使用吸附止泻剂如思密达，活性炭等。（三）????导泻剂??对便秘主导型患者酌情使用导泻药。可选用聚乙二醇（福松）10g,1—2次/d.乳果糖15ml,1--2次/d.欧车前制剂如恺司尔、舒立通等也可选用。（四）????抗焦虑抑郁药??对腹痛、腹泻症状重而上述治疗无效且焦虑抑郁症状明显者可试用抗焦虑抑郁药，如多虑平25mg1—2次/d,氟西汀20mg/d,或帕罗西汀20mg/d或氟伏沙明50mg/d。用药期间密切注意其副作用。（五）????其它??肠道菌群调节药如双岐杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌等制剂，可纠正肠道菌群失调，据报道对腹泻，腹胀有效。上述药物多与其它药物合用，确切临床疗效尚待证实。四、????心理和行为疗法??包括心理治疗、催眠术、生物反馈疗法，可试用。【疗效标准】一、治愈??症状全部消失，停药三个月复发。二、好转??症状明显减轻或消失，但停药后期内复发。三、未愈??症状无好转。第十二节??慢性肝炎慢性肝炎是指肝脏有炎细胞浸润及肝细胞变性坏死，病程持续6个月以上。本病可由不同变因引起：1）慢性病毒感染??可由乙型、丙型及丁型肝炎病毒感染引起。2）自身免疫病因不明而有自身免疫现象，但无肝炎病毒感染的证据。3）药物和毒物??许多药物可引起药物性肝炎，与药物本身毒性及机体对药物的特异质反应有关。4）乙醇每日饮酒量超过80g乙醇，持续半年以上可致酒精性肝病。5）代谢障碍如肝豆状核变性（wilson病）、αl—抗胰蛋白酶缺乏等。6）病因不详本病的组织检查分类如表1、2。表1慢性肝炎的炎症活动度分级分级（G）????汇管区及周围????小叶内0????无炎症????无炎症1????汇管区炎症????变性及少数点、灶性坏死2????轻度界面炎症????变性，灶状坏死可见嗜酸性小体3????中度界面炎症????变性、坏死重，可见桥接坏死4????重度界面炎症????桥接坏死范围广，累及多个小叶，小叶结构失常表2慢性肝炎的纤维化程度分期（S）分期（S）????纤维化程度0????无纤维化1????汇管区扩大，纤维化2????芒状纤维形成汇管区周围纤维化有纤维隔形成，小叶结保留3????纤维隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4????肝硬化??上述两者结合将慢性肝炎病理学变化分为轻、中、重3度。轻度慢性肝炎为G1—2，S0—2，包括原慢性迁延性肝炎、慢性小叶性肝炎及轻度慢性活动肝炎；中度慢性肝炎为G3，S2—3，相当于原中度慢性活动性肝炎；重度慢性肝炎为G4，S3—4，相当于原重度慢性活动性肝炎。本病临床表现与病理改变不一定平行。慢性病毒性肝炎【诊断】一、临床表现为反映肝功能损害程度，慢性病毒性肝炎临床上可分阶段：（一）????轻度??临床症状、体征轻微或缺如，肝功能ALT和（或）AST轻到中度升高。（二）????中度??症状、体征及实验室检查居于轻度和重度之间。（三）????重度??常有乏力、纳差、恶心、腹胀、尿黄等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，脾大排除其他原因，但无门脉高压。实验室检查血清ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低或白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常、丙种球蛋白持续升高。除前述条件外，血白蛋白≤32G/L，胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动度为40%∽60%，胆碱酯酶<2500u/L,4项检测中有一项达上述程度者既可诊断为重度慢性肝炎。二、B超检查结果可供慢性肝炎诊断参考：（一）????轻度慢性肝炎B超检查肝脾无明显异常或肝内回声稍增粗，分布均匀。（二）????中度慢性肝炎B超检查肝内回声增粗，肝脏和（或）脾脏轻度增大，肝内管道（主要指肝静脉）行走多清晰，门静脉和肝静脉内经无增宽。（三）????重度慢性肝炎B超检查肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道行走欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和肝静脉内经增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。三、诊断标准目前病毒性肝炎的病原有5型，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）、戊型肝炎病毒（HEV）。引起慢性病毒肝炎以HBV或HCV为主，亦可以两种以上病毒同时感染（coinfection）,有一种病毒感染基础上又感染另一型肝炎病毒称重叠感染（superinfection）。对慢性病毒性肝炎要求作出临床诊断外，并有病原学诊断，必要时可作病理学检查。（一）????慢性乙型病毒性肝炎??????临床上符合慢性肝炎，并有现症HBV感染标志即可诊断为慢性乙型病毒性肝炎。有以下任何1项病原学检查阳性即为现症HBV感染：1.血清HBsAg阳性；2.血清HBV-DNA阳性；3.血清抗－HBcIgM阳性；4.肝内HBcAg和（或）HBsAg阳性，或肝内HBVDNA阳性。（二）????慢性丙型病毒性肝炎临床上符合慢性肝炎，血清抗－HCV阳性，或血清和（或）肝内HCVRNA阳性。（三）????慢性丁型病毒性肝炎临床上符合慢性肝炎，血清抗－HDVIgG持续高滴度，HDVRNA持续阳性，肝内HDVRNA和（或）HDVAg阳性。丁型病毒为缺陷病毒，依赖HBsAg方可感染故有HBsAg阳性。可与HBV同时或重叠感染。【治疗】一、????一般治疗??活动期住院治疗，卧床休息，避免使用对肝脏有损害的药物，禁饮酒，妇女应避免妊娠。二、????抗病毒治疗（一）????慢性乙型病毒肝炎??可考虑下列用药：1、????干扰素??白细胞干扰素（IFN---α）具有抗HBV及激活免疫双重效应。常用的是重组α干扰素，3MU∽5MU，每周3次，肌注疗程6个月。副作用：用药之初常有发热、头痛、肌痛、恶心、呕吐及全身不适，但1—2周后常可缓解耐受。治疗头2—3个月25—30%的病人因骨髓抑制出现白细胞、血小板、网织红细胞减少，常期用药会出现体重减轻、脱发、精神抑郁等。2、????拉米夫定（Lamivudine）??是一种合成的脱氧胞嘧啶核苷类药物，有较强的抑制HBV复制作用，可用100mg每日一次，疗程至少1年以上，本药治疗6个月以上，部分病人可发生YMDD变异，本药副作用轻。3、????法昔洛韦（Famciclovir）??是一种鸟苷类似物，可以抑制HBV的复制，但疗效不肯定。可用500mg每日三次，本药抗HBV的作用不如拉米夫定，可与拉米夫定合用提高疗效。（二）????慢性丙型病毒性肝炎??首选药物为干扰素，剂量为300万u，每周三次，疗程12个月，现多主张与利巴韦林（病毒唑，ribavirin）联合应用，后者连续服用3—6个月，1000mg/日，口服。三、????护肝治疗??甘草甜素类药物（如强力宁、甘利欣）和水飞蓟素（利肝素Legalon），有保护肝细胞和减轻炎症的作用。此外，可酌情应用一般的非特异性护肝药，主要包括多种维生素类，促进解毒功能的药物如葡醛内脂（肝泰乐）；促进能量代谢药如肌苷、ATP、辅酶A等可作为辅助治疗。但辅助药宜精简，避免过多用药。四、????中医中药??辨证治疗对改善症状及肝功能有效，特别是防止肝纤维化效果好。自身免疫性肝炎【诊断】一、????临床表现??（一）、肝病症状??自身免疫性肝炎女性多见，起病缓慢，但亦有起病较急，类似急性病毒性肝炎者。病程一般超过6个月亦可诊断，随着病情发展渐呈慢性过程。症状轻重不一，轻者可无症状，常见症状为乏力、厌食、黄疸等，部分病例可表现为肝内瘀疸，可出现蜘蛛痣及肝脾肿大，晚期肝功能失代偿，可出现门脉高压、腹水、水肿及肝性脑病。（二）肝外系统症状??大多数自身免疫性肝炎可出现与肝脏无关的征象，包括关节痛、关节炎、皮疹、溃疡性结肠炎、胸膜炎、间质性肺炎、肺间质纤维化、心肌炎、心包炎、肾炎、贫血、血小板减少、白细胞减少、甲状腺炎、糠尿病等，亦可出现神经系统症状。（四）????实验室检查??自身免疫性肝炎除肝功能损害外，血清中可出现多种自身抗体，包括ANA（抗核抗体）SMA（抗平滑肌抗体）等自身抗体阳性，球蛋白、r—球蛋白或lgG为正常上限的1.5倍。二、????诊断标准（一）????上述自身免疫性肝炎的临床表现实验室检查。（二）????实验室检查排除HBV或HCV的感染。（三）????排除其他原因所致的慢性肝炎，包括乙醇、药物、毒物和代谢障碍等所致的慢性肝炎，此外，还有一些经详细检查而不能明确病因有慢性肝炎。【治疗】一、????一般治疗??护肝治疗及中医中药治疗可参照慢性病毒性肝炎。二、????免疫抑制剂治疗??以糖皮质激素为首选，可用强的松龙1-2mg/kg/日，经2—4周治疗好转后每周减少5mg,直至维持量15mg/日，可服6-12个月，在使用激素时可同用硫唑嘌呤，以减少激素用量及不良反应。熊去氧胆酸具有免疫调节、保护肝细胞和去除脂溶性胆盐的作用，亦可试用。三、????晚期患者可考虑作肝移植术【疗效标准】一、????治愈??临床症状消失，血清ALT、AST、胆红素恢复正常。二、????好转??以上各参数有改善，但有一项或多项未恢复正常。三、????未愈??以上各参数改善不明显。抗HBV评价完全应答：血清HbeAg阴性，抗—Hbe阳转，HBVDNA阴转，ALT/AST正常。部分应答：各参数有改善，但未达到完全应答标准。无应答：各参数无明显改善。抗HCV评价完全应答：血清HCVRNA阴转，ALT/AST正常。部分应答：各参数有改善，但未达到完全应答标准。无应答：各参数无明显改善。以上抗—HBV及抗—HCV评价中，如疗程结束后随防一年，仍取得完全应答，则称为持续性完全应答。??????????????????????第十三节??肝硬化【诊断】一、????病史常有慢性肝病病史。如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生虫感染，药物及工业中毒，遗传代谢性疾病如Wilson病，血色病等。二、????临床表现代偿期：无特异性症状，常以基础肝脏病症状为主；可表现为乏力，纳差，右上腹不适等，查体可有肝脾肿大，部分可见脾亢表现；失代偿期：主要是慢性肝功能减退和门脉高压所致的两大症侯群。肝功能减退表现为乏力纳差，腹胀，皮肤色素沉着，肝掌，蜘蛛痣和面部毛细血管扩张等；门脉高压主要是腹水，脾大，侧肢循环建立的表现如胃食道静脉曲张，腹壁静脉显露等三、????检查血常规：代偿期常正常，失代偿期常有轻重不等贫血；脾亢时白细胞和血小板计数减少。尿常规：多正常，失代偿期可出现胆红素及尿胆原增加。肝功能试验：代偿期多正常或轻度异常；失代偿期血清胆红素和结合胆红素均有升高。总胆固醇低于正常；白蛋白降低，球蛋白升高，白／球比显著降低；蛋白电泳示白蛋白减少，gama球蛋白升高；凝血酶原时间有不同程度延长。免疫学及病原学检查：血清免疫蛋白常增高，常以IgG最显著；肝炎病毒标志物因病因不同，而分别呈阳性；超声显像：可显示肝脏形态学改变，如大小，肝叶比例，肝表面不平等；脾脏常增大；门脉高压症还可见肝脏内血管及肝外门脉及其属支的扩张；腹水时可见腹腔积液。CT显像??临床诊断困难时，CT图像有助于更早诊断肝硬化。其表现同B超显像。食道X线钡餐检查：可见静脉曲张时的X线表现：如虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。内镜检查：可直接观察食道和胃底静脉曲张的部位及程度，阳性率高于X线钡餐；腹腔镜检查??对临床表现不明显的肝硬化病例，腹腔镜可直接观察肝脏表面情况，并可在直视条件下进行肝组织活检，对鉴别肝硬化、慢性肝炎和原发性肝癌有帮助。肝组织活检??通过肝活检及病理学检查，可早期诊断肝硬化和肝硬化程度及肝细胞变性坏死的情况，准确诊断肝硬化。【治疗】1.????一般治疗：休息，禁酒，高热低脂饮食；有亚临床肝性脑病者控制蛋白。2.????营养支持治疗：失代偿期肝硬化均存在不同程度的营养不良，应积极纠正营养不良状况3.????病因治疗：病因治疗是肝硬化治疗的最重要环节之一，阻断和延缓肝病的进行性发展，将彻底改变慢性肝病的预后。慢性血吸虫病抗蠕虫治疗，吡喹酮0.4tid??3天；乙型肝炎肝病活动时，抗病毒治疗：IFN－alpha，lamivudine，Adefovir等；HCV抗病毒治疗??IFN＋病毒唑。4.????抗纤维化：是近二十年来的重大进展，是针对肝纤维化病理过程的重要治疗方法。常用的药物有秋水仙碱1mgqd；IFN－gamma；中药。5.????维护肝功能：还原型谷胺甘肽、甘利欣、美能等，可作为辅助治疗方法，中医药对保护肝细胞具有独特而神奇功效，应予高度重视。6.????控制门脉高压：心得安10mg-30mgtid;心痛定10mgq8h;7.????腹水治疗a)????卧床休息，大量腹水患者半卧床休息，可增加肺活量，增加肾血流量，有利利尿；b)????记录24小时出入液量及体重；c)????保持床铺平整，下垂部位应注意防止褥疮发生。d)????限制水钠的摄入，特别是水的摄入，以少于1000ml/天为宜；e)????利尿治疗：螺内酯，120mg/日，分1－3次给药；并根据钠／钾的比值调整，最大剂量以480mg/日为宜；呋塞米??20－40mg/日，依反应情况，调整用药量，大量腹水者，初期以静脉给药为宜，便于观察其效果及调整剂量。利尿剂可单独或联合应用。单用时宜首选螺内酯等保钾性利尿剂，宜应注意单一保钾利尿剂致高血钾。f)????血清蛋白低，利尿剂效果欠佳者，可予适量白蛋白（10－60g/日）静滴后，再加用呋塞米20－40mg静注。g)????渗透性利尿剂??甘露醇与山梨醇能从肾小球滤过，引起渗透性利尿，增加水的排出量，可用20%甘露醇溶液250ml或山梨醇溶液250ml静滴。h)????放腹水及补充蛋白疗法??对难治性腹水，每日放4000－6000ml腹水，并补充40g白蛋白，至腹水消失。i)????腹水超滤回输??于2－3小时内放出腹水5000ml，经超滤浓缩至500－1000ml后从静脉加输给患者。j)????其它，可选如介入TIPSS及手术治疗等8.????治疗并发症：肝硬化治疗重点之一，预防和治疗相应的并发症常是住院患者的首要任务。9.????继发感染的治疗：根据病原，分别使用不同的抗生素，并加强支持治疗；对细菌性感染，首选喹诺酮和三代头孢治疗。10.????肝移植：对于失代偿肝硬化，肝移植已成为有效的治疗方法和手段。????????????????????第十四节肝性脑病【诊断】一、临床表现（一）典型表现1．一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠寡言，衣冠不整或随地便溺。睡眠节奏改变，思维迟缓、吐词不清且较缓慢，但应答尚准确。此期历时数日或数周不等。2．二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，言语不清、书写障碍、举止反常，可出现不随意运动及运动失调。多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。3．三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，但可以唤醒并应答问话，常伴有神志不清和幻觉。4．四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。可出现阵发性惊厥和换气过度。（二）不典型表现??亚临床性肝性脑病是指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验（如数字连接试验等）和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。以上各期临床表现可有重叠，少数患者由于中枢神经不同部位有器质性损害而出现暂时或永久存在的智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫。（三）体检??一期患者可有扑翼（击）样震颤（flappingtremor）；二期除有扑翼样震颤外，尚有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性；三期仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性；四期无法引出扑翼样震颤，浅昏迷时，对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。二、检查（一）????血氨??慢性肝性脑病，尤其是门体分流性脑病患者常增高。在急性肝脑多正常。（二）????脑电图检查??典型的改变为节律变慢，昏迷前期和昏睡期主要出现每秒4～7次的θ波或三相波，有的也出现每秒1～3次的δ波。昏迷期两侧同时出现对称性高波幅慢波。（三）诱发电位??包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位。躯体感觉诱发电位对亚临床型肝性脑病诊断价值较大。（四）心理智能测验??对于诊断早期肝性脑病包括亚临床型肝性脑病有意义。三、诊断标准(一)????严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环形成。(二)????精神紊乱、昏睡或昏迷。(三)????有明确的肝性脑病的诱因。(四)????明显肝功能损害，血氨增高(五)????扑翼样震颤和典型的脑电图改变。【治疗】一、消除诱因合理及慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，禁用吗啡及其衍生物、度冷丁、速效巴比妥类药物，及时控制感染和上消化道出血，避免大剂量使用排钾利尿和短期、快速放腹水，及时纠正水、电解质和酸碱失衡。二、减少肠内毒物的生成和吸收（一）饮食开始数日内禁食蛋白质，以碳水化合物为主，每日供给热量1200～1600大卡和足量维生素，待神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g/d，以植物蛋白为最好。（二）灌肠或导泻用生理盐水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌肠，口服33％硫酸镁30～60ml导泻。乳果糖口服或灌肠。（三）抑制G–细菌生长口服抗生素如新霉素2～4g/d或甲硝唑0.8-1.2g/d及乳果糖30～60ml/d服用。三、促进有毒物质的代谢消除，纠正氨基酸代谢的紊乱（一）降氨药物1.谷氨酸片2.0g，3次/日，谷氨酸钠或谷氨酸钾40～80ml加入5%-10%葡萄糖液中静脉滴注，视血钾、钠浓度选择谷氨酸钠或谷氨酸钾。2.精氨酸10～20g加入葡萄糖液中滴注，可促进尿素合成，降低血氨。3.苯甲酸钠5g，2次/日，可促进肠内残余氮质排出，降低血氨水平。4.鸟氨酸门冬氨酸（如博雅司）20g/d，有显著降低血氨的疗效。目前诸如苯乙酸、鸟氨酸-α-酮戊二酸降低血氨的作用也已受到关注。（二）????链氨基酸静脉滴注可抑制大脑假性递质的形成，改善氨基酸平衡状态。（三）????GABA/BZ复合受体拮抗剂如氟马西尼1-2mg静脉注射，能迅速促醒，可根据脑部症状酌情增减剂量。（四）????人工肝??可用于急或慢性肝性脑病。（五）????肝移植??用于治疗各种顽固、严重的肝性脑病（六）其他对症治疗??纠正水、电解质和酸碱平衡失调液体总量控制在2500ml/d为宜。保护脑细胞功能,保持呼吸道通畅,防治脑水肿。通常用20%甘露醇250ml，于20-25分钟内静脉推注，同时给利尿剂。如伴有肾功衰竭则改用硫喷妥钠100mg静注，15分钟1次，1小时后改为1mg/kg/h，持续静点。【疗效标准】一、治愈??神志清楚，性格、行为恢复正常，扑翼样震颤消失，实验室指标正常。二、好转??神志明显好转，但不巩固，实验室指标好转但未达正常水平。三、未愈??神志、体征及实验室指标无好转。第十五节??急性胰腺炎【诊断】一、临床表现（一）、典型表现??①腹痛：为本病的主要症状，95％的病人有腹痛。起病突然，疼痛多在中上腹，呈持续性或阵发加剧，可向腰背部放射，进食可加剧疼痛，一般解痉药不易缓解。少数老年体弱患者可无腹痛或疼痛极轻微；②发热：大部分患者有中度发热。急性水肿型的发热在3－5天内可自退;出血坏死型呈高热或持续不退，多表示胰腺或腹腔有继发感染；③恶心、呕吐与腹胀：起病时有恶心、呕吐、有时较频繁，呕吐物为当日所进食物，剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液，吐后腹痛不减。多同时伴有腹胀。伴麻痹性肠梗阻则腹胀显著；④黄疸：较少见，于发病后第2－3天可出现轻度黄疸，数天后即消退，此系胰头部水肿压迫胆总管引起，亦可因并发胆管结石或感染所致；⑤出血坏死型可出现休克、猝死、急性呼吸窘迫综合征、胰性脑病或多器官功能障碍综合征。（二）、体检??上腹部多有压痛，出血坏死型可出现急性腹膜炎体征和腹水征。伴麻痹性肠梗阻时腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，少数患者可有Grey－Turner征（季肋及腹部蓝棕色血瘀）或Gullen征（脐周蓝色血瘀）。胆源性胰腺炎可出现黄疸。二、检查（一）、实验室检查??外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，重者有血细胞比容降低；血淀粉酶一般在发病后6～12小时开始升高，超过正常值5倍即可确诊，但血淀粉酶升高程度与病情轻重并不一致。尿淀粉酶或血清脂肪酶升高较迟，也有诊断价值。但血清脂肪检查方法繁琐，临床应用不普遍。（二）、腹部B超和CT检查??B超对了解有无胆道结石和胰腺水肿、坏死的判断。CT对胰腺水肿或坏死及其程度的判断有较大价值。（三）、其他??淀粉酶肌酐清除率比值（CAm/CCr）可增高，临床上不太常用。胸水、腹水淀粉酶明显升高。血清正铁血白蛋白阳性。血糖升高，多为暂时性。血清胆红素、谷草转氨酶可一过性升高。血钙降低，低于1.75mmol/L提示预后不良；15－20％的病例血清甘油三酯增高。如患者发生低氧血症，即动脉血氧分压少于7.98kpa(60mmHg)，则需注意并发急性呼吸窘迫综合征。最近研究发现C-反应蛋白（CRP）在发病后72小时>150mg/L提示胰腺组织坏死可能。三、鉴别诊断??1、胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。2、消化性溃疡急性穿孔有典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。3、急性心肌梗塞有冠心病史，可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变，血清心肌酶学升高等可资鉴别。4、急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气可见肠形，腹部X线可见液气平面，且血清淀粉酶正常或轻度升高。四、诊断标准（一）、急性、剧烈持续上腹痛，恶心、呕吐、血清和（或）尿淀粉酶显著升高，可初步诊断为水肿型胰腺炎。（二）、有以下表现者，可初步诊断为出血坏死型胰腺炎：1、全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征；2、患者烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；3、血钙显著下降到2mmol/L以下；4、腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；5、与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降；6、肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；7、Grey－Turner征（季肋及腹部蓝棕色血瘀）或Gullen征（脐周蓝色血瘀）；8、血清正铁血白蛋白阳性；9、肢体出现脂肪坏死；10、消化道大出血；11、低氧血症；12、白细胞>18×109/L及血尿素氮>14.3mmol，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史）。（三）、上述（一）加B超或CT发现胰腺异常，结合病史、体检，基本可确立诊断。【治疗】一、内科治疗（一）监护??密切观察体温、呼吸、脉搏、血压及尿量；动态进行腹部检查，了解有无腹肌紧张、压痛程度及范围、腹水；检查白细胞计数、血尿淀粉酶、电解质与血气情况，必要时行胸腹X线、CT及B超检查。（二）抑制胰腺分泌1.禁食，较重者胃肠减压??2.抑制胃酸分泌：可用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，甲氰咪胍0.4g或雷尼替丁0.15g静脉点滴，每日1－2次；奥美啦唑40mg＋生理盐水100ml静脉滴注，每日1－2次。????3.抗胆碱能药物：山莨菪碱（654-2）、阿托品和普鲁本辛等抗胆碱能药物，因疗效有争议，并可致肠麻痹，尿潴留，多主张不用。4．生长抑素及其类似物：奥曲肽用法：首次剂量推注0.1mg，继以25μg～50μg/h维持治疗。生长抑素制剂用法：首次剂量250μg，继以250μg/h维持；停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。5．重症可静脉点滴生长抑素加生长激素（思真4u，肌注，2/日，5天）。（三）抑制胰酶活性：根据条件可选用①抑肽酶(aprotinin)20～50万U/d，分2次溶于葡萄糖液静脉点滴，使用前需做过敏试验：临用前，将本品1瓶溶于5%葡萄糖注射液10ml中，抽出1ml,再用5%葡萄糖注射液稀释成每1ml含2500单位（KIU）抑肽酶的溶液，静脉注射1ml，严密观察15分钟，如果发生过敏反应，则不能使用。避免与β-内酰胺类抗生素合用；②加贝酯（Foy）根据病情，开始每日100～300mg溶于500～1500ml葡萄糖盐水静脉点滴。点滴速度不宜过快，应控制在每小时1mg／kg以内，不宜超过2.5mg／kg，2～3天后病情好转，可逐渐减量；③氟尿嘧啶500mg/d加入5％葡萄糖液中静脉点滴，但需注意其毒副反应如骨髓抑制作用等；④乌司他丁轻症5万U加入5％葡萄糖盐水500ml静滴，1～3次／日，重症10～20万U静滴，3次／日，3天后改为10万U，1次／日，连用5～10天。本品避免与加贝酯混合使用。（四）解痉止痛??杜冷丁50～100mg肌注，为防止Oddi括约肌痉挛可与阿托品合用，多用于疼痛剧烈者，必要时可每6～8小时应用1次。（五）抗生素对于轻症非胆源性急性胰腺炎可不常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。故推荐甲硝唑或替硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用第三代头孢菌素或伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7～14d，特殊情况下可延长应用。要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。（六）维持水、电解质和酸碱平衡禁食病人应每日静脉补液2500～3500ml；持续胃肠减压时，尚需补足引流的液量；并早期给予营养支持治疗。根据血钾、钠、氯测定结果及时补充生理盐水、氯化钾等。低血钙时，可用10％葡萄糖酸钙10～20ml静注。注意纠正酸碱失衡。对休克患者可酌情予以输全血、或白蛋白及血制品等，必要时加用升压药物。（七）肾上腺皮质激素??在急性坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200－300mg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液内滴注，但必须与抗生素合用。二、内镜下Oddi括约肌切开术（EST）对胆源性胰腺炎作为一种非手术疗法用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻。三、腹腔灌洗??是抢救急性坏死型胰腺炎重要措施，灌洗要充分，时间一般不少于5天。四、中医中药单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。清胰汤主要成份为：柴胡、黄连、黄芩、木香、白芍、大黄粉（后下）、芒硝。五、外科治疗适应症：1.与其他急腹症难以鉴别；2.出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效；3.胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；4.胆源性胰腺炎处于急性状态,需要手术解除梗阻者。【疗效标准】一、治愈??症状、体征消失、淀粉酶正常。二、好转??经治疗后腹痛减轻，淀粉酶正常。三、未愈??症状、体征及淀粉酶均无好转。第十六节??慢性胰腺炎??【诊断】一、临床表现??临床表现轻重不一。①腹痛是慢性胰腺炎最突出的症状，60％～100％病人有腹痛，多呈间歇性发作，少数呈持续性；②胰腺外分泌不足的表现：患者可出现食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁、量多，色淡，有恶臭，此系蛋白酶、脂肪酶分泌减少或缺乏所致。长期腹泻致患者消瘦、营养不良及维生素A、D、E、K缺乏等症状；③胰腺内分泌不足的表现10－20％患者有显著糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等。约50％患者发生隐性糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常；④腹部包块；⑤腹水及胸水；⑥其他：少数患者可出现消化道梗阻、梗阻性黄疸和门静脉高压等。偶可表现为一种特殊的综合征：发热、脂肪坏死、压痛、皮下结节、关节痛和浆膜炎等。典型病例可出现五联征：上腹痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病和脂肪泻。但临床上常以某一或某些症状为主要特征。二、检查（一）????实验室检查1.血尿淀粉酶??急性发作时可升高。2.粪苏丹III染色查中性脂肪??进食正常膳食(脂肪含量>80g/日)，每低倍显微镜视野超过10个脂肪球有意义。轻度脂肪痢（粪脂肪<15g/24h）时阴性，中度脂肪痢时阳性。3.粪脂肪和肌纤维检查??可见中性脂肪、肌纤维。进固定脂肪膳食（脂肪含量100g/日），收集72小时粪进行脂肪定量，脂肪排出量>6g/24h有意义。4.胰功肽试验（N－苯甲酰－L酪氨酰对氨苯甲酸，简称BT－PABA试验）BT－PABA是一种人工合成肽，口服后经胰液的作用可分解成PABA，自小肠吸收而从尿中排泄。根据尿中PABA排除率可反映胰腺腺泡功能。口服BT－PABA0.5g，收集6小时内全部尿液，正常人回收率>60％，若<55％有意义。5.血浆胰岛素浓度测定??CP病人空腹血浆胰岛素浓度大多正常，口服葡萄糖或D860、静脉注入胰高血糖素后，血浆胰岛素不升高者，提示胰腺内胰岛素储备减少。（二）影像学检查1.腹平片??观察有无胰腺钙化或胰管结石。胰腺钙化是CP特征性的征象，对诊断有肯定价值。2.B型超声??可见胰腺增大或缩小，部分病例可发现有钙化灶，结石或囊肿等异常现象。B超的敏感性为60％～70％，特异性为80％～90％。3.CT??胰腺体积增大或萎缩，边缘不整，质地不均；胰管扩张或粗细不匀，部分病例可发现有钙化灶，结石或囊肿等异常现象。CT诊断的敏感性为75％～90％，特异性为49％～100％。4.内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）??可见结石，囊肿、胰管管腔可因扩张和缩窄相交替而显示“串珠状”影像。其敏感性为91.4％，假阴性约10％左右。5.MRCP??所见征象与ERCP相似，两者诊断的符合率为85％。可先选作腹平片,胰腺B超,与胰腺癌难以鉴别时可进行CT检查、磁共振成像、ERCP、超声内镜、正电子发射计算机断层成像（PET）、选择性动脉造影等检查。（三）活组织检查??与胰腺癌难以鉴别时，可经超声引导作细针穿刺活组织检查，必要时剖腹探查作活组织检查。三、鉴别诊断在鉴别诊断上，主要应与下列几种病变相鉴别：1.????胰腺癌??两者鉴别甚为困难，可通过查血清学标志物及影像学检查鉴别。2.????消化性溃疡慢性胰腺炎反复上腹痛与溃疡病的鉴别有赖于病史，胃肠钡透与胃镜检查等。3.原发性胰腺萎缩??B超和CT等可以鉴别。四、诊断标准慢性胰腺炎临床诊断较为困难，有赖于慢性上腹痛与脂肪泻等病史，粪便检查可发现脂肪滴和不消化的肌肉纤维，胰腺外分泌功能试验减退，有时出现尿糖，腹部X线平片显示胰腺部位钙化影，超声波检查和逆行胰胆管造影有慢性胰腺炎的图像或影像改变等，均有助于本病的诊断。诊断标准：①有胰腺组织病理学检查符合CP者；②有明确的胰腺钙化或胰腺结石；③有典型CP临床表现，外分泌功能明显异常，ERCP等影像学检查有典型CP特征，并能除外胰腺癌者。有以上任何一条表现者可诊断为CP。【治疗】一、内科治疗1.去除病因??戒酒和积极治疗胆道疾病。2.饮食??宜进低脂高蛋白易消化的食物,勿暴饮暴食。营养不良者给予足够的热量，补充维生素,必要时补充中链或短链脂肪酸，有条件者可用要素饮食或全胃肠外营养(TPN)。3.止痛??①止痛剂：尽量使用小剂量非成瘾性止痛剂，吗啡可使肝胰壶腹部括约肌痉挛，应避免使用。曲马多50～100mg／次，口服或肌注，24小时不超过400mg，连用不超过48小时。芬太尼贴片每次1片（25mg／片）贴在皮肤上，72小时更换1次；②H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂如泰胃美、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等；③胰酶的替代，常用的有达吉、得酶通及康彼身等；④顽固腹痛可行腹腔神经丛麻醉。4.胰酶不足的替代治疗??要给足量的胰酶制剂，多酶片口服后，其活性可被破坏90％作用，疗效不佳。目前推荐的有得酶通，康彼身等。5.糖尿病的治疗控制饮食，根据血糖、尿糖情况给予降糖药物或胰岛素治疗。二、外科手术手术适应证为：①内科治疗不能缓解腹痛，发生营养不良者；②合并胰腺脓肿或假性囊肿者；③不能排除胰腺癌者；④瘘管形成者；⑤胰腺肿大压迫胆总管引起阻塞性黄疸者；⑥有脾静脉血栓形成和门静脉高压症引起出血者。【疗效标准】一、????治愈??症状消失，异常指标恢复正常。二、????好转??症状减轻，异常指标改善但未完全恢复正常。三、????未愈??症状及异常指标均无改善。第二章??消化内镜电子胃肠镜检查的意义消化道疾病是人类的多发病、常见病。电子胃肠镜检查是食管、胃、十二指肠、结肠及直肠各种炎症、溃疡及肿瘤的重要诊断和鉴别诊断手段；是诊断消化道疾病最好的方法，结合病理活检为临床诊断的金标准；其准确性与可靠性高，可直观地发现微小的、早期的粘膜病变及其部位，又可在镜下治疗，所以，目前尚无其他辅助检查可以替代该项检查。消化内镜检查确实不舒服，但其在诊断胃肠道疾病上的科学性与权威性不容置疑。本院开展的消化内镜诊疗项目（一）常规胃肠镜检查（二）无痛胃肠镜检查（三）小儿胃镜检查（四）超声内镜检查（五）十二指肠镜检查（六）各种内镜下的治疗1.上消化道大出血及大肠病变出血的镜下止血治疗。2.通过胃镜急诊取出食管、胃及大肠的异物。3.息肉的电凝电切术及圈套。4.食管静脉曲张的硬化治疗及套扎术。5.粘膜下肿物切除术。6.早期胃癌内镜下根治术。7．贲门失弛缓症的内镜下扩张和封闭治疗。8.消化道良恶性狭窄的扩张术及内支架置入术。9.能熟练开展内镜下逆行胰胆管造影术；十二指肠乳头括约肌切开扩张术、取石术；胆道狭窄扩张放支架、胆道内外引流术。10.通过胃镜进行胃造瘘术等。（七）开展急诊胃镜检查和急诊治疗。胃镜检查的适应症对凡是怀疑有食管炎症（包括化学性和反流性）、食管溃疡、肿瘤、狭窄裂孔疝和食管静脉曲张者；怀疑有胃粘膜炎症（包括急、慢性胃炎和萎缩性胃炎）、胃溃疡、胃肿瘤、胃癌以及十二指肠球部溃疡、球炎、球腔变形、憩室、癌及上消化道异物等疾病都可由内镜作出诊断。因此对下列病人可行内镜检查：1.上腹不适，疑是上消化道病变，临床不能确诊者；2.失血原因不明，特别是上消化道出血者，可行急诊胃镜检查；3.对X线钡餐检查不能确诊或疑有病变者；4.需要随诊的病变如溃疡、萎缩性胃炎、胃癌前病变；5.需内镜治疗者；6.体检。胃镜检查的禁忌症在多数情况下禁忌症是相对的，不是绝对的。而以下情况是内镜检查的绝对禁忌症。1．严重心脏病：如严重心律紊乱、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭。2．严重肺部疾病；哮喘、呼吸衰竭不能平卧者。3．精神失常不能合作者。4．食管、胃、十二指肠穿孔的急性期。5．急性重症咽喉疾患内镜不能插入者。6．腐蚀性食管损伤的急性期。大肠镜检查适应症1、便血2、慢性腹泻3、便秘4、大便习惯改变5、不明原因贫血6、原因不明之腹痛7、疑为肠道肿瘤胃肠镜检查注意事项1．看病时由医生根据患者病情开胃肠镜检查申请单；内镜室预约具体检查时间。2．大于60岁及可能有心肺疾病者需血压及心电图检查。3．行内镜下治疗的患者，最好住院作术前准备，在检查前签手术同意书。4.??胃镜检查前8-12小时禁食、禁饮、禁烟。在候检处按单排队，咽部喷洒麻药1-2次后行胃镜检查。若你对麻醉药物过敏，应在检查前告诉医生，以防意外。检查前应脱去假牙，解开领扣，松开领带，去掉眼镜，按次序进入检查室。检查完1小时在局部麻药作用消失后，患者才能喝水和进食。5.??肠镜检查需肠镜室预约，由医生开好泻剂，做好肠道清洁才能检查。糖尿病患者及做息肉治疗者原则上不用甘露醇清洁肠道。肠镜检查准备如上午检查，当日早上禁食，早上5时开始喝甘露醇2瓶共500ml，接着喝10%葡萄糖500ml，再喝开水1200ml以上，上述液体在1小时内饮完；如下午检查，当日早餐可进牛奶或稀粥，早上9时开始喝甘露醇等上述液体，以大便排出清水样为止，女性患者月经期不宜检查，如有事不能前来或需咨询，请打电话。??????????????????????ERCP的适应症凡属胰胆疾病及疑有胰胆疾病者皆为适应症，一般多在行B型超声后进行。主要用于各种胆道疾病、胰腺癌、胰腺的先天畸形、有无慢性胰腺炎。对急性胰腺炎一般是禁忌症，但如果是考虑由于胆石梗阻引起则可通过胰胆造影明确梗阻情况，进行内镜下乳头切开取石。ERCP的禁忌症1．上消化道梗阻2．碘过敏者3．急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性发作时（结石梗阻所致急性胰腺炎者除外）4．心、肺功能不全者5．有胆道狭窄或梗阻，又不具有胆道引流技术者????????ERCP术前注意事项1.检查前禁食、禁水、禁烟8—12小时。2.检查前做泛影葡胺过敏试验，过敏者不宜检查。3.送检前建立1条下肢静脉通道。4.如有心脏病、肺心病、肝病、青光眼、前列腺肥大及尿潴留等病史，请于预约时向内镜医师说明。5.检查前请取下活动假牙，妥善保管好。6.检查时必须留医生或护士1名，有家属陪伴。7.行ERCP检查，届时请带上病历、X光片及相关检查资料。消化道息肉切除术适应症：不同大小的有蒂息肉和腺瘤；直径小于2CM无蒂息肉和腺瘤；多发性腺瘤和息肉且分布散在，数目较少。禁忌症：有内镜检查禁忌症者；直径大于2cm无蒂息肉和腺瘤；多发性腺瘤和息肉且局限于某部位密集分布，数目较多者；家族性腺瘤病；内镜下形态有明显恶变者。术前准备：1.同普通胃肠镜检查；2.签字；3.心电图、出凝血时间等检查。术后处理：1.注意饮食,禁食24小时；流质3天以上。??????2.卧床6小时,休息1-2周。??????3.上消化道息肉按消化性溃疡服药,下消化道息肉保持大便通畅。??????4.半年至一年复查。食管扩张术适应症：炎性狭窄、食管术后吻合口狭窄、食管环、贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、晚期食管癌或贲门癌为缓解吞咽困难可作姑息性扩张。禁忌症：患者不能合作、合并急性心肌缺血、严重心律紊乱及其它严重的病症时。术前准备：1.同普通胃肠镜检查；2.签字；3.心电图、出凝血时间等检查。4.禁食12小时以上.术后处理：1.注意饮食,禁食6小时；流质3天以上。??????2.观察患者胸痛及生命体征.十二指肠乳头括约肌切开术的适应症和禁忌症适应症：胆总管结石、胆囊结石、胆总管下端良性狭窄、胆道蛔虫病、胆道吻合术后胆总管盲端综合征、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性急性胰腺炎、壶腹周围肿瘤等。禁忌症：患者全身情况极差，包括心、脑、肝、肾、肺功能严重衰竭等；食管、幽门或十二指肠球部狭窄，十二指肠镜无法通过者；对患有严重凝血机制障碍及出血性疾病患者应极为慎重；胆管下端良性或恶性狭窄，经ERCP诊断超出十二指肠壁段很长，EST达不到治疗目的的；小儿或不能合作的患者。超声内镜检查的适应症与禁忌症消化管本身或邻近的器官有病变，或疑有病变，而体表超声不能获得满意的图象，不能明确诊断的患者。禁忌症与普通胃镜相同。
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