Graves病131碘规范化治疗南昌大学附属第一医院张青甲亢的诊断与鉴别诊断
131碘治疗Graves病甲亢的诊断与鉴别诊断ImportantbasicconceptionThyrotoxic
osis（甲状腺毒症）:为血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根
据甲状腺的功能状态，分为：甲状腺功能亢进型:主要是Graves病，Plummerdisease，多结节性毒性甲状腺肿
非甲状腺功能亢进型（亚急性甲状腺炎，桥本甲状腺炎，外源甲状腺激素替代，异位甲状腺激素产生等）。该类型甲状腺毒症的甲状腺功能并不亢
进。Hyperthyroidism（甲状腺机能亢进症）:甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。根据病因，甲
亢分为：弥漫性毒性甲状腺肿（GD）最常见，约占80%~85%。结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）
甲状腺实验室诊断指标TSH测定的重要性TSH测定较FT3和FT4更为敏感血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4与自身免
疫性甲状腺疾病AITD密切相关的抗体甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）促甲状腺受体抗体(
TRAb)甲状腺毒症诊断的临床思维（1）病史和体检得出甲状腺毒症的初步印象（2）TSH、T3、T4证实诊断（3）RAI
U确定甲状腺毒症病因（4）甲状腺显像鉴别甲亢形式Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢甲
状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）甲状腺显像判断甲亢病因甲状腺功能亢进症的诊断高代谢症状和体征。甲状腺肿/伴或不伴
血管杂音。血清FT4增高、TSH减低具备上述三项诊断即可成立。GD的诊断甲亢诊断成立。甲状腺肿大呈弥漫性。伴浸润
性突眼。TRAb和TSAb阳性。其它甲状腺自身抗体TPOAb和TgAb阳性。胫前粘液性水肿。具备1、2项者诊断即可成立，
其它4项进一步支持诊断成立。鉴别诊断（1）桥本甲炎（年发病率0.3-1.5%）典型
桥本甲炎桥本氏病合并甲亢（2）少见类型甲亢的识别以心律失常为
主以周期性麻痹为主以腹泻为主以阵发性高血
压为主鉴别诊断：桥本氏病合并甲亢少数Graves甲亢和桥本甲状腺炎并存，有典型甲亢的临床表现和实验
室检查结果，血清TgAb和TPOAb高滴度，甲状腺穿刺活检可见两种病变同时存在。当TRAb占优势时表现为Graves病，当TPOA
b占优势时表现为桥本甲状腺炎或（和）甲减。Graves病治疗的临床思维抗甲状腺药物药物的临床应用
1.长期基本治疗方法：Graves病2.短时期治疗3.手术前准备4.同位素131I治疗前准备，用甲巯咪唑片。Gra
ves病的口服药物选择对同位素131碘治疗疗效的影响PTU降低疗效（回顾性资料）同位素剂量增加25%MMI不
影响疗效（前瞻性资料2RCTs）PTU治疗降低同位素的疗效MMI治疗不影响同位素疗效PTU影响同位素疗效的机制中和放射线导
致的碘化自由基131碘治疗前是否使用抗甲状腺药物？甲亢危象？心血管事件？甲亢临床表现的恶化？131碘治疗后病情变化
7980例接受131碘治疗后甲亢危象10例（0.12%）病情严重恶化26例（0.32%）
建议老年人或有潜在的心血管疾病的患者在131碘治疗前接受抗甲状腺药物。甲亢病情严重者，可于服131I2～4天后给服适当剂
量的抗甲状腺药物4～6周，控制症状。一般用甲巯咪唑片。预示可能复发的因素？甲亢临床表现严重甲状腺肿大明显（超过正常2倍）
高甲状腺激素水平高滴度的TRAb阳性二.131碘治疗Graves病131碘治疗（一）131碘在治疗学上的地位
（二）适应症（三）剂量计算（四）甲状腺
重量估计（五）治疗目标（六）疗效评价（七）131碘治疗后甲减131
碘的生物学特性131碘的物理半衰期为8.04d，衰变过程中释放的?射线占99%，γ射线(占1%)。β射线在甲状腺组
织中的射程短，平均射程只有0.45mm，最大射程为1.8mm。甲状腺细胞对碘化物具有特殊的亲和力，口服一定量的131碘后，能被
甲状腺大量吸收，具有破坏(消融)作用的放射131碘能种入甲状腺组织中。131碘的生物学特性131碘的生物学特性
是它进入人体后能被甲状腺滤泡上皮摄取和浓聚，因此主要蓄积在甲状腺内，未被甲状腺摄取的131碘由肾脏排出，因此，治疗剂量131碘对其
它脏器所致的吸收剂量很小。卵巢、睾丸等生殖器官没有放射性碘进入，对性腺没有任何影响。131碘治疗原理
131碘治疗甲亢，131碘衰变时释放的β射线，几乎全部被有病变的甲状腺组织吸收，选择性地破坏
甲状腺腺泡上皮而不影响邻近组织，亢进的甲状腺组织受到β射线的集中照射而遭到破坏，代之以无功能的结缔组织，从而降低甲状腺的分泌功能使
甲亢得以治愈，只要131碘剂量适当，则可破坏一部分而又保留一部分甲状腺组织，使肿大的甲状腺缩小，如同做过一次手术。使之刚好维持正常
功能，达到部分“切除”甲状腺的目的，从而有效地控制和治愈甲亢。所以有人称131碘治疗甲亢为“内科甲状腺手术”。适应症
—核医学临床技术操作规范Graves甲亢患者。对抗甲状腺药物过敏、或抗甲状腺药物疗效差、或用抗甲状腺药物治疗后多次复发、或
甲状腺肿大明显的少年儿童Graves甲亢患者。Graves甲亢伴WBC或Plt减少的患者。Graves甲亢伴房颤的患者。Gr
aves甲亢合并桥本氏病摄碘率增高的患者。禁忌症：妊娠和哺乳患者。急性心肌梗塞患者。严重肾功能障碍的患者。《内科学
》适应证第7版-2008成人Graves甲亢伴甲状腺肿大2度以上ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲状腺毒症心脏病
或甲亢或甲亢伴其他病因心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿
；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。《内科学》相对适应证青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；甲亢合并
肝、肾等脏器功能损害；Graves眼病，对轻度和稳定期的中、重度病例可单用131I治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在131I治
疗前后加用泼尼松。《内科学》禁忌证妊娠和哺乳期妇女。结论（conclusion）1.131I治疗甲亢是核素治疗最
成熟、应用最广的治疗方法。2.131I治疗在甲亢治疗学上的地位：是目前部分成人Graves甲亢的首选治疗方法。此法安全简便，费
用低廉，效益高，总有效率达95%。治愈率85%以上。3.60多年的经验和研究资料表明，131I治疗未发现致癌和白血病有关的危险
。4.根据国内外长期随访，131I治疗不影响肝脏功能、不降低白细胞、对生育无任何影响。滕卫平，甲状腺功能亢
进。内科学.第7版.人民卫生出版社。患者的准备：甲状腺摄131碘试验（RAIU）常规体检。血清甲状腺激素、TSH、TgA
b、TPOAb、TRAb、血和尿常规，必要时行肝功能及ECG检查。甲状腺显像结合扪诊估计甲状腺重量，必要时B超。病情较重的患者
，治疗前采用综合措施治疗。向患者讲清131碘治疗的注意事项、疗效、可能出现的近期反应及远期并发症。签署知情同意书。
南昌大学一附医院核医学科131碘治疗知情同意书13
1碘治疗具有治愈率高，副作用小，复发率低的优点。131碘治疗后多数病人甲亢症状和体征得以控制或改善，甲状腺大小恢复正常，突眼减轻或
痊愈，不会影响生育和遗传。由于个体差异和疾病变化等因素的影响，131碘治疗后的主要并发症是甲状腺功能减退，发生永久甲减后需给予甲
状腺素（优甲乐）终生替代治疗。个别患者可发生突眼加重，少数治疗效果不明显，需进行重复治疗。由于放射性破坏甲状腺，使大量甲状腺激素大
量入血，治疗后早期可出现症状的一过性加重，极少数患者在甲亢病程进展中已有心功能不全及肝功能损害等情况时有可能出现甲亢危象。剂量计
算有必要计算131碘的剂量吗??131碘的剂量如何确定??计算剂量的最佳方法是什么??判断最佳剂量的标准?剂量(Bq
或?Ci)=（Bq或?Ci/g甲状腺组织?甲状腺重量）/甲状腺最高(或24h)摄131-I率?100扪诊估计甲状腺重量：
看不见肿大，仔细扪诊可及，25-30g。很容易扪及，并能看见肿大，35-40g。明显看见肿大，在胸锁乳突肌以内，45-50g。
超过胸锁乳突肌，至少在50g以上。A、先计算轻50μci/g
中50～100μci/g重100以上μci/g
B、考虑其他因素予以增减增加剂量：减少剂量
：甲状腺大、重甲状腺小，扪不清病史
长，长期ATD效差病程短，未治疗Teff短
Teff长第一疗程较差
青少年、体弱、术后C、重复治疗一般半年，巨大甲状腺肿可3个月131碘治疗Grav
es病的目标保持甲功长期正常甲功恢复正常而避免甲减得发生观点:1.??告诉患者持续甲亢的危害
性及在合理的时间内使甲功恢复正常的重要性。2.?131碘治疗甲亢的目标。3.??治疗甲亢各种方法的优缺点。4.??目前国
内外的观点。5.??个体化剂量方法适合中国国情（至少可以减少早发甲减的发生率）。6.??131碘治疗后定期随访的重要性(尤其在
第一年)。131碘治疗后甲状腺组织改变131I治疗后甲状腺内将发生一系列组织学变化。服131I后7天，甲
状腺一般无任何组织学变化。14~24天，甲状腺中央部分已有明显破坏性变化，如基质水肿、变性、急性血栓性和出血性脉管炎、上皮肿胀并
有空泡形成、滤泡破坏并有多形核细胞浸润。2~3月，甲状腺内开始有纤维组织增生，淋巴细胞浸润，小动脉管壁变厚并有透明变性，滤泡上皮
脱落，以致逐渐死亡。1~3年后甲状腺病变结构完全为致密的纤维组织所代替。疗效判断标准?痊愈：患者的甲亢
症状和体征完全消失，血清T3、T4及TSH恢复到正常水平。?好转：患者的甲亢症状减轻，体征未完全消失，血清T3、T4未降到正常范
围或降到正常范围又上升超过正常值。?无效：患者的甲亢症状和体征无变化或反而加重，血清T3、T4一直高于正常水平。?甲状腺机能减
低（甲减）：患者出现甲减症状，血清T3、T4低于正常，TSH高于正常。疗效判断由于治疗方法和治疗目标不一
样，国内外报道131I的一次治愈率约为85%以上，总有效率在95%以上，复发率1%~4%，无效率约为2%~4%。一般来说
，治愈率与剂量大小成正相关。剂量小，一次治愈率低，甲低发生率也低；剂量大则反之。131碘治疗后甲减
Graves病自发性甲减发生率可高达16%~20%，任何治疗方法都不可避免产生一定比例的甲减，加之现在能方便、敏感地
早期诊断甲低和进行优甲乐替代，故131I治疗后产生一定比例的甲低不是一个严重的消极后果。我们的目标是在保
证高治愈率的同时，使早发甲低控制在一个可以接受的水平。甲低的存在并不影响131I作为成人甲亢的一种安全有效的治疗方法。
采取个体化治疗方案，精确计算和调整给药剂量、合理应用ATD治疗，尽可能减少131碘治疗次数，给予甲状腺组织的剂量宜小而不宜大
，最好控制在37~185MBq，在一定程度上可减少甲减的发生。定期随访和补充甲状腺激素是减少甲减的重要措施。
甲状腺激素替代治疗131碘治疗致甲减替代治疗轻度甲减：血清TSH<45mU/L
，甲减症状和体征轻微，甲功轻度降低。给予左甲状腺素钠片（L-T4），如优甲乐25~50mg/qd，连续3月。中度甲减：血清T
SH45~100mU/L，甲减症状和体征明显，甲功降低。给予左甲状腺素钠片（L-T4）75~100mg/qd，连续3月；重
度甲减：血清TSH>100mU/L，甲减症状和体征严重，甲功明显降低。给予左甲状腺素钠片（L-T4）100mg/qd，连续3月。
131碘治疗后2月FT3↓FT4↓TSH↓
？131碘治疗Graves’病合并肝损害
甲亢病人常合并有肝脏损害，其发生率可达37.9%，主要原因:一、过量的甲状腺激素对肝脏有
直接的毒性作用。二、抗甲亢药物治疗时也可引起病人肝功能损害。三、甲亢病人合并其它引起肝脏损害的疾病，如
甲亢合并肝炎、肝硬化。病人可表现为食欲不振，极度消瘦，恶心呕吐，腹胀腹泻，肝区疼痛，有
的病人可有黄疸、肝脏肿大、脾肿大等体症，化验肝功异常，可见ALT、AST升高和/或总胆红素、直接胆红素升高,白蛋白减少。如不及时有
效地控制甲亢，预后严重，有可能导致死亡。因此，甲亢合并肝脏损害时，治疗的关键在于尽早有效地控制甲亢，同时进行护肝治疗。 问
题的关键在于131碘是否对肝脏组织本身有损害?131碘能够有效治疗甲亢合并肝损害的理论根据是：
一、人类肝脏对131碘辐射不敏感。二、131治疗甲亢时?甲状腺以外的组织吸收剂量很小?肝脏的吸收剂量更小?不会引起
肝脏的辐射损伤。 131I主要脏器吸收剂量估测值器官
甲状腺胃壁 肝脏吸收剂量(rad/mCi)
13001.4 0.048研究表明，甲亢时，当甲状腺摄131I率大于50%
时，肝脏的吸收剂量甚微，131I对肝脏几乎没有任何明显辐射。因此，131碘对肝脏无任何损伤。Case:患者，女性，23岁，
江西武宁人，因消瘦腹泻乏力2月，眼黄肤黄1月，于2009年2月2日入感染科。患者一直行MMI治疗，现停药半月。既往无肝炎病史。查
体：消瘦，双眼突，巩膜皮肤黄染，甲状腺Ⅲ肿大，心率：120次/分，手抖。生化检查：ALT88U/LAST125U/L
TB：996umol/LDB：690umol/LFT326.08p
g/mlFT47.77pg/ml诊断：Graves并药物性肝炎，重度肝损害。如何治疗？ATD？131I碘？13
1碘治疗病例131碘全身显像131碘药物治疗有实时的靶记录131碘治疗前后对比131碘 FT3 FT4
STSH ALT AST TBIL DBIL Pg/mng/dluIU/
mlU/LU/Lumol/u
mol/L 前1天 26.08 ＞7.77 0.01 88 125 996 690 一月 7.1
3.18 0.007 73106 152 111 三月 6.1 2.3 0.006 81
91 33 55 一年 4.35 2
.00 0.01 16 20 14.6 4.4甲亢合并肝损害131碘治疗前后甲亢合并肝损害131碘治
疗前后甲亢合并肝损害131碘治疗前后Gr
aves甲亢国外治疗方案的选择调查内科医生首选131I（%）ATD（%）美国6931欧洲4357日本1288用甲功仪测量甲状腺和肝脏中131碘负荷量中山大学附属第二医院内分泌科中山大学附属第二医院内分泌科功能指标：总T4（TT4），游离T4（FT4）总T3（TT3），游离T3（FT3）促甲状腺激素TSH蛋白和自身免疫指标：甲状腺素结合球蛋白（TBG）甲状腺球蛋白（TG）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TGAb）TSH-受体抗体（TRAb）下丘脑–腺垂体–甲状腺轴下丘脑TRH垂体TSH甲状腺T3、T4十十一一Graves’病高功能自主性腺瘤亚急性甲状腺炎TSH |
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