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| 甲亢ok2007-7 |
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甲状腺机能亢进症南方医院内分泌科刘仕群复习内容甲状腺的解剖（位置、形状）甲状腺——人体最大的内分泌腺
血供最丰富的器官甲状腺肿的分度甲状腺的结构和功能单位——甲状腺滤泡滤泡上皮细胞的高度与甲状腺功能成
正比，滤泡腔的大小与甲状腺功能成反比。甲状腺分泌的激素甲亢的定义Hyperthyroidism甲状腺激素(TH)分泌
过多引起的临床综合征。最常见的3种类型：Graves病、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺毒性腺瘤。“甲状腺毒症”——是由于甲状腺本
身疾病造成循环中TH水平增高所致的临床综合征。甲亢的病因分类六大类甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征和/或HCG相
关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢：亚急性甲状腺炎慢性
淋巴细胞性甲状腺炎Graves病GravesDisease简称GD：又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病系指TH分
泌增多的器官特异性自身免疫病。自身免疫性甲状腺病：包括Graves病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎和特发性粘液性水肿。常伴有的其它自
身免疫疾病：如重症肌无力、系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血等。Graves病病因及发病机制临床表现女性多见，男女之比1
：4~6；各年龄均可发病，20~40岁多见。特殊类型的临床表现1、甲亢危象属于本病的严重表现，病死率高。2、
甲亢心脏病3、淡漠型甲亢4、T3型甲亢5、妊娠期甲亢6、甲状腺功能正常的GRAVES眼病化验检查甲亢的化验检查1、T
T3、TT4、FT3、FT42、TSH3、甲状腺摄碘率4、T3抑制试验5、TRH兴奋试验6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药
、复发有意义。T3、T4——TSH“对激素”检查促甲状腺激素（TSH）理论上：TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏
感指标，甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低，可用于鉴别甲亢的病因。实际上：TSH低值的准确性受检测方法灵敏度的影响，一般的
检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人。甲状腺自身抗体检查TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。甲状腺球蛋白
抗体（TGAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）：若长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能，50%~90%的GD患者阳
性，但滴度较低。影像学检查鉴别诊断1、单纯性甲状腺肿2、神经官能症3、其他例以低热消瘦为主的应与结
核、癌症鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。甲状腺危象——诊断及救治甲亢的几种其他类型毒性甲状腺腺瘤又称：自
主性功能亢进性甲状腺腺瘤病因：甲状腺腺瘤分泌过多TH所致。病理：TH升高，反馈抑制TSH水平，使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。
主要分泌的激素是T3，而T4可正常，因此常表现为T3型甲亢。中老年女性居多；病情较轻：以某一系统表现为主，常表现为心悸，
乏力、消瘦或腹泻等；无自身免疫病的表现如突眼及胫前粘液性水肿等。体征：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲
状腺内无血管杂音。ECT：显示“热结节”，周围甲状腺组织不显影。甲状腺摄131碘率：正常或增高，不受外源性TH抑制。治疗
首选：手术切除腺瘤。术后TSH反馈抑制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状腺素。不适手术者可行放射
性碘治疗，但剂量较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。毒性多结节性甲状腺肿又称：多结节性甲状腺肿伴甲亢或Plummer病。4
0~50岁以上女性多见；常发生于多年单纯性甲状腺肿的患者；ECT显示显影剂分布不均匀，有多个局灶性浓集影。结节的功能呈自主性
，不受TSH兴奋或TH抑制。起病较慢，病情较轻心血管系统表现多见，而神经兴奋症状不明显；一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结
节，无血管杂音。治疗首选放射性碘治疗，剂量较大；如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。垂体性甲亢临床上较少见，多由垂体肿瘤引起
。儿童多见；轻、中度甲亢，甲状腺肿大；T3、T4升高，TSH亦升高；摄碘率升高；CT可见垂体占位病变；部分患者伴有肢端
肥大症或泌乳闭经综合征。治疗应首先采用抗甲状腺药物控制甲亢；然后行垂体放疗或手术。甲状腺炎引起的甲亢亚急性甲状腺炎发生机
理：早期滤泡破坏释放过多TH入血，表现一过性甲亢症状。体征：甲状腺肿大，局部疼痛和放射痛。甲状腺摄131碘率下降。治疗：一般
无需抗甲状腺药物治疗，症状较重者可予β受体阻滞剂。桥本甲亢系指桥本病与Graves病并存的情况，二者可先后发生或同时出现。典
型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。TGAb和TMAb滴度升高。预后：甲亢可持续多年，病程长者常发展为粘液性水肿。治疗：不
宜行手术或放射性碘，否则易发生永久性甲减。异常甲状腺刺激物所致甲亢绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢多见。发病机理：
以上情况可分泌大量绒毛膜促性腺激素，具有类似TSH的作用，造成继发性TH分泌增加。临床表现：不明显，可能与外周组织对TH的敏感性
下降有关。但亦可出现甲状腺危象。去除原发病后甲亢很快痊愈。抗甲状腺药物β受体阻滞剂甲状腺片丙基硫氧嘧啶PTU抑制TH合
成他巴唑抑制T4转化T3粒细胞减少肝损害复发皮疹药物治疗β受体阻断哮喘或喘息型支气管炎时改用β1阻滞剂治疗
后甲肿或突眼加重时放射性131I治疗治疗机理禁忌症并发症甲状腺高度摄取浓集碘131I释放β射线破坏滤泡上皮抑制
甲状腺内淋巴细胞的抗体生成妊娠、哺乳25岁以下白细胞减少活动性肺结核重要脏器衰竭重症恶性突眼甲亢危象甲状腺不摄碘
甲减放射性甲状腺炎手术治疗禁忌症术前准备并发症重症恶性突眼妊娠早、晚期不耐受手术者病情较轻者抗甲亢药物复
方碘溶液心率<80次/分T3、T4正常呼吸道梗阻甲状腺危象甲状旁腺功能↓甲减血TH水平明显↑机体对TH耐受性↓儿
茶酚胺反应性↑应激严重疾病甲亢未治过度挤压发病机理甲状腺危象危象前期甲亢危象140bpm以上3
9℃以上烦躁不安大汗淋漓恶心呕吐未达140bpm未达39℃兴奋焦虑出汗增多
食欲减退临床表现休克、嗜睡、昏迷注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期的诊断标准即应按危象处理。救
治原则抑制TH合成抑制TH释放抑制T4转化T3减低血TH浓度对症支持首选PTU复方碘溶液碳酸锂β受体阻滞剂糖皮
质激素透析、血浆置换吸氧补液物理降温防治感染PTU复方碘溶液临床特点检查T4与T3的比较
T4T3名称甲状腺素三碘甲状腺原氨酸来源蛋白亲和力游离浓度甲状腺T4在外周组织脱碘、甲状腺强
弱0.03%0.3%半衰期长（约1周）短（仅1天）强（占TH的65%）弱活性1、Graves病2、多
结节性毒性甲状腺肿3、毒性腺瘤4、多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢5、甲状腺癌（滤泡型腺癌）6、新生儿甲亢7、碘甲亢
8、TSH受体基因突变致甲亢甲状腺性甲亢自身免疫病Graves病高代谢征候群甲状腺肿大胫前粘液性水肿浸润性突
眼其它自身免疫病遗传易感精神创伤感染体液免疫异常细胞免疫异常Ts细胞功能↓甲状腺刺激性抗体↑TSH受体
TSH抗体甲亢滤泡上皮抗原眼外肌细胞水肿眼球后成纤维细胞↑浸润性突眼T细胞识别TH分泌过多征候群甲状腺
肿眼征单纯性突眼浸润性突眼胫前粘液性水肿自身免疫体征甲状腺肿弥漫性、对称性肿大随吞咽活动左右叶、上下极扪及震颤
，闻及杂音肿大程度与病情不平行单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别单纯性/良性浸润性/恶性症状无异物感、畏光、流泪
结膜充血水肿突眼度对称性发病机理≤18mm明显突出可致眼睑闭合不全左右对称左右突眼度不等（>3mm）交感神经兴奋
自身免疫TH分泌过多征候群高代谢征候群全身各系统症状高代谢征候群怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低
糖尿病加重血总胆固醇↓负氮平衡体重减轻蛋白分解↑脂肪分解↑合成↑糖吸收利用↑糖原分解↑产热↑散热↑精神、
神经消化系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠手、舌细震颤心悸、心律失常SBP↑DBP↓
脉压↑多食、易饥大便次数增多肢带肌群无力低钾型周期性麻痹月经减少或闭经男性阳痿、乳房发育白细胞总数↓淋巴、单核细胞
↑胫前粘液性水肿胫骨前下1/3对称性皮肤增粗变厚，边界清楚棕红色或暗紫色突起不平结节周围皮肤变薄、发亮，脱屑毳毛增生
，毛囊角化99.95%T499.5%T3--TBG、ALB...TT4、TT3FT4、FT3妊娠、雌激素、病毒性肝
炎↑雄激素、低蛋白、强的松↓甲状腺摄131碘率甲状腺核素扫描(ECT)服碘后3h>25%，24h>45%且高峰前移摄锝
参数>10易受含碘食物、药物影响肾病综合征↑应激、吸收不良↓受影响因素少短期内可重复不用于寻找甲状腺癌功能图象功
能鉴别甲状腺结节鉴别甲状腺肿、甲状腺炎、碘甲亢诊断功能诊断“甲状腺性甲亢”病因诊断“自身免疫病”T3、T4↑
TSH↓TSAb↑浸润性突眼胫前粘液性水肿TH分泌过多征候群Graves病甲亢病因鉴别甲状腺ECT摄99mTc参数↓亚急性甲状腺炎“热结节”毒性腺瘤多结节性毒性甲状腺肿治疗方法药物治疗放射性131I治疗手术治疗疗效肯定使用安全疗程较长复发率高简便安全有效甲减发生率高治愈率高并发症多适应症药物治疗放射性131I治疗手术治疗基础治疗25岁以上药物过敏或不愿用药者中重度甲亢药物效果差或不愿用药甲状腺巨大产生压迫胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢不宜手术或术后复发者高功能结节20岁以下孕妇术前准备放射前后 |
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