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四逆散

 学中医书馆 2013-06-29
【方药】甘草(炙)(6克)枳实(破,水渍,炙干)(6克)柴胡(6克)芍药(9克)
       【煎服】上四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服(现代用法:作汤剂,水煎两次温服)。
       【原文】少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。(318)
       【解说】本证因少阴气郁,阳遏于里,不得布达所致。以四肢逆冷为主要临床表现。阳郁不伸,虽能生热,却无明显之热证,所以当平调兼顾为治。四逆散用柴胡疏肝利胆,透达阳郁;枳实降胃导滞,行气散结。二者一升一降,运转枢机,透达阳气。芍药平肝养营,甘草补中益气。二者一柔一缓,调和肝脾。四味相伍,使邪去郁开,气血调畅,清阳得伸,四逆自愈。本证虽为邪陷少阴,阳郁不达,而治从肝考,乃因肝木条达,主疏泄气机之故。后世疏肝诸方,如柴胡疏肝散、逍遥散等,皆是从本方发展变化而来。至于后世用本方加减治肝郁之四肢厥逆,或肝脾不和之脘腹胁肋诸痛和小儿发热肢厥者,乃是变化为用,是“师其法而不泥其方’’也,不可与本立方之旨相混。
       【运用】
       一、阳痿
       刘渡舟医案:李某某,男,32岁。年龄虽壮,却患阳痿。自认为是肾虚,遍服各种补肾壮阳之药,久而无功。视其两目炯炯有神,体魄甚佳,而非虚怯之比。切其脉弦有力,视其舌苔白滑略厚。除阳痿外,兼见胸胁苦满,口苦,心烦,手足冰冷。细询患病之由,乃因内怀忧恚心情,久而不释,发生此病。肝胆气郁,抑而不伸,阳气受阻,《伤寒论》所谓“阳微结’’也。气郁应疏之达之,而反服补阳壮火之品,则实其实,郁其郁,故使病不愈也。当疏肝胆之气郁,以通阳气之凝结。
       柴胡16克,黄芩10克,半夏14克,生姜8克,党参10克,炙甘草10克,白芍15克,枳实12克,大枣7枚。
       仅服3剂而愈。
       按语:年壮阳痿,非因纵欲,便为情志之障。观其胸胁苦满,口苦,心烦,手足逆冷,切其脉弦有力,乃为阳郁不伸,气机不利之象。盖人遇忧恚愤怒之事,或所愿不遂,每致肝胆气郁,少阳枢机不利,阳气不得畅达。肝主筋,其经循阴器;肾藏志,为作强之官,技巧出焉。肝肾一体,乙癸同源,肝胆气郁,疏泄不利,阳气受阻,则使阳痿不举。王节斋说:“少年阳痿,有因于失志者……苟志意不遂,则阳气不舒。阳气者,即真火也。譬诸极盛之火,置于密器之中,闭闷其气,不得发越,则立毙而寒矣。此非真火衰也,乃闷郁之故也。’’故治此证,但宜舒郁,不宜用补,待“阳气舒而痿自起’’。本案选用小柴胡汤与四逆散合方,盖欲疏通气机,开泄阳郁,必以斡旋枢机为要。阳经之枢机,在于少阳;阴经之枢机,在于少阴。小柴胡汤和解少阳之枢而利其气;四逆散通畅少阴之枢以达其阳。二方合用,使枢机一开,则气机利,阳气伸,火气达,而阳痿可愈矣。
       二、腿痛
       李克绍医案:某,女,50岁,1974年5月27日就诊。两腿疼痛,疫软无力,渐至不能行走已月余。患者于一个月前,因恼怒出现脘腹串痛,时轻时重,并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天,腹痛止但两膝关节阵痛,右侧较重并有凉感,两小腿烦乱不适,有时肌肉跳动,腿痛有时感到牵引两侧腰部,手足有时觉凉,背微恶风。近几天腿痛烦乱加重,竟至转侧困难难以入睡,经常彻夜坐着,饮食锐减,面色萎黄。舌质略红、苔薄白,脉左寸弦、关弦滑、尺弱,右脉弦细。……治宜疏肝解郁,宣散气血。方用四逆散加味:
       柴胡9克,白芍6克,枳实9克,怀牛膝9克,甘草9克。水煎服1剂。
       5月28日复诊:昨晚服头煎后,当夜两腿烦乱的感觉消失,肌跳、疼痛均止,余症亦明显减轻,精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈。
       按语:《素问?阴阳应象大论》云:“清阳实四肢。”今阳气郁遏,不达四肢,筋脉失养,则肢凉疼痛。阳气郁遏于中焦,气机紊乱,则见脘腹串痛。故用四逆散疏达阳郁,加牛膝以引药下行也。
       三、泄痢下重
       王琦医案:高某某,男,成年。1978年1月5日,下利腹痛,迄今已数日。刻下腹痛下利不爽,倦怠无力,饮食不香,四肢不温,大便培养未发现志贺氏细菌生长,舌淡苔薄白,脉弦。此属肝脾气滞,用四逆散加薤白主之:
       柴胡9克,枳实9克,甘草6克,白芍9克,薤白12克。4剂而愈。
       按语:四逆散证本有-泄利下重’’或然症,《伤寒来苏集》评价日:“今以‘泄利下重,四字移至四逆下,则本方乃有纲目。”四逆散具有升降通调之妙用,再加薤白通阳,俾中焦气机宣通,阳气外达,则泄利止。
       四、热厥腹痛
       汪其浩医案:陈某某,男,35岁。开始发冷发热,头疼身痛,自以为感冒风寒,自服青草药后,症状稍减,继则腹痛肢厥,嗜卧懒言,症状逐渐增剧,邀余诊治。诊脉微细欲绝,重按有点细数。但欲寐,四肢厥冷至肘膝,大便溏而色青,小便短赤,面赤,当脐腹痛.,阵发性发作,痛剧时满床打滚,痛停时则闭目僵卧,呼之不应,如欲寐之状。每小时发作五六次,不欲衣被,也不饮汤水。前医认为少阴寒证,投真武汤加川椒,服后无变化。余沉思良久,不敢下药,又重按病人脐部,见其面色有痛苦状,问之不答。综合以上脉证,诊为热邪内陷,热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱:
       柴胡9克,白芍18克,枳壳9克,甘草4.5克,鲜葱头3枚。水煎服。
       复诊:上方服后痛减,脉起肢温,面赤消,便溏止,小便通。病人自诉脐部仍胀痛,似有一物堵塞,诊脉细、重按有力。为热结在里。处以大柴胡汤。服后大便通,胀痛如失。
       按语:腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脉微细,颇似寒证,但虽形寒却不欲衣被,脉象重按细数,乃真热假寒也。《伤寒论》云:“病人身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热则骨髓也。’’本案所现,乃阳气郁遏于里,不达于外所致,正所谓“热深厥亦深?热微厥亦微’’也。四逆散通利少阴之枢,畅达阳郁。俾气机畅利,阳气布护周身,则腹痛肢厥等寒症自愈。
       五、胁痛(肋间神经痛)
       王法德医案:孙某某,男,31岁,1980年2月初诊。两胁肋窜痛近半年,常在心情不畅时发作或加重,以右侧为甚。近来饮食日减,纳谷不香,胃脘胀闷,嗳气后稍舒,偶有失眠,二便正常。经X线胸部透视,心、肺未见异常,诊为肋间神经痛,屡服维生素B。安乃近等药效果不显。舌苔薄白,脉弦。证属肝脾不和j治宜疏肝理气,调和肝脾。
       处方:柴胡9克,枳实6克,白芍9克,川楝子9克,白朮9克,炙甘草5克。
       二诊:上方连服5剂,胁痛消失,脘胀减轻。惟饮食仍少,原方去川楝子加茯苓12克,再进3剂,以图巩固。
       按语:肝居胁下,其经脉布于两胁,若情志不畅,肝失调达,则经络郁阻,可致胁痛。正如《景岳全书》说:“胁痛之病,本属肝胆二经,以二经之脉循胁肋故也。’’其痛走窜不定,气滞之象也。四逆散疏利肝胆,调达气机,为治气滞胁痛之良方也。
       六、便秘
       安少先医案:傅某,男,28岁,1986年3月10日就诊。大便干燥如羊矢,2~3日1行近1年,脘腹胀满疼痛,两手发凉,舌红、苔薄黄,脉弦数。证属气秘,治宜理气通阳,润肠通便-.投四逆散加味:
       柴胡12g,枳实、白芍、薤白各9g,火麻仁30g,甘草3g。服4剂便通如常。
       按语:本案古谓“气秘’’,由阳气郁结,气滞不达,大肠传导迟滞所致。本案辨证关键是两手发凉,脉弦。《类证活人书》认为“手足冷而便秘,小便赤’’是“阳证似阴之候’。用四逆散疏达郁遏之阳气,通畅气机,可谓切中病机,又加薤白、火麻仁以增润燥通便之功。
       七、盗汗
       吴沛田医案:黄某,男,41岁,1986年10月13日诊。患者以头痛、发热伴咳嗽1周经治疗痊愈,继之盗汗明显,晨起身如水洗,即来求治。刻下头痛而沉重,口淡无味,胸闷不饥,时有呕恶,纳差乏力,苔薄白腻质淡,脉弦滑而细。辨证为湿热内郁,处方:
       柴胡、炒枳实各9克,生白芍15克,云苓10克,佩兰6克'生甘草2克。
       服5剂后盗汗已减,继服9剂,盗汗即止,嘱隔日1剂巩固1个月。1年后追访,未见再发。
       按语:本案为湿热盗汗。究其源乃因发热在先,久服苦寒之品,脾胃已伤,运化失职,湿邪中阻,郁而化热,阻塞营卫运行所致。今用四逆散调肝和脾,疏木以达土,气机一开,则湿热可除,津无邪迫,而盗汗可愈。
       八、遗尿
       林光启医案:林某某,女,42岁,1978年8月20日初诊。诉每交睫则遗尿,历已20多年。为此丈夫反目、孩子责备,痛苦不堪,多方求医,未得寸效。曾多次起轻生念头。诊见颜面苍黄,神志抑郁寡欢,纳可,大便正常,小便急迫,时有不禁。寐则多梦,月经正常,带下量少,舌淡苔白,脉弦细。细思本病,病久缠绵,经治无效。遗尿之证多责为肾虚,膀胱约束无力或脾虚气陷,或肺气虚寒。常法治疗既未获效,理应改弦易辙。神志抑郁,颜面苍黄,脉弦细为肝失疏泄条达,寐则多梦为肝阴不足,魂不归舍,治以疏肝理气,四逆散加味,处方:
       柴胡6克,白芍10克,枳壳10克,泽泻10克,当归12克,甘草3克。每日1剂、连服三天。
       5月25日复诊:诉药后尿量增多,夜寐梦少睡已酣畅,遗尿之证已愈。半年后随访,病已根除。
       按语:《景岳全书》指出:“凡治小便不禁者,古方多用固涩,此固亦然。然固涩之剂,不过固其门户,此亦治标之意,而非塞源之道也。”张氏所言,意在强调治病必求其本。本案遗尿20余年,夫厌子责,情志必为之抑郁不舒,颜面苍黄,多梦,脉来弦细,为肝失条达之象。肝失条达则疏泄失职,三焦水气运行不畅,膀胱不藏,则小便自遗。本为肝气郁滞,故以四逆散疏肝理气,畅通三焦,气机一转,则膀胱自藏,遗尿自已。
       九、月经疹
       王玉芝医案:刘某,37岁,1984年9月19日诊,自诉1983年10月以来,每于经前3---5天及经期,即周身痒疹,色淡红'压之褪色。以胸腹部较多,伴乏力,咽干,心烦,大便干。曾服西药能缓解于一时,停药后经期前照发。刻下舌质淡红苔薄微黄,脉细滑'辨证为肝郁血热,处方:
       柴胡、炒枳实、黄芩各9克,地骨皮12克,生白芍20克’生甘草6克。
       服4剂,疹点开始退去,痒减轻,继服6剂后疹点消失'心烦诸证亦除,嘱其以后3个月中,每于经前1周服药以阻断之。半年后追访,未见复发。
       按语:本案为贼邪外袭,肝火内郁,仿仲景热入血室治法'调肝清心,祛风止痒而愈。

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