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茯苓四逆汤 【原文】 【组成与用法】 茯苓四两 上五味，以水五升，煮取 三升，去滓，温服七合，日二服。 【功效】回阳益阴。 【医案】 1．经量过多 初诊：2005年6月13日。刘某，39岁，经期按期于6月6日来潮，经多如涌，经色鲜红，今方略减，色黑，面色苍白，四末逆冷，头晕，腰痛，下腹胀。带下无殊，纳不佳，寐欠安，多梦，二便正常。月经史：17岁初潮，月经1～3个月一潮，经量多，经色紫暗，夹血块，4～20天净，经期腹痛20年未除，时轻时重。生育史：2-0-1-2，两侧输卵管已经结扎。1月21日宫内容物病理检查提示：子宫内膜息肉。5月4日B超检查提示：子宫内膜增生过长，约22mm。今血常规检测：血红蛋白78g/L（正常值125～165 g/L）,红细胞2.96×1012/L（正常值4～6×1012/L），红细胞压积 24%（正常值37～43%）。舌淡嫩，苔薄白，脉细。西医诊断:（1）功能性子宫出血。（2）失血性贫血。（3）痛经原因待查。 治法：温经益气，回阳救逆。 方剂：茯苓四逆汤加味。 淡附片6g 二诊：2005年6月16日。经净2天，头晕，B超检查提示:子宫三径58mm×50mm×61mm，子宫肌层光点分布均匀。舌稍淡，苔薄白，脉细软。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻炎,子宫前位，略大，质地中等，活动度可，无压痛，两侧附件压痛。妇检提示：（1）慢性子宫颈炎。（2）子宫肥大症。（3）两侧附件炎。 治法：温中益气补血。 方剂：当归生姜羊肉汤合当归补血汤（《内外伤辨惑论》）加味。 当归9g 2．经量过多 初诊：2005年7月29日。徐某，30岁，月经6月28日来潮，第三天经量突然增多如注，色暗，夹少量血块，双目浮肿，面色萎黄，精神困顿，曾在某医院使用过宫血宁片、止血芳酸片、致康胶囊、安宫黄体酮片、延知片、宫瘤清胶囊、妇乐冲剂，至今经量虽少未净。平素月经周期23～28天一潮，量多，色鲜，夹血块，7天净。经前无其它不适，带下不多，有异味，纳可，寐差，二便正常。生育史：1-0-1-1，放置宫内节育环。舌稍淡，苔薄白，脉细软。 治法：温经益气止血。 方剂：茯苓四逆汤合桃花汤加减。 茯苓10g 二诊：2005年8月1日。阴道出血将净，血色暗红，精神倦怠，舌脉如上。 中药守上方加仙鹤草20g，3剂。 三诊：2005年8月4日。经净3天，倦怠乏力，舌脉如上。实验室检查：血红细胞2.53×1012/L，血红蛋白58g/L。B超检查：子宫三径之和19.1cm。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，活动，质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：（1）功能性子宫出血。（2）失血性贫血。（3）子宫肥大症。 治法：补益气血。 方剂：当归生姜羊肉汤合当归补血汤（《内外伤辨惑论》）加味。 当归10g 3．崩漏 初诊：2005年7月18日。潘某，女，35岁，末次月经7月5日来潮，一周净，今为月经周期第14天，阴道出血1天，与经量相当，夹少量血块，经色鲜红，少腹隐痛伴腰酸。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：凉血止血。 方剂：凉血清海汤（经验方）。 水牛角（水浸，先煎）30g 海墨止血片每次2片，每日3次吞服。 二诊：2005年7月21日。阴道出血量多如涌4天，血色鲜红，有血块，腰腹痛，全身倦怠酸楚，多梦，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：温经益气止血。 方剂：茯苓四逆汤合柏叶汤加减。 茯苓10g 二诊：2005年7月23日。进药一剂，阴道出血即净，无明显不适，舌脉如上。妇科检查:外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，见黄绿色分泌物，宫体后位，质地中等，正常大小，活动度可，压痛，两侧附件无压痛。西医诊断:（1）功能性子宫出血。（2）子宫内膜炎。 改方继续巩固治疗。 1． 崩漏 初诊：2007年4月7日。明某，38岁，阴道不规则出血1年，上次月经2007月1月1日来潮，因出血不止，于1月21日行诊断性刮宫术，病理诊断为子宫内膜单纯型增生，术后经净。末次月经3月4日来潮，至今1个多月未净，今天量多，色紫暗夹块，偶伴小腹隐痛，腰部酸楚，倦怠，小腹及四肢冷，纳可，寐欠安，小便频数，大便正常。生育史：3-0-1-3。舌淡红，苔白腻，脉细。西医诊断：功能性子宫出血。 治法：温经益气止血。 方剂：茯苓四逆汤合赤石脂禹余粮汤加味。 茯苓10g 二诊：2007年4月11日。阴道出血净已2天，头微晕，腰背臂痛，B超检查未见异常。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，宫体后位，正常大小，活动，质中，无压痛，左侧附件压痛，右侧无压痛。 治法：补益气血。 方剂：归脾汤加鹿角胶（烊冲）10g、仙鹤草15g，5剂。 随访一月，阴道未再出血。 【按语】 茯苓四逆汤是治疗“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者”的方剂。成无己说：“四逆汤以补阳，加茯苓、人参以益阴。”该方本与妇科血证无涉，然究其组方，其中包含四逆汤和近似于四君子汤（缺白术一味）两方，方中茯苓、人参、炙甘草健脾益气，附子、干姜温阳，因此可以用来治疗诸多脾虚阳气不振的疾病。 妇女崩淋急症，气随血亡，阳随阴脱，一旦手足逆冷，便有厥脱之虞，此时若仍拘泥于见血止血，则难能挽生灵于坦途，必以温阳益气，止血固脱为要务。茯苓四逆汤有姜附二味，性热，可用于回阳救逆，至于血证，则常人每视之为鸩毒，避之惟恐不及，虑其动血耗血。殊不知阳虚之血证，唯附姜方能拯危命于片刻，虽《济生方》之参附汤可取，而茯苓四逆汤尤当首选，以其益气健脾，温经止血更胜一筹。对于阳虚明显者，原方仍用干姜不变，对于阳虚不甚，而崩势尤剧者，易干姜为炮姜，可增加温经固涩之功；经多危急者，人参可用别直参，通常党参即可，但用量宜大，至少用至20～30g。对于此类大出血的患者，经后亟需补益气血以匡正，可防止崩淋的再度发生。 案1经多如涌，色黑，面白肢冷，头晕腰痛，舌淡嫩，脉细，证属脾肾阳虚，即《灵枢·决气》描述的“血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也。” 故以茯苓四逆汤加阿胶、仙鹤草、荆芥炭、桂圆温经益气，回阳救逆，血止之后，遵《素问·至真要大论》“损者温之”之训，再用当归生姜羊肉汤合当归补血汤以补气血。 案2虽同为经量过多，但目肿面黄，精神疲倦，舌淡脉软，偏于脾阳虚，故用茯苓四逆汤合桃花汤加减温经益气止血。血止之后，患者便出现《素问·气交变大论》中的“中清”（中气虚寒）之象，故用当归生姜羊肉汤合当归补血汤以善后。吴鹤皋说：“有形之血不能自生，生于无形之气故也”，这就是以上两则医案中运用当归补血汤以善后的依据。 案3、案4为崩漏，案3初诊因其血色鲜红用凉血止血方剂，无功反剧，血崩如注，全身酸倦，虽血色鲜红，但改弦易辙，用温经益气止血的茯苓四逆汤合柏叶汤加减治疗，一剂而血止。出血之色有时固然可以作为临床辨证用药的依据，但也不可过执，当随时变通，知迷而返。方中用补骨脂者，该药味辛、苦，性温，具有益肾收敛的作用。有报导，补骨脂对离体子宫有明显的兴奋作用。《重订瑞竹堂经验方》中的蒲黄散中，就用该药配伍其他药物治疗妇人血山崩。近人用补骨单味，每日18克水煎，分3次服，可以治疗子宫出血。而用它与赤石脂配伍者，治疗子宫出血的止血灵片中，即以此二味为主药。案4出血经年未愈，气血两亏，阳气渐损，用茯苓四逆汤合赤石脂禹余粮汤加仙鹤草、鹿角胶、荆芥炭一诊而愈。 失血是妇科的一大危候，为《灵枢·五禁》中的五夺之一，即“新产及大血之后，是五夺也。”不可不慎。 |
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