经方心裁（57）茯苓桂枝甘草大枣汤

茯苓桂枝甘草大枣汤

【原文】   

1．发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。《伤寒论》（65）   

2．此文又见于《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》中，文字相近。   

【组成与用法】   

茯苓半斤  甘草二两，炙  大枣十五枚，擘  桂枝四两，去皮

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减 二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【功效】温通心阳，化气行水。

【医案】

更年期综合征（潮热出汗怕冷）

初诊：2005年8月25日。黄某，42岁，患者因闭经3个月，脸面烘热，出汗，怕冷，夜寐欠安多梦，外阴瘙痒，先在其他医院就诊，性激素检测：促黄体生成素52.2mIU/ml，促卵泡生成素54.58mIU/ml，雌二醇123Pmol/ml,B超测子宫内膜厚度6mm，诊断为更年期综合征，使用“松奇”外贴皮肤治疗后，月经于7月16日来潮。经潮之后即停用“松奇”，继而又出现潮热出汗5天，汗后怕冷头晕，倦怠，寐不安，多梦，纳欠，矢气多。舌淡红，苔薄白，脉细。

       治法：调燮心阴心阳。

       方剂：茯苓甘草汤合酸枣仁汤、甘草小麦大枣汤加味。

       茯苓12g  桂枝5g  炙甘草6g  生姜4片  酸枣仁20g  川芎5g  知母10g  小麦30g  大枣6个  佛手10g，7剂。

二诊：2005年9月1日。夜寐已佳，潮热出汗减轻，舌脉如上。

       中药守上方加百合20g、五味子5g，7剂。

三诊：2005年9月22日。停药之后再次出现寐浅，潮热出汗，头晕，腰痛，纳欠，大便软，日解1～2次。舌稍红，苔薄白，脉细。

       治法：养心安神。

       方剂：茯苓桂枝甘草大枣汤合酸枣仁汤、甘草小麦大枣汤、百合知母汤加味。

       茯苓12g  桂枝5g  炙甘草6g  大枣6个  酸枣仁20g  川芎5g  知母10g  小麦30g  百合15g  龙骨20g  牡蛎20g  薤白10g，7剂。

四诊：2005年9月30日。夜寐正常，潮热出汗、头晕均减轻，纳可，大便正常，下肢无力，舌脉如上。

       中药守上方去薤白，加鳖甲15g，7剂。

【按语】

       茯苓桂枝甘草大枣汤是治疗“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”的方剂。所谓奔豚，是指气从少腹上冲至胸咽的疾病，属于现代医学中的胃肠神经官能症。《得配本草》认为，桂枝“得茯苓，御水气之上犯以保心”，《伤寒贯珠集》说：“桂枝、甘草，辛甘相合，乃升阳化气之良剂也”，故桂枝、茯苓、甘草三味相合具有温阳化气，安神利水的作用。

更年期综合征在临床治疗上常常从肾入手，将其分为肾阴虚和肾阳虚两型，而实际上临床中还可以看到以心病为主的案例，如出汗、多梦、心悸等等，如属心阳不足的，还伴见怕冷等症状，即可用茯苓甘草汤或茯苓桂枝甘草大枣汤治疗；如属心阴虚的，表现为心中烦躁、炽热者，可用黄连阿胶汤治疗。无论是从肾论治还是从心论治，都离不开对阴阳的判定，故《素问·四气调神大论》说：“故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生，从之则则苛疾不起，是谓得道。”该案属于心阴心阳均不足，故用茯苓甘草汤以温补心阳，用酸枣仁汤、甘草小麦大枣汤以滋补心阴，经过治疗，症状获得控制。在停药之后症状复发，并出现纳欠便溏脾虚的情况下，改用茯苓桂枝甘草大枣汤，以其具有更强的健脾作用，服药之后，症状控制。