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阴火

2013-06-30  修和
霍湛锋(江苏省沭阳县人民医院中医科  223600) 
【中图分类号】R249    【文献标识码】B    【文章编号】1672-5085 (2010)29-0353-03
        金元四大家补土派代表人物李东垣,首先提出阴火一词,并在其《脾胃论》、《内外伤辩惑论》、《兰室密藏》、《医学发明》等主要著作中,反复使用阴火论述病理,时详时略,具体时直言心火、相火为阴火,有时还将阴火分别虚实落实在脏腑上,指导治疗用药;有时只言阴火,对其定位不明,审因含糊;总之对阴火概念无明确阐述。如何正确理解东垣所谓的“阴火”,阴火是怎么形成的?阴火的病理机制是什么?临床有何特点?怎么治疗阴火证?笔者在诊余学习东垣原著后,结合临床实践,对李东垣阴火论有点滴粗浅认识,现叙述于后,以供同道参考。
        1、从阴火之名认识阴火含义   
        古人凡事必先正名,名正则言顺。东垣命名阴火,其用心良苦,分析其根据和道理有三方面。第一,东垣运用阴阳学说将人身生理之火分为阴和阳,《内经》称之为“少火”,同时又根据阴阳之中可再分阴阳,把属于人身阳气的生理之火又分阴阳,在《脾胃论》中引用《内经》原文“阳气者,若天与日,精则养神,柔则养筋”作为立论之据,以区分阳气精和柔之不同作用,因此运用阴阳学说将生理之火分为“阴火”和“阳火”是顺理成章的;他在《内外伤辩惑论·吐法宜用辨上部有脉下部无脉》也说:“阳火之根,本于地下,阴水之源,本于天上。”这是从生理角度将水和火作为一对阴阳。阳气在人身是无处不在的,故五脏六腑都各自有其自己的火,此火在正常情况下,主要表现为各个脏腑的生理功能活动,通常生理上将火分阴阳实际意义不大,因为无论阴火还是阳火,在人体都是阳气,都属《内经》所言的“少火”范畴,共同发挥温煦作用,所以他从生理上更突出地、多次的强调阳气和元气。同时他把人身病理之火也分为阴阳,《内经》称之为“壮火”,不论是阴火还是阳火,都是耗散元气的,他又称为“元气之贼”和“七神之贼”, 如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》说:“心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之,相火下焦包络之火,元气之贼也。”又在《脾胃论-安心养神调治脾胃论》说:“《灵兰秘典论》云:‘心者,君主之官,神明出焉。’凡怒忿悲思恐惧,皆损元气。夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也。心脉者,神之舍,心君不宁,化而为火,火者,七神之贼也。”可见他说的“元气之贼”的壮火,范围很广泛,自然包括内外伤因素所导致的实火、虚火、郁火和君相邪火等,如何区分这些邪火的来源、虚实,东垣以阴阳为纲分类,更便于指导临床治疗。第二,阴火之名,源于《素问》而又富含新意,可能是受《素问·调经论》“阴虚生内热”之文的启发,他在《脾胃论?脾胃虚实传变论》引用《素问·调经论》篇原文“‘阴虚生内热奈何?……有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气薰胸中,故内热。’脾胃一伤,五乱互作,其始病,遍身壮热,头痛目眩,肢体沉重,四肢不收,怠惰嗜卧,为热所伤,元气不能运用,故四肢困怠如此。”东垣为何不沿用《内经》“阴虚生内热”的通用称谓,推测是为了和阴液亏虚所致的内热区别,东垣临床认识到因七情和劳倦等内伤因素而致脾胃虚弱所导致的热中证,其主要病机是阳气不足,他在《脾胃论》中说“是以检讨《素问》《难经》《黄帝针经》中说,脾胃之源不足,乃阳气不足,阴气有余。”这虽和《素问·调经论》“阴虚生内热奈何?……”所述的病变过程相同,但其病机和阴血亏虚引起的内热完全不同,提出阴火概念似乎更为准确贴切。第三,从阴火的来源看,受《素问·调经论》“夫邪之生也,或生于阴者,或生于阳,其生于阳者,得于风雨寒暑,其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。”的启发,将内伤病和外感病引起的发热,看成是生于阴者为阴火,生于阳者为阳火,这便于把因于外感六淫之邪的发热和内伤饮食劳倦的发热鲜明的区别开来,阴火概念自然产生,在他的著作中除更多强调“阴火”外,也提到“阳火”,其中在《内外伤辩惑论·吐法宜用辨上部有脉下部无脉》中是和阴水相对而提,其余皆指外感的情况。东垣在《内外伤辩惑论》中对外感和内伤引起的发热,在病因病机、舌脉症等方面作了分析和鉴别,“阴阳之证,不可不辨也”。
        由此可见,“阴火”的提出,是东垣运用阴阳学说,精研《内经》理论,结合临床实践,辨别内伤和外感发热不同的基础上的一种创新提法。阴火是指饮食劳倦,七情所伤而导致的脾胃虚弱、气血阴阳不足、脏腑功能失调、阳气浮动,气火失调的一种致病性“壮火”。它不仅包括心肝肾诸脏内生火热,而且君火、相火、虚火、实火,郁火等也蕴含其中,如果试图用某一种火如心火、肾火、相火、虚火、实火来代替阴火,恐以偏概全,有失东垣本意。有人对其主要著作《脾胃论》、《内外伤辩惑论》、《兰室密藏》、《医学发明》四书中使用阴火一词予以统计(内容相同,诸书互见者不列入统计),约有43处,其中明确指阴火为心火者2处,为肾火者5处,为脾火者3处,为胃火者1处,为肝火者1处,为肺火者1处,为经脉之火者6处,为五志化火者2处,为实火者1处,为虚火者1处,这些火都是饮食劳倦、七情所伤引起,属于内伤之火。(张年顺:释“阴火”,《河南中医》,(2):17,1983)。
        2、阴火产生的过程和机理    
        做临床之余读东垣书,细揣阴火产生的过程和机理有如下几点认识:(1) 气虚阳遏化火——脾胃内伤,气血不足,营卫失和,表里之气不相接续;饮食不慎,多喜冷食,阳气阻遏,火郁于中,阳气通行阻隔而气机不相顺接,即“胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土”之故;脾胃虚损,阳气不升,精微不行,变生湿浊,壅滞之处,必有伏阳,即“五脏禀受气于六腑,六腑受气于胃”,“胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足,伏留于有形血脉之中,为热病”。(2)血虚津枯化火——脾胃气虚,气不摄津,津液不足,脾胃津亏燥热,即“若饮食不节,胃气不及,大肠、小肠无所禀受,故津液涸竭焉”,“精气不输于脾,不归于肺,则心火上攻,使口燥咽干,是阴气大盛……”,“饮食劳役所伤,自汗小便数,阴火乘土位”;脾胃气虚,不能升清,营血亏虚,心之阴火亢盛,即“脾胃虚弱,乃血所生病”,“脾胃不足,皆生血病”,“津液不行,不能生血脉,脉中惟有火也”,“营血大亏,营气伏于地中,阴火炽盛”。(3)水谷之湿化火——脾胃气虚,水谷不化精气,不得上输于肺而下流,成为湿浊,郁结而生内热,即“谷气闭塞而下流,水谷之湿化热”“脾胃气虚,则下流于肾”,“肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲”。(4)情志郁结化火——怒忿悲思恐惧,心神不宁,七情不安,也能郁而化火,这是五志化火,即“凡怒忿、悲、思、恐惧,皆损元气,,夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也”,“若心生凝滞,七神离形,而脉中惟有火矣”。从东垣的诸多论述中可以看出,劳倦伤脾,中气不足,七情不安等因素,使气火失调,从而产生阴火,阴火又成为继发病因,阻滞气机,耗气伤津,产生气滞、气逆、气陷、郁火、湿热、血虚津亏等病理因素,影响和/或导致心肾脾胃等脏腑功能紊乱,形成阴火致病广泛的特点。
        3、结合临床认识阴火证候   
        阴火证的临床特点以脾胃气虚和火热亢盛两大证候群互见为征,脾胃气虚症以形体不足和脾胃消化吸收功能障碍的表现为主,如发热,肢体沉重,四肢不收,怠惰嗜卧,气短,精神衰少,大便泄泻等,《脾胃论·脾胃虚实传变论》说:“脾胃一伤,五乱互作,其始病,遍身壮热,头痛目眩,肢体沉重,四肢不收,怠惰嗜卧,为热所伤,元气不能运用,故四肢 困怠如此。” 火热亢盛表现繁杂,归纳东垣对阴火所致发热的散在论述,有发热、恶热、烦躁、大渴不止、肌热不欲更衣,其脉洪大者;有四肢烦热、肌热、热如燎,扪之烙手,日高之后、阳气将旺,复热如火者;有虚而口渴者;平时形寒,发作躁热,寒热不齐;手心热甚于手背;诚如他在《脾胃论·脾胃虚实传变论》所说:“夫饮食 不节则胃病,胃病则气短,精神少而生大热,有时而显火上行独燎其面”“脾证始得,气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒而生寒热。盖阴火上冲则气高,渴而烦热,为头痛,为渴,而脉洪。”在《内外伤辨惑论》中亦说“阴火上冲,作蒸蒸而热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身躁热。作须袒衣露居,近寒凉处即已,或热极而汗出亦解。
        阴火的产生是以脾胃虚衰、元气耗损、虚阳亢奋为基础,因为“火与元气不两立,一胜则一负”,所以阴火一旦产生,可影响或导致心肾多个脏腑功能紊乱,正所谓“脾胃一伤,五乱互作”。如阴火上冲于肺,则气高而喘,烦热,渴而脉洪;如阴火灼伤阴血,心无所养,则心乱而烦;如肝火挟心火妄行,则胸胁痛,口苦舌干,往来寒热而呕,或多怒,淋溲,腹中急痛;如肾中伏火则躁烦不欲去衣,足不任身,脚下隐痛;如阴火挟冲、任、督脉之气上逆,则上冲头面,可见火热独燎其面,头痛项强,蒸蒸躁热,或见五官九窍积热等症。
        脾虚 阴火热中证,是脾胃内伤发病过程中的早期阶段,故东垣谓之“始病热中”,临床表现虽然多种多样,所致发热有两个突出特点:一是发热过程中均兼有脾胃虚衰、元气耗损的气虚症状;二是药应问题,即阴火证用寒凉药,一服必有腹泻腹痛。东垣反复告诫“大忌苦寒之品损其脾胃”,必须用黄芩、黄连、黄柏等药时,常冠以“少加”和“从权”,且苦味药多用酒洗的炮制方法。
        临床上除考虑脾虚阴火发热证的特点外,还须与阴虚发热、阴盛格阳、阳明热证等相鉴别:脾虚阴火发热证和阴虚发热证,虽均为内伤所致,同有发热表现,但病机不同,阴火的主要矛盾是阳气不足,阴虚火旺的主要症结是阴液亏虚,火伤元气多责脾,阴虚火旺多责肾。脾虚阴火发热证和阳明热证似同实异,阳明热证起于外感,阳火为患,属邪火炽盛的胃中实热,身热口渴,汗出脉洪,必蒸蒸发热,必口渴而饮,必汗出而热,必脉洪有力;脾虚阴火发热证因于内伤劳倦,脾胃虚弱,阴火为患,属虚阳亢奋的胃中虚热,身热而烦,日晡反减,口渴不多饮,多饮则胀,汗出恶风,脉虽洪大而按之无力,特别是“皮肤不任风寒而生寒热”,为阴火证所独有;两者临证用药截然不同,阳明热证,首选白虎,脾虚阴火发热证,首选补中益气汤,东垣在《内外伤辩惑论》作补中益气汤方解说“白术苦甘温,除胃中热” 正如李时珍说:“诸阳火遇草而焫,得木而燔,可以湿伏,可以水灭。诸阴火不焚草木而流金石,得湿欲焰,遇水益炽。以水折之,则光焰诣天,物穷方止,以火逐之,以灰扑之,则灼性自消,光焰自灭。” 阴盛格阳不仅见于外感伤寒的急性疾患中,也常见于内伤杂病的慢性疾患中,是因少阴阳衰已极,阴寒太盛,虚阳上浮外越,表现为面红如状,脉大按如丝,下元虚冷,两足逆寒的上假热下真寒之征象;脾虚阴火证和阴盛格阳都常见于饮食劳倦所伤后引起的慢性内伤杂病中,同是阴火为病,都可用甘温除热的方法治疗,但病机不同,治法和用药亦异,一为脾胃气虚甚,导致血虚,使气无所附,虚阳亢奋,而见脾虚发热的阴火证,矛盾症结在脾气虚,一是肾阳虚极,不能潜藏而反浮越,而见肾虚格阳的阴火证,关键是肾阳虚;前者宜用补脾益气的甘温除热法,如用炙甘草配合人参、黄芪、白术等组成补中益气汤及类方,后者宜用温肾回阳的甘温除热法,如用炙甘草配合附子、干姜、肉桂等组成的通脉四逆汤及类方,两者有补气和补阳的轻重缓急不同,都属于甘温除热法的范畴;
        4、脾虚阴火证的治疗  
        对脾虚阴火所致的热中证,东垣根据《内经》“劳者温之”“损者益之”的原则,提出甘温除大热,创制补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤。并谆谆告诫:“内伤不足之病,苟勿认作外感有余之病,而反泻之,则虚其虚也,……惟当以甘温之剂,补其中升其阳,甘寒以泻其火则愈……”,“以人参、黄芪益其元气而泻其火邪”,上两方都用黄芪、人参、炙甘草、升麻、柴胡补气升阳,不同的是前方兼有养血理脾,后方兼有清热燥湿,这是在补气升举前提下的变通范例。再看他在《脾胃论》中自拟的59方中,补中益气汤的8味药运用达20次之多,也是在补元气、消除阴火之源的前提下灵活变通。如何变通?更多的是针对阴火病机的复杂性加减,(1)根据阴火所在的部位和层次:若火郁上中下不同部位,每于补中升阳中加味,在上加羌活、防风、葛根、柴胡,升麻等风药发散透热;在中加神曲、石膏;在下加知母、黄柏。火在气血阴阳不同层次,亦在补中升阳中加味,热壅气分属实常加芩三(钱)连一,苦寒以泻之;热郁气分属实加辛寒之石膏、甘凉之甘草,神曲,辛凉和辛温并用以宣散通透;热伏阴分加辛、苦、咸寒之柴胡、知母、黄柏、生地黄 ;阳虚热越外浮加辛热之附、桂、姜以迎阳归舍,引火归源;血虚加当归,重用黄芪,仿东垣当归补血汤以补气生血;(2)根据标本虚实和兼夹:脾胃气虚是本,阴火是标,二者互为因果,又常见兼夹郁火、实火、湿热、瘀热、痰热、气滞、气逆、血虚津亏等。
        5、运用甘温除热法治疗发热体会
        (1)有脾胃内伤基础的时病发热,如气虚外感风寒感冒,每用补中益气汤加入羌活、防风、葛根、独活、蔓荆子之类的祛风散寒药,不仅能辅助补中,且使阳升而阴火自熄;若脾虚兼风湿外感型感冒,仿东垣通气防风汤或羌活胜湿汤化裁,体现益气升阳,化湿解表;临床灵活的根据体重大小和病在何经、虚实多少的比例、标本的主次,调整益气和祛风散寒药、祛风胜湿药的用量。脾虚湿热证,如清暑益气汤;脾虚寒热错杂证,如补脾胃泻阴火升阳汤。(2)脾胃内伤,元气不足所致的内伤发热。(3)他脏有病影响脾胃,或脾胃既病,影响他脏所致的阴火发热。(4)脾胃内伤,元气不足所致的五官九窍不通病证。临床体会这些病证多具有以下几个共同特点:一饮食不节或不洁,冷暖不调,劳倦所伤,思虑过度为病之诱因;二该类病症一般病程较长,且反复发作,经久不愈:三临床常出现脾胃气虚诸症兼有阴火症状,辨证时其着眼点仍不出脾胃气虚、脾阳下陷、阴火上乘三点,若出现脾胃一虚,五乱互作的复杂证候,或阴火等标证突出时,须分缓急,标本兼顾,方能收效。
        6、验案举例
        临床上脾虚阴火证并不少见,表现纷繁复杂,归纳起来不外脾脏自病和由他脏疾病影响而形成。本脏自病后,常常因为脾虚和阴火这两个方面的病机发生了突出的变化,多见以遍身发热为主症的外热症和胃中灼热为主症的内热症。外热症治疗常用甘温除热的补中益气汤为主方,若外热症气液两伤病情突出,可合生脉饮,若脾气虚发展到脾阳虚,脾阳虚病情突出,可合附子理中汤,但突出变化改善后,仍坚持用补中益气汤巩固善后,缓收其功,因为脾气虚导致阴火旺,通常予甘温补脾益气生血以平阴火即可,即是阴火灼津应加柔润之品,也应中病而止,长期或大量过服柔润阴药可抑脾气,必使脾虚益甚,或脾气脾阳俱虚,亦不可过用刚燥阳药劫夺阴血,使阴火愈炽。内热症治疗常用补脾胃泻阴火升阳汤加减,用药以甘温为主,甘寒为辅,苦寒为佐,不可主次颠倒,阴阳混淆。
        脾脏自病内热案:仲××,女,48岁,形瘦体弱,胃中灼热感4年,饿时明显加重,饮冷方舒,全身皮肤灼热,手足心热,自觉晨起胃中有气泡上冒,约一刻钟自行消失,大便秘结,小便黄热,头晕,白带多,苔白花剥,舌质干红,脉虚细而数。初诊按脾胃阴虚内热证处理,予以益胃汤加石膏、甘草5付,胃中灼热稍减,胃中不上冒气泡,但仍便秘,又用增液汤合大黄黄连泻心汤清下,再进3剂,患者胃中灼热不减,大便仍艰涩难下,迫切要求通便,因予增液承气汤2付,仅服1剂,来诉胃中异常难受,虽得微泻几次而不畅,食欲大减,神疲肢倦,畏服此药,反思治疗过程和病情演变,证属脾胃气阴两虚的阴火证,遵东垣“以甘温之剂补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈”“大忌苦寒之药泻胃土”的教诲,投补脾胃泻阴火升阳汤加当归、麦冬、通草,3剂,症状明显改善,又减芩连加炒栀子,先后连用20剂,病告痊愈。本例以胃中灼热为主症,伴见饮冷方舒,皮肤灼热,手足心热,便秘尿黄,脉细数,苔白花剥,舌质干红,热象显著,似属阴虚火旺虚热证,初投甘寒养胃增液,尚属以次为主,虽未中肯,犹有微效,继投苦寒泻胃之泻心、承气法,似属损其不足,故胃中异常难受,病甚又加;同时从形瘦体弱,,头晕,白带多,脉虚等症,和药应“热者寒之而热不退”来看,可见脾气素虚,阴火无疑,脾虚肌肉失精微所养而形瘦体弱,脾虚清阳不升,湿浊下注,带脉不固,而见头晕白带多,脾虚导致阴血虚,引起虚火内炽,而现胃热肤热手足心热,脉虚细而数,其大便秘结,不仅是阴虚肠燥,还因中气虚弱无力传导,故虽润以增液而仍不下,攻以硝黄虽得微泻而不畅,且觉胃中异常难受。可见证属脾胃气阴两虚的阴火证,病机主要方面是脾气虚,用药以甘温为主,甘寒为辅,苦寒为佐。
        他脏及脾内热案:严××,男,21岁,经常胸闷、心悸、失眠,心电图示:心肌缺血,心率快慢不匀,他医曾行炙甘草汤及养心活血安神法,治之乏效。现低热不退月余,经某医院检查,WBC 43.7×109/L,其中嗜酸细胞占84%,确诊为嗜酸细胞增多症。同时伴有便溏,神疲乏力,身倦肢怠,食少纳差,腹满时胀,舌淡胖苔白,脉细弱而数。辨证属心脾两虚内热症,投归脾汤加减(党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、木香、龙眼肉、当归、炙甘草、柏子仁、合欢皮、焦三仙、鸡内金)4剂。二诊腹胀便溏加重,于上方加枳壳、莱菔子、山药,薏苡仁,再予5剂。三诊诸症明显减轻,查WBC 16.0×109L,嗜酸细胞占46%,效不更方,守方6剂。四诊低热消退,但仍有时胸闷、心悸,查WBC 9.6×108L,嗜酸细胞占6%,继续以上方调理心脾,再予10剂善后巩固。从本例患者的病程演变分析,初期以心血不足和心神失养之候为主要表现,病久由心及脾,导致脾胃中气虚弱,纳化失职,精微和气血生化乏源,进而心血益亏,阴火炽盛,发展为东垣所说的“心之脾胃虚”的阴火证。治疗过程中因气虚导致气滞的虚实夹杂,虽宜消补并用,但消补之比例多少,是避免产生补而壅气和消而耗气的关键。李东垣在《脾胃论》中强调,他脏有病影响到脾胃而脾胃证比较显著的,应该以治脾胃为主或兼顾他脏,提出“其治肝、心、肺、肾有余不足或补或泻,惟益脾胃为切”。临床上治疗因肺心肝肾因素而致的脾虚阴火证,大都经过以治他脏病为主无效,而改从脾胃入手,灵活运用脾虚阴火理论和甘温除热方法而获得疗效。

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