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方剂学 17讲 小青龙汤、射干麻黄汤、止嗽散

2013-07-01  猴小妹小姐

方剂学 17讲 小青龙汤、射干麻黄汤、止嗽散

上一次我们讲到外感风寒针对的治法,辛温解表治里讨论了四个方,后面还有两个一类、二类方,青龙汤和止嗽散都属于一类方,常用方。

小青龙汤

小青龙汤和大青龙汤是两张,在《伤寒论》里都称为青龙。《伤寒论》里对方剂的命名,一般有这样几种形式,

一个以君药命名的最多,如麻黄汤,桂枝汤。这类命名很多都是以药物来命名的。以方中主要的,或者认为非常重要的药物命名。还有以证候特点,或者证候主证命名的,譬如说四逆散,这是证候里反映的主要症状,构成主证的那个部分。 还有按照方剂的功用命名,或者说体现的治法。或者是治法功用和主证结合。譬如通脉四逆汤,又有功效,又有主要临床表现。

小青龙汤,大青龙汤,以及后面要讨论到的白虎汤,真武汤,又是一类命名方法。这个命名方法现在看到似乎比较生疏,但如果看到《汉书》里边所反映出来,当时汉代可以说各个方面都是以阴阳五行为纲的,受此影响,张仲景从《伤寒杂病论》整体来看,仍然以三阴三阳为纲,以木火土金水五行为纬构成。当然五行得结合五脏系统,以脏腑辨证为主,适合于内科杂病。因此后来到宋代林亿校正医书局,整理古籍把它们分为两本。三阴三阳是外寒侵犯人体,由表到里,由实转虚的过程分为阴阳两部分,阴阳各三纲,形成一种六经辨证。《金匮要略》里以病分类,而病下面以脏腑病辨证,实际上也奠定了脏腑辨证的基础。

青龙在《内经》以后,五脏五行相配,青龙配东方,东方主春天。青,在《内经》之前一直向上推,春秋战国,那时候天上的五行学说,和地上之五行,方位是东南西北中,相应的天上有五颗星,中国古代最早就认识到天上有五颗星,主要的是东方辰星、镇星、岁星、太白星、萤惑星。《内经》上有,《内经》上还是用的这五颗星的名字。但是到了西汉后期,东西汉交界的这段时间开始,基本上全部转过来,转完了。西汉前期仍然是按照《内经》上,以及在春秋战国时期,天上五颗星的描述,和地下木火土金水的相对应,到东西汉之间,后来由于整个的,比如从方位结合五行,包括建筑方面的,包括天文学方面的,都要用很多这个五行学说用五颗星来代表,用这些名词,所以当时统一了一下,辰星、东方的,早上象辰星,启明星一样升起,早晨嘛,那就把它定为青龙。西方的星,定为白虎。中央的星是黄龙,北方的星是玄武,玄武后来到了清代,康熙皇帝叫玄烨,所以避讳,改为真武,到了南方时,这个朱雀了。过去南方的荧惑,春秋战国时荧惑星,后来变朱雀。所以到了北京的故宫,或者到了南京的明孝陵,南京朱元璋开国建的首都,北京是明清两代主要帝王都在那里,它宫殿的四平八稳东南西北中,建筑物上都能反应出这五颗星,是以五类动物,结合方位,结合五种颜色,来概括五行木火土金水。所以这些方都是很重要的。据此推断,《伤寒论》里应当有朱雀汤,应当有黄龙汤。

但是《伤寒论》经过东汉末年的战乱,保存比较困难,都是竹简上面刻字的书,所以西晋王叔和整理的时候,已经是看得不全的了。以后又到了宋代再整理,这个期间人们也发现缺少黄龙、缺少朱雀。那就不是缺少两个方的问题,纲领性的,三阴三阳,那也套得五行呀,纲领性的这都是很重要的方,那怎么会没有了呢?有些也想增补,比如在隋代出了个朱雀汤,后来《千金》、《外台》里反应出来的,朱雀汤性味上应当是苦寒的,朱雀,南方,应当是苦寒的,推论类似于黄连解毒这一类的。应当中央一个黄龙汤,黄龙汤应当性是比较平和的,在中央,类似于四君子一类的。后世比如到宋金这个时代,出现黄龙汤,它已经不是原来的。伤寒五行构架里边,应当有黄龙汤的特点。说这个意思是说,很多古籍是经过了历史时期很长,由于过去保存文献的一种手段不像现代,所以也就有可能造成一些不全,残简的情况。所以我们现存的《伤寒论》里缺了很多东西。从这点也看出小青龙这类方,包括后面白虎、真武,这类都是在整个经方里居很重要地位的方剂。说明这一方的重要性,都是一类方剂。

小青龙汤为什么叫小呢?大青龙汤为什么叫大呢?青龙,龙古代都是跟水有关,过去县城里边都有龙王庙,一般来说,两种情况老百姓要去求它,一种情况,老天不下雨,干旱。现在科学发达了,古代要求龙王下雨。还有一种情况,发大水了也要去求龙王。说明都跟水的分布有。所谓大青龙汤之所以称为大,形容它相对于麻黄汤来说,发汗力量大。整个《伤寒论》里用到麻黄用六两,又麻、桂合用,发汗力量很大,所以说大青龙如龙势兴云泼雨,龙王下雨时候,天上都是乌云起了,兴云泼雨,发汗力大,是形容这个大。小青龙汤呢,小青龙汤是用来治疗寒饮内停,外有风寒表实证,擅于祛除寒饮,强调这点,所以说它如龙卷波涛之中,水泛能除。就像发大水了,龙在波涛之中,祛除水患。这是一种比喻,大、小青龙汤是比喻。当然这个也有助于通过方名去引导学员推导它的功效。

小青龙汤的主治证候的病机分析。主证病机分析:表里同病。《伤寒论》讲解小青龙汤病机和证候的条文,谈到“伤寒表不解,心下有水气,发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。这段条文分解一下,从病机来看,伤寒表不解,心下有水气,张仲景首先就摆了一个总体外寒内饮这个病机在内,由表里两部分构成。对外是个典型的外感风寒表实证,所以应该有外感风寒表实证的病机,它反映的恶寒发热,当然恶寒重发热轻,麻黄汤证。可以把麻黄汤证的主治证组装上去就行了,以麻黄汤证作为参照,因为它是个基础的风寒表实表现。恶寒发热,头身疼痛,无汗,脉浮紧,构成表实的基本表现。再加上内有寒饮,这类病人,实际上很多平素就有寒饮,而寒饮发作表现咳喘,痰多清稀,胸膈满闷,咳喘痰多清稀的痰饮是寒饮,寒饮内停,发作时阻滞气机,肺气上逆,咳喘之外,阻滞气机还可以反映胸膈满闷,肺气上逆引动胃气上逆,这类病人经常咳喘发作同时伴有干呕。有胃气上逆表现。

麻黄汤证纯属表证,是一种基础病机,一个基础方剂;相比麻黄汤证来讲,小青龙汤证内有寒饮,涉及到内在的气化,出现病苔,所以苔白滑,反映出寒饮的特征。分解开内外两部分证候和病机,但是两者是密切连系的,在临床上,外邪往往引动内饮,内饮可以招致外邪。什么意思呢?同样是外感风寒证,发作的时候,有内饮的人反映的症状剧烈得很,外邪可以引动内饮,内饮招致外邪呢?引起感冒的话,有内饮的人呢,同样这么多人群,有内饮的,气候一变,很容易招致外邪,出现外感风寒,可能性多得多,所以这是一种外邪能够引动内饮,内饮可以招致外邪。内外相互作用,内外相引,饮动不居。是说由于本身有寒饮,又外来风寒相加,外邪可以引动内饮,内饮招致外邪,相互地影响。当外寒侵袭引动的时候,原来素有的寒饮可能泛滥,饮动不居产生多方面表现的可能性。所以张仲景说,伤寒表不解,心下有水气,发热而咳,发热代表了体表恶寒发热表证,而咳代表咳喘痰多清稀的内饮,表里同病。然后一大串或,或就是内外相引,饮动不居。或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,当然具体的一点点研究,是针对伤寒的一些加减方法,而且是《伤寒论》重点讨论内容。

作为方剂学来说呢,这张方的病机表里同病,而且内外相引以后,饮动不居泛滥,泛滥体表可以水湿反映到体表,风寒可以带有水湿,水饮了,身体疼痛沉重,四肢头面浮肿,所以《金匮》 上小青龙汤可以治疗溢饮一类的,至于《伤寒论》原文当中或然证出现的一些加减方法,都是饮动不居,水饮泛滥所造成的。这类水饮泛滥的一个很重要的条件,就是内有的寒饮,在外寒的引动之下发生。

刚才讨论到小青龙汤的病机分析,要注意外寒、内饮内外两部分。结合临床,要注意内外的关系。这个很重要,不能孤立地看。有很多学员开始学习方剂,往往外头里头两个,外头是个基本麻黄汤证,背下来,用麻黄汤证做为参照了,里边有寒饮,那记住就可以了。但真正在临床上多数病人,治疗外寒,当然不能忘了内饮。治内饮的时候,考虑防御外邪,而且本身应当有个稳定期和发作期的不同,所以这个方主要用于内有寒饮,又有外邪引动的发作期。发作期控制了,表证没有了,还用这个方吗?那就不行了。后面在临床应用要谈到。但是治疗没有结束,真正这类的控制是在平时温化寒饮,包括像苓甘汤五味姜辛汤那一系列方。
小青龙汤的方解(方义分析)

病机:外寒里饮证

功用:解表散寒,温肺化饮

外寒

里饮

麻黄\发散风寒
桂枝/宣肺平喘化饮

干姜\温肺化饮
细辛/助君药散寒

白芍:和营养血,制约麻桂,以防发汗太过

五味子 敛肺,防肺气耗散
半夏,和胃止呕,止咳化痰

佐使

甘草:理气和中,调和诸药

从刚才病机分析,结论是外寒内饮,外感风寒表实,里有寒饮。各个书上提法有时不同,但总体就是外感风寒表实证,引动了内在的寒饮证。治法要表里同治。发汗解表散寒,是麻黄汤体现的治法和功效。内证温肺化饮,温肺结合温脾肺。
外寒治法里的君药,从麻黄桂枝看,有点像麻黄汤的主要结构,麻桂相须,桂枝芍药看呢,有点像桂枝汤的基本结构,就是它的主体部分,阴阳并调。所以有些本科学员开始说,一定说这个方是麻黄汤为主的一系列方剂,怎么不说是桂枝汤呢?这里的关键是说它是个从证候─恶寒发热无汗这一组外感风寒表实,所以麻桂相须在其中看做是君药了,这时候芍药则不是和桂枝来进行阴阳双向调节,而是它的和营养血在这里起到麻桂并用的情况下,用它的酸收防止发汗过度,和营养血,可以益阴养血,阴柔制约麻桂,防止发汗太过。

在里饮方面,姜辛味(干姜、细辛、五味子)的组合,体现出很重要的一个配伍基本结构。如果以药组来分的话,姜辛味是温化寒饮的基本结构,一味一味药分析呢,干姜、细辛为主,干姜是归脾、肺经,虽然温中为主,温脾胃,阳气,土能生金,往往温脾肺都可以。干姜和下面佐使药甘草相结合,《伤寒论》的甘草干姜汤,就是用来温肺化饮的,而且体现了温补结合,针对脾肺之寒,内生之寒,温必兼补。干姜甘草温和补相结合,体现温化的特点。

细辛有两个作用,既可以帮助君药(麻桂)散寒,更主要的是温散,温散可以温散水饮

五味子收敛肺气,这是考虑到这类病人内有寒饮,平素的咳喘经常容易发生,而且往往脾肺阳气不足才能产生寒饮,所以一方面用麻、桂,为了解表,是表实证用麻桂发散,一方面咳喘,避免肺气耗散太过,用五味子敛肺。

如果分别药物来界定君、臣、佐、使,它是佐药范围。但也有方义分析,不必要一味一味药分析,因为把姜辛味这种一温、一散、一敛,来温化水饮,敛肺。防止肺气耗散太过,这种结构看作是一个治疗寒饮的基本结构,尤其是将来后面,温化寒痰里边苓甘五味姜辛汤,它里面也是姜、辛、味,包括苓甘五味姜辛夏汤,姜辛夏仁汤,《金匮要略》一个系列都是建立在姜、辛、味的基础上,到后世这个基本结构影响挺大。所以可以把它看作一组,外面麻桂这组看作是主体的,有表证当先解表,它做为一个君药部分,姜、辛、味是臣药部分。

半夏,作为佐药,一方面能够燥湿化痰,燥湿化痰就帮助、加强了姜、辛、味温化寒饮的力量。一方面它能和胃降逆止呕,针对了肺胃之气上逆了。

甘草,既是佐药又是使药。佐药在治疗寒饮的方里,配有甘草,体现一种温补结合。所以能够益气养胃,同时可以调和药性,整个调和表里两组药,调和药性。

小青龙汤的方义分析,体现了表里同治,外散风寒,内化寒饮,结构比较严谨。在小青龙汤里面体现出来的基本配伍结构,像麻黄桂枝桂枝芍药,这些在前面基础方里讨论过了。小青龙汤反映出来的主要是姜、辛、味,还在三仁方里第一次出现干姜、甘草配,仲景方里甘草干姜汤是一种基础配伍结构。

小青龙汤的配伍特点

散中有收,开中有合

干姜

细辛

五味子

温化

温散

收敛

散中有收是唯恐散之太过,汗之太过。从病人体质来讲,应该说跟麻黄汤比,虽然用麻黄汤证做为基础见证,做为参照,整个病人体质和麻黄汤证不同,有寒饮,说明正气已亏,所以发散当中要有芍药这类酸敛,避免散之太过。做为寒饮来讲,一温一散,温化寒饮要开,但是又怕肺气耗伤太过,所以开中有合,又有五味子。这是小青龙汤配伍中不管在表的散,在内的化,都考虑到使祛邪不伤正,全面兼顾

温化寒饮的常用姜辛味组合,后来像射干麻黄汤作为表证较轻,散水饮的力量要大一些,内饮,表证较轻,不像风寒表实那么重,不用桂枝和麻黄合用。这个方里用生姜,也是姜辛味的一种组合特点,因为温化寒饮的力量小一点,祛水力量大一点。后来形成了用姜辛味,干姜、细辛、五味子都有这样的作用。针对的情况要根据寒饮内寒证的轻重,以及外来需要发散的情况。

运用:

辨证要点

恶寒发热,无汗,咳喘,痰多而稀,苔白滑,脉浮。

基本的外感风寒表实证(恶寒发热,无汗),和寒饮(咳喘,痰多而稀)的最基本表现做为根据,加舌像、脉像。这是运用小青龙汤的辨证要点。

使用注意

阴虚干咳无痰或痰热证者,不宜使用。

使用注意应该不难识别,痰热类型及阴虚干咳无痰不适宜了。因为这个方总体比较温燥。

随证加减

表寒轻证:去桂枝、麻黄改为炙麻黄。

寒饮化热:加石膏、黄芩。

喉中痰鸣:加杏仁、射干、冬花。

鼻塞涕多:加辛荑、苍耳子

兼水肿者:加茯苓、猪苓

围绕病机所讲的几个方面特点。既然表里同病,就有表寒的轻重问题。表寒轻去桂枝,不必要发汗那么强,麻黄改为炙麻黄,但一般喜欢麻黄改成麻绒,如果表证寒在,既使轻,改成麻黄绒,麻黄绒咚咚敲一下,炙麻黄当然宣肺,一般用于咳喘,宣降肺气作用为主。散表力量更缓和了。用麻绒就比较恰当。当然更不用麻桂同用,发散作用太强了。这是外寒轻证。

这类证由于外有寒饮,外寒相加,外寒束表,也有可能内在寒饮化热,临床也常见。所以仲景方里也有小青龙加石膏汤,临床出现苔上白滑,上面有一层黄色,总体白的,上面开始有黄,有心烦,兼有总体寒证,寒饮,这个跟痰热不同。寒饮郁而产生热,外寒入里逐渐可以化热,但总体仍然是表寒、里寒的,还是寒证。所以也可以根据寒热的程度,加石膏、黄芩。一般使用药物,寒饮痰多清稀,开始有点排痰不利了,转黄,用黄芩、瓜蒌这一类。外寒入里化热,发热开始明显了,那加石膏。加减上还有这个区别。笼统讲它都是兼热像。

有寒饮,咳喘痰多清稀,胸膈满闷是典型状况,胸膈满闷痰饮阻滞气机,严重的当然要降气,增加降气化痰力量。这方面不仅是张仲景,后世麻黄与射干相配,是治疗痰气互结很常用的组合,现在很多医家,包括近代的施今墨,很多都用麻黄和射干相配,痰气互结,射干是降气的,一宣一降,同时对痰气互结,化痰,散结,降气效果很好。不是光咳嗽,一般都是还有喘的,当然这里举了几个药物,射干,冬花这个做代表。

如果外寒引起了肺系不利,也常用苍耳子散里一部份。
讲到这个,台湾有一个挺大医院的一个中医主任,他开方里头很多开小辛香,所以大家喊他(小辛香),病人发作,经常外感咳嗽发作,就是小青龙汤加辛夷散,他们用科学中药,配好的比例,小青龙汤几克,辛夷散几克,控制用一点香砂六君子,那也是对啦!调理脾胃,培土生金的控制阶段,就是不发作,寒饮不发作阶段,所以基本上是这个思路,后来大家就喊他小辛香,开始不知道谁是小辛香,那是小青龙汤加辛夷散,因为那里面慢性鼻炎之类特别多,所以这个思路随证加减,跟我们这个很符合。

刚才讲到小青龙汤可以用于溢饮,内有寒饮,外邪引动泛滥,可以兼水肿,像猪苓、茯苓,根据水肿的程度。这也是张仲景常用来治疗溢饮的一个方。

射干麻黄汤

附方有一张比较重要的,是射干麻黄汤。

主治

痰饮郁结,气逆喘咳证。咳而上气,喉中有水鸣声音。

功用

宣肺祛痰,下气止咳。

组成

小青龙汤去桂枝、芍药、甘草、干姜,加射干、紫菀、冬花、生姜、大枣。

射干麻黄汤主要是做为附方对比正方来掌握。掌握功用主治的特点就行了。附方如果全都是很细来分析的话,那就相当于正方了。因为总体整个附方整本教材180个,相比附方中间,射干麻黄汤应该说还比较重要,常用的。

从病机上来讲,和小青龙汤区别,有外感风寒,也有外寒引动内饮的特点。外寒较轻,是以咳嗽、咳喘为主的,有没有外寒呢?有的。但是以这种寒饮内停为主,从表里同病来看,里证为主,外寒较轻。所以去掉桂枝,不和麻黄相配,整个方发散力量小了;芍药、甘草这类不用了,为什么呢?中间痰气互结比较重。这不用射干了吗?射干麻黄相配,痰气互结比较重,体现出内有痰的性质是寒痰,但痰气互结,所以叫痰饮郁结,使肺气宣降不利,气逆咳喘,咳而上气,是一种气喘,痰气互结产生喉中有水鸡声,水鸡是青蛙,汉朝青蛙叫的声音,跟现在的青蛙可能差不多,喉咙里呼噜呼噜地响,形容这个水鸡声。

整方是以宣肺祛痰降气,痰气互结,由寒饮,寒痰要化痰的,但是表证较轻,就去桂枝、芍药,相应的发散力小了,不用芍药制约了。干姜换生姜,散的力量更强一点紫菀、冬花是温化寒痰,寒饮常用的。射干善于降气,用生姜外可以什么?去掉桂枝以后,生姜还有一定的散外邪作用,同时也能够散水气。所以射干麻黄汤总的来讲,用于虽然是外寒内饮,但是外寒较轻,内在痰饮,痰气互结较明显、较突出的特点,因此他的喘,喘急,表现的喘急排痰就困难一些。

小青龙汤一个很重要的特点,易咳,容易咳出来,痰多清稀,一咳一摊,这个是有区别的。当然过去人们也把寒饮寒痰怎么区别?在临床上是有诊断学研究的,一般来讲,痰多量多清稀,咳出来的,病房里病人放杯子里,几个小时以后它就都化成基本像水泡泡一样,那是饮。开始时可能会有点容易,那个水泡沫加一点痰,很容易化开,痰的话不容易化开,几小时还看是痰还是水,还分得清楚,那是痰,比较黏稠。过去有的用这种方法来区分。

止嗽散(《医学心悟》)

主证病机分析

病机:风邪犯肺,肺气不宣证。

功用:宣利肺气,疏风止咳。

止嗽散名气挺大的,外感咳嗽常用(基础)方,学习止嗽散的意义有两点。

用它加加减减可以治疗各种各样的外感咳嗽。程锺龄自己说治疗诸般咳嗽,但不能造成误解,是咳嗽就用。它的分类现在归为一类。过去很多教材归为一类,也归过二类。有些归二类,老师说就是它名字叫了止嗽散,将来学生遇到咳嗽就开止嗽散,所以这个方有的时候不好讲了,把它放二类。

很重要反映了肺脏的生理特点和用药特点,肺为娇脏,怎么样照顾到肺为娇脏针对性地用药,用药特点。

至于这个方的主治证候,究竟有没有外邪?大家总觉得很多书上彼此不统一。实际上是两种情况,(1)外邪不明显。(2)外邪较明显,就是还有或者说都没有。较是由外邪引起的。外邪已尽或者未尽。程锺龄在《咳嗽门》《伤寒门》里,分别都用这个方,也就差荆芥一味药。这是一种动态的辨证和使用过程。原来这个方是用于风寒证。风邪是偏于风寒的,但是寒不重。尤其是过了一段时间,外邪大部已去了,所以他外感风邪了。

外感风邪

解表不彻
不药而愈

表邪未尽

微有恶风发热
咳嗽咽痒,咯痰不爽

舌苔薄白,脉浮缓。

有两种情况造成表邪未尽。一个是解表不彻,一个是不药而愈。解表不彻是指的譬如当用辛温解表力量较强,针对表实证的,用的方,或者用的药发散力不够,散了一些了,还剩一些,这是解表不彻底。不药而愈呢?当时也提出来说不药而愈,《医学心悟》里,现在我们也有这种情况,感冒了,外感风寒了,年轻,或者某种条件下,不那么及时治疗,拖,拖拖,正气抗邪,不吃药也好了。好了是指的表证、表邪在解,这是常见的。特别现在的年轻人,受风寒以后,挺两天,他也觉得好了。但这个情况,外来表邪是有正气可以祛除,但是肺气不宣没有得到改善,所以剩下了表邪。还有点微恶风发热,有两种情况,《伤寒门》里的,可以微有恶寒发热,《咳嗽门》里的,可以没有表证,所以《咳嗽门》里有说兼有表证了,加荆芥。我们拿现在学的止嗽散来说,是微有恶风发热。咳嗽咽痒,咯痰不爽,是指的肺气不宣还在,而这里呢,没有强调痰多,主要肺气不宣以后又津液凝聚,有一些痰。而且非得宣降失常,咯痰不利,痰量并不多,一般这个情况。

苔薄白,脉浮缓。仍然是属于表证,后期解表不彻,不药而愈,以肺气不宣为主的。没有影响整体气化,所以舌脉变化不大。

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