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美国牙周病学会和美国心脏病学杂志最近发布共识文件指出 牙周病和心血管病“关系不简单”
作者：杨进刚 阜外心血管病医院
人们关于全身疾病对牙周组织的潜在作用已有所了解，但对牙周疾病能影响全身系统健康及其相互间的关系则知之甚少。“牙周病是局部疾病，只影响牙齿及其支持组织”的局限观点已引起人们日益增多的质疑。有炎症的牙周组织可能成为细菌产物以及炎症和免疫介质储库，与远离口腔的器官、系统相互作用，提供感染源，诱发或加重某些全身系统性疾病。
美国牙周病学会（American Academy of Periodontology，AAP）和美国心脏病学杂志（American Journal of Cardiology，AJC）最近发布共识文件，呼吁心脏科医生关注患者有无牙周疾病，口腔科医生询问患者的心脏病史和心脏病家族史。
“心”“口”医生互检项目
1. 患有牙周炎的患者若有一种动脉粥样硬化性心血管病危险因素，如吸烟、直系亲属的心血管病(CVD)家族史或高脂血症，若在1年内没有体检，应当考虑体检。
2. 心血管病患者若有牙龈病的体征或症状，明显的牙齿脱落，以及原因不明的高敏C反应蛋白（hsCRP）或其他炎症标记物升高，应请口腔科会诊。
3. 对CVD患者的口腔检查应包括全面检查牙龈，探查炎症和出血征象，牙周探针探查牙周结缔组织附着水平，通过X线评价是否有骨丢失。若诊断为牙周炎，以前没有治疗或治疗未控制，应考虑控制炎症。
4. 若CVD患者新诊断牙周炎，心脏科医生和口腔科医生应紧密合作，降低心血管事件的危险。
共识 “心”“口”医生联合 降低疾病风险
2009年年初，包括Eugene Braunwald教授在内的心脏病专家和口腔科的专家就心血管病和牙周病举行了专题会议。Kenneth Kornman代表牙周病学杂志参加了共识的制定，他认为，心脏科和口腔科医生的联合是降低疾病风险的重要举措。他指出，炎症是心脏病的重要危险因素，而牙周疾病增加了全身的炎症水平，因为多项研究均显示牙周病患者的心血管风险增加，从口腔科的角度看，我们认为需要制定一个共识。
当然，牙周病和心血管疾病之间的确切关系还需进一步研究。AAP主席认为，牙周病和心血管病都是炎症性疾病。该共识中的临床推荐有助于口腔科医生和心脏科医生控制炎症，减缓疾病的进展，最终达到改善患者的健康的终极目标。
建议 控制牙周炎 减少心血管风险
专家组认为，若中重度的牙周炎不予控制的话，将增加体内的炎症状态，进而增加心血管风险。AAP和AJC的共识文件主要内容如下：
牙周病患者须知
1. 应当告知中重度牙周炎患者，牙周炎可能导致其心血管病风险增加。
2. 患有中重度牙周炎的患者若有一种动脉粥样硬化性心血管病危险因素，如吸烟、直系亲属的CVD家族史或高脂血症，若在1年内没有体检，应当考虑体检。
重视牙周炎患者的心血管评估
1. 牙周炎患者应当评估心血管危险，包括心血管病病史，早发心血管病或冠心病猝死的家族史，糖尿病、高血压或高脂血症。
2. 应对牙周炎患者进行全面的体检，每年应注意检测血压、血脂、血糖。最好检测hsCRP，因为近期有研究显示，hsCRP升高的患者，更需要强化管理危险因素，特别是改变生活方式。
3. 牙周炎患者若血脂异常和/或hsCRP升高，需要根据NECP III改变生活方式。若改变生活方式不能使LDL-c达标，建议应用药物治疗。
4. 因为吸烟是心脏病和牙周炎的重要的危险因素，瘾君子应当戒烟。
5. 牙周炎患者若发现有高血压，应根据指南降压和改善生活方式。
6. 在应用钙拮抗剂治疗高血压时，应注意牙龈增生，牙周炎加重。
关注心血管病患者的牙周疾病
1. 对于有牙周炎的心血管患者，心脏科医生和口腔科医生应紧密合作，降低心血管事件的危险。
2. 对CVD患者的口腔检查应包括全面检查牙龈，探查炎症和出血征象，牙周探针探查牙周结缔组织附着水平，通过X线评价是否有骨丢失。若诊断为牙周炎，以前没有治疗或治疗未控制，应考虑清除口腔内致病微生物，控制炎症。
历史 口腔“病灶学说”由来已久
早在20世纪初期，以英国内科医生Hunter为代表，首先提出了口腔微生物及其产物与某些全身疾病有关，因此主张拔牙以治愈全身疾病，口腔病灶感染学说盛行。但由于缺乏有科学依据的随机对照临床试验，“病灶学说”逐渐被冷落和否定。20世纪80年代后期，口腔感染与全身疾病的关系再次引起人们的兴趣和关注。1989年，Mattila等发表了有关口腔感染与急性心肌梗死的研究报告，揭开了有关口腔病灶感染与全身疾病关系研究的新篇章。
近年来，在循证医学原则指导下进行的大量流行病学调查、严格的临床对照和科学的统计分析研究表明，牙周感染可能是心血管疾病(动脉硬化、心肌梗死、脑卒中等)、早产及低体重新生儿、糖尿病呼吸道感染等疾病的重要的潜在危险因素。1996年美国北卡罗来纳大学Offenbacher教授据此提出了牙周病学中的一个新的分支学科，即为牙周医学(periodontal medicine)，以揭示牙周健康或疾病与全身健康和疾病之间的双向联系及其意义。
牙周炎的表现和治疗
牙周炎是细菌感染诱发的局部慢性炎症性疾病，主要破坏牙周的结缔组织和骨组织。2005年第三次全国口腔健康流行病学调查资料显示，当前我国成年人中80%～97%患有不同程度的牙周疾病。牙周病是人群中最广泛流行的慢性感染性疾病，也是成年人失牙的首位原因。
患牙周炎的人往往没有症状，很多表现和体征没有特异性，包括牙龈肿胀、变红、出血（咀嚼食物或刷牙时容易出血），牙龈在牙面上的附着丧失，牙周组织的损害到达一定程度，支持骨减少，导致牙齿松动。有感染时可有疼痛、溢脓、口臭等症状。
虽然，中重度的牙周炎可引起全身炎症和CRP水平升高，但常规的化验检查往往不能发现这些变化，即使实验室检查有异常发现，也可能被解释为慢性低水平的非特异性炎症。如果牙周炎没有并发症，一般不会有全身感染的表现，如发热或白细胞增加。
治疗牙周炎包括缓解牙龈炎，清除附着在牙根部的牙菌斑生物膜，和保持口腔卫生等。病情严重的牙周炎在清除菌斑后可口服或局部应用抗生素。控制菌斑仍然是牙周病治疗成功的关健，是牙周病治疗的核心。
仅应用抗生素可能不一定有效。严重的牙周炎需要手术治疗。长期的临床试验明确证实，规律而有效的清除牙菌斑生物膜可有效预防牙周炎。
机制 牙周炎与多种疾病有关
动脉粥样硬化是一种慢性炎症状态，炎症反应贯穿了从脂纹形成到斑块破裂的全过程。除牙周炎外，在有其他慢性炎症状态的疾病患者中，如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和银屑病等，心血管事件风险也是增加的。
牙周病和冠心病
一项Meta分析发现，牙周病是独立于传统心血管危险因素的危险因素，相对风险估计为1.24～1.35。一项对2万人随访观察了l4年的研究在校正了年龄、性别、血压、血脂、吸烟、饮酒、体重、家族史等因素后，发现患牙周炎者因冠心病死亡或入院的发生率比无牙周炎者高25%。还有一项研究发现，在1200多名年龄<60岁的男性人群中，牙周炎和冠心病的发病率呈剂量依赖关系，牙周炎患者患冠心病的相对风险达2.12。
牙周病和脑血管病
美国营养调查和美国营养调查随访研究发现，牙周疾病是各种脑血管疾病的重要危险因素，特别是缺血性卒中。随访12年、入选5万余名医务人员的HPFS研究中，牙周病和牙齿数目与卒中风险增加有关。
牙周病和动脉粥样硬化
研究发现：（1）中重度的牙周炎加重全身的炎症，增加血液中hsCRP和其他炎症标记物水平，此时治疗能够减轻炎症。（2）在动脉粥样硬化斑中发现牙周细菌，如牙龈卟啉单胞菌（Porphromomas gingivalis）；在体外，牙龈卟啉单胞菌能侵入内皮细胞并在其中生长；牙龈卟啉单胞菌能诱导血小板凝集，而后者参与血栓形成。
牙周炎和动脉粥样硬化性疾病享有很多共同的危险因素，吸烟、糖尿病、焦虑或抑郁、肥胖、静息的生活方式和遗传与牙周疾病密切相关，特别是吸烟。但吸烟也有可能是混淆因素。一项研究发现，在年龄<55岁的不吸烟者中，牙周疾病也与心血管病相关。肥胖与牙周疾病可能也与全身炎症有关。美国、德国和日本的研究都证实牙周炎患者中血脂异常的发病率高。而且，牙周炎患者的高血压发生率较高。
糖尿病与牙周炎之间存在双向的关系，一方面糖尿病是牙周炎的危险因素，另一方面牙周炎作为慢性炎症对糖尿病的代谢控制具有负面影响，从而影响血糖的控制和增加发生糖尿病并发症的风险。已有学者提出牙周炎是糖尿病的第六并发症。近年来，炎症在胰岛素抵抗(IR)和2型糖尿病发病机制中的作用备受关注。牙周病使牙周组织成为炎症环境，被认为参与了这一过程。
研究方向
虽然炎症似乎可以解释牙周炎和动脉粥样硬化之间的关系，还需要进一步研究2种疾病之间的确切机制，以及怎样降低牙周炎患者的心血管风险。
专家组认为，以下几个问题需要回答：（1） 牙周炎是否是动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素？（2）牙周炎对动脉粥样硬化发生和发展的哪一阶段最重要？（3）预防牙周炎患者的心血管事件是否应与普通人有所不同？（4）控制和消除牙周炎患者的感染能否减缓动脉粥样斑块的形成，预防心肌梗死和脑卒中？（5）普通人群中有大量的牙周炎患者未被诊断，也没有接受治疗，其中哪些患者是心血管事件的高危人群，需要加强筛查和治疗？（6）有没有增加心血管危险的特异微生物致病原？（7）除牙周感染引起的炎症外，有无与牙周炎和心血管疾病相关的继发性内毒素血症？（8）牙周炎加重期间是否就是急性心肌梗死和卒中的高危时期？（9）钙拮抗剂除可引起牙龈增生，是否还有其他不利的作用？（10）其他心血管用药对牙周炎有影响吗？
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