中医辨证治疗肾气不固证详解

中医辨证治疗肾气不固证。方法 根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断并治疗。结论 遗精出现肾气不固证治法：固肾涩精；尿浊出现肾气不固证治法：补肾固摄尿血出现；肾气不固证治法：补益肾气，固摄止血。
【关键词】中医  辨证治疗  肾气不固证
        [正名] 肾气不固证
        [异名] 下元不固证
        [证候概念] 本证系因年幼肾气不充，年高肾气虚衰，久病失养，过用滑利之剂，早婚纵欲，妇人胎产过多而产生肾气亏虚，封藏固摄失职，引起膀胱失约，精关不固，出现小便频数失禁，滑精早泄等固藏失职表现的证候。
        1  临床表现 
        小便频数，甚者小便失禁，尿后余沥不尽，夜尿频多，滑精早泄，腰膝痰软。舌淡苔滑，脉细而弱。
        2  肾气不固证诊断标准
        根据其临床所表现的主症、次症，并结合舌脉做出诊断。
        主症  尿频数而清，尿后余沥不尽，遗尿或失禁，滑精早泄，胎动易滑。
        次症  面色白光白，神疲乏力，腰膝痰软，听力减退，自汗，白带清稀。
        舌脉  舌淡苔白，脉细弱。
        为便于临证操作，可拟以下几条诊断标准：
        频数而清，尿后余沥不尽，面色白光白，神疲乏力。自汗，舌淡苔白，脉细弱。遗尿或失禁，面色自光白，神疲乏力，自汗，舌淡苔白，脉细弱。.遗精早泄，神疲乏力，腰膝痰软，听力减退，舌淡苔白，脉细弱。胎动易滑，面色觥白，神疲乏力，腰膝痠软，白带清稀，舌淡苔白，脉细弱。具备上列条件中1项者，即可诊断为本证。
        3  鉴别诊断 本证应与“肾气虚证”、“肾不纳气证”相鉴别
        3.1肾气不固证与肾气虚证
        两者均属肾虚，性质相似，病因雷同，均可因年幼肾气不充，先天禀赋不足；或年高肾气衰弱；或久病、早婚纵欲，生育过多等而成。但肾气不固证病机实质为肾气不足，封藏固摄失司，故有精关不固，膀胱失约，冲任不固而表现遗精滑精，遗尿或夜尿频数，带下绵绵，妊娠滑胎等症。而肾气虚证以头晕耳鸣、腰膝痰软、舌淡苔白、脉沉等一般肾虚症状为重点。
        3.2肾气不固证与肾不纳气证
        虽然两者性质均属肾气虚。但首先是病因不同，肾气不固证大多是先天不足，或年老肾亏，或劳伤肾气所致；肾不纳气证则主要因反复咳喘，肺气虚损，肺虚日久，累及肾脏，肾失摄纳，气不归根，逆气上奔使然，所谓“肺为气之主，肾为气之根”。就症状言，肾气不固证以精关不固，膀胱失约，冲任不固的遗精滑精，遗尿或夜尿频数，带下绵绵，妊娠滑胎等症状为主。肾不纳气证则以呼吸之气不能归摄于肾而逆气上奔所致喘息不能平卧，气短息微，不能接续，动则尤甚为特点。两证不难辨别。
        4  本证剖析
        本证常见于“遗精”、“尿浊”、“尿血”，并尚可出现于“遗尿”、“淋病”等疾病中。
        4.1遗精出现肾气不固证
        4.1.1临床表现  遗精频作甚则滑精，头目眩晕，耳鸣腰痰，面色少华，畏寒肢冷，舌质淡，脉沉细或舌质红，脉细数。
        4.1.2病因病机  恣情纵欲，肾精亏耗，或禀赋素亏，阴精难复，以致下元虚惫，肾气虚弱，固摄失司，精关失约而出现自遗滑泄。真阴虚损，精气不荣，故眩晕、耳鸣腰痰。偏阳虚，则舌质淡，脉沉细；偏阴虚，见舌质红，脉细数。
        4.2尿浊出现肾气不固证
        4.2.1临床表现  尿浊日久，色乳白如凝脂或冻胶，精神委顿，消瘦无力，腰痠膝软，头晕耳鸣。偏阴虚者，见烦热口干，舌质红，脉细数；偏阳虚者，面色白光 白，形寒肢冷，舌淡白，脉沉细。
        4.2.2病因病机  肾失固摄，脂液下流，故尿浊日久不愈；肾阴日亏，虚热内生，则烦热口干，舌红，脉细数；如‘肾阳匮乏，寒自内生，可见面色白光 白，形寒肢冷，舌淡白，脉沉弱；精神委靡，腰膝痠软，头晕耳鸣，皆为肾元不足之征。

        4.3尿血出现肾气不固证
        4.3.1临床表现  尿血日久，血色淡红，小便频数或夜尿多，头晕耳鸣，腰脊痰痛，或四肢不温，面色少华，神困食少，舌质淡，苔薄，脉沉细弱。
        4.3.2病因病机  由于劳倦忧思或房室不节，伤及脾肾，中气下陷，脾虚不能统血，肾虚不能固摄，以致血溢脉外而成尿血。肾虚下元不固，故小便频数或夜尿多，血色淡红。肾精不足则腰脊痰痛，头晕耳鸣。舌质淡，脉沉弱为肾元亏虚之象。
        5  治则方药
        5.1遗精出现肾气不固证
        治法  固肾涩精。
        方剂  金锁固精丸合水陆二仙丹。
        (1)方剂组成  沙苑蒺藜、芡实、莲须各18g，煅龙骨、煅牡蛎各20g，金樱子10g。
        (2)方解  方用沙苑蒺藜为主，取其补肾益精止遗；辅以莲肉、芡实补肾涩精，益气宁心；佐以龙骨、牡蛎、莲须涩精止遗，收敛固脱；加金樱子以加强涩精之功。诸药合用，既能补肾，又能涩精，为标本兼顾之良方。
        (3)随证加减  腰膝痠软甚者，可用左归丸；若阴虚及阳，肾中阴阳俱虚者，治当阴中求阳，用右归丸。若病由心肾不交发展而来，在补益肾精时，应佐以宁心安神，用斑龙丸、桑螵蛸散加减。若由湿热下注发展而来，不宜早施固涩，应予泄热分利。
        (4)本证其他可用方剂  ① 右归丸：熟地黄24g、山药12g、山茱萸9g、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲各12g、当归9g、肉桂、制附子各6g。② 六味地黄丸：熟地黄24g、山药、山茱萸各12g、茯苓、泽泻、丹皮各9g。③ 左归丸：熟地黄24g、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶各12g、川牛膝9g。④ 斑龙丸：熟地黄24g、菟丝子、补骨脂各12g、柏子仁、茯苓、鹿角胶、鹿角霜各10g。
        5.2尿浊出现肾气不固证
        治法  补肾固摄。
        方剂  偏肾阴虚：知柏地黄丸加减。偏肾阳虚：右归丸。
        (1)方剂组成  
        知柏地黄丸加减：熟地黄24g、山药、山茱萸各12g、茯苓、泽泻、丹皮各9g、知母、黄柏各6g、女贞子、旱莲草各12g、炙龟甲20g。
         (2)方解  知柏地黄丸用熟地黄、山茱萸、山药三药合用而补三阴、固涩肾气，知母、黄柏滋阴降火。右归丸用熟地黄甘温滋肾、阴中求阳，附子、肉桂温补肾阳，山茱萸、当归、枸杞子养血，山药补脾，杜仲益肝肾，壮筋骨；菟丝子、鹿角胶益肾填精。
        (3)随证加减  尿浊夹血者，加炮姜、侧柏叶、小蓟。倦怠乏力，食少纳呆者，加黄芪、党参。尿浊反复发作，缠绵不愈者，可加龙骨、牡蛎、乌贼骨以助肾固摄。
        (4)本证其他可用方剂  无比山药丸：山茱萸、泽泻、熟地黄、茯神、巴戟天、牛膝、赤石脂各9g、山药18g、杜仲、菟丝子、肉苁蓉各12g、五味子12g。
        5.3尿血出现肾气不固证
        治法  补益肾气，固摄止血。
        方剂  无比山药丸加味。
        (1)方剂组成  山茱萸、泽泻、熟地黄、茯神、巴戟天、牛膝、赤石脂各9g、山药18g、杜仲、菟丝子、肉苁蓉各12g、五味子12g、党参、白术、黄芪各15g、仙鹤草12g、阿胶10g、桑螵蛸15g。
        (2)方解  方中以熟地黄、山药、山茱萸、怀牛膝补肾益精，肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳，茯苓、泽泻健脾利水，五味子、赤石脂、桑螵蛸、党参、白术、黄芪益气固涩，仙鹤草、阿胶补虚止血。
        (3)随证加减  尿血量多者，可加炒蒲黄、槐花、紫珠草、三七粉等止血。日久尿血不止者，酌加龙骨、牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。夜尿多者，加益智仁、覆盆子。腰脊疫痛、畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊温补督脉。
        (4)本证其他可用方剂  ① 肾气丸：熟地黄24g、山药、山茱萸各12g、茯苓、泽泻、丹皮各9g、炮附子、桂枝(或用肉桂)各3g。② 右归饮。③ 尿血方：鹿角霜9g、炙龟甲20g、菟丝子、当归、白莲肉、生地黄12g、乌梅9g。
        本证若见于“遗尿”、“淋证”病中，其临床表现、病因病机及治疗可参考“肾阳虚证”、“肾气虚证”。