为何血压下压不高，上压高，吃药也不解决问题
56岁男，血压下压不高，上压高，或高或低，每日吃（苯磺酸氨氯地平片、替米沙坦片）各一片，但不见平稳，不知是何原因？
所谓单纯性收缩期高血压，顾名思义是指一个人的舒张压不高，仅仅收缩压超过正常范围。1993年３月，世界卫生组织在轻度高血压自理准则会议简报中，重新规定了单纯收缩期高血压标准为21.3kPa（160mmHg）以上，舒张压12.0kPa（90mmHg）以下。如果收缩压在 18.7kPa～21.3kPa（1 40－160mmHg）之间，称临界单纯收缩期高血压。目前普遍应用这一诊断标准，但一些排出量增多的疾病，如主动脉瓣关闭不全，动脉导管未闭，体循环动静脉瘘，甲状腺机能亢进，重度贫血等也常出现单纯性收缩期高血压，而这些不包括在单纯性收缩期高血压范围内。因为单纯性收缩期高血压多发生于60岁以上的老年人，所以又叫老年性单纯性收缩期高血压，简称老年性收缩期高血压，少部分发生于青年人高动力循环者。
近年来，大量流行病学、循证医学和临床研究证实，收缩期血压升高所带来的危害性可能比舒张压升高更大。为此，2004年我国高血压防治指南专门设立了单纯收缩期高血压一项。所谓单纯收缩期高血压，是指收缩压>140毫米汞柱，而舒张压不高(低于90毫米汞柱)的高血压患者，也可按照收缩压水平分为轻度(140-159毫米汞柱)、中度(160～179毫米汞柱)和重度(≥180毫米汞柱)单纯收缩期高血压，其危险分层(详见本刊上一期《专家门诊》栏
目《高血压患者的危险分层》)与有无合并舒张压升高无关。也就是说，即使舒张压不高，若收缩压为160-179毫米汞柱，就可视为中度高血压；>180毫米汞柱就是重度高血压，并应按此分级结合并存的危险因素进行相应的治疗。对于无危险因素者，应将收缩压控制在140毫米汞柱以下；对于合并有糖尿病或肾病的单纯收缩期高血压患者，应将收缩压控制在130毫米汞柱以下。
近年来，不少国内外学者已把高血压的研究重点移向收缩压的升高，因为随年龄增加，收缩压变得更为重要。在50岁以上的成人，收缩压超过140毫米汞柱，是比舒张压升高更为重要的心血管病危险因素。
无论原来有无高血压，随年龄增加，收缩压会逐步升高；当年龄超过55岁，舒张压会逐渐降低。因此，不少原来收缩压和舒张压均升高的中年患者，到了七老八十时，舒张压可能变为正常甚至降低，而收缩压却仍然一路飙升，导致脉压差越来越大(脉压差‘收缩压—舒张压)。这并非好事，更不能误认为高血压“好了”。要知道，脉压差增大，不仅表明动脉硬化明显、弹性降低和顺应性差，而且是预测靶器官损害和心血管病的重要危险因素。
据统计，60岁以上高血压人群中，单纯收缩期高血压占65％，其中相当部分来自原来收缩压与舒张压均升高的患者。即使55岁以前血压正常的人，未来发生高血压的危险性也高达90％，且主要以收缩压升高为主。而高血压出现严重并发症的，往往都是50岁以上的中老年人群。
目前认为，收缩压对心血管病预后的影响比舒张压重要得多，收缩压高低与心室壁厚薄(高血压引起的左心室肥厚是重要而独立的危险因素)、肾功能好坏等相关性明显，收缩压升高所致靶器官(心、脑、肾和外周血管，视网膜等等)损伤与舒张压升高相似，甚至更为严重。因此，加强单纯收缩期高血压防治更为重要。
最后顺便提一下，正常血压(收缩压低于120毫米汞柱，舒张压低于80毫米汞柱)或正常高值(收缩压120-139毫米汞柱，或舒张压80-89毫米汞柱)者，若没有其他危险因素存在，则多属于低危者，即10年发生心血管病的绝对危险低于15％。前者不需降压治疗，但患者须改善生活方式，包括饮食宜清淡，减肥，适当运动，戒烟和注意劳逸结合等，以尽量减少心血管病的危险因素；后者除采取上述措施外，若同时合并有糖尿病、肾脏病、冠心病等情况，则可能需要降压药治疗，尽可能将血压控制在收缩压低于130毫米汞柱以下，舒张压低于80毫米汞柱以下，这样才有利于减少心血管病并发症的发生。
这类病人发病率很高，据我国1993年30个省、市、自治区高血压抽样调查情况看，共查９５万多人，单纯性收缩期高血压的患病率为1.25%，也就是说全国患单纯性收缩期高血压病人约有1500万，其中60%以上的是老年人，就有1300多万，占86.6%。
单纯性收缩期高血压是否需要治疗，不少人并不十分清楚，甚至错误地认为单纯收缩压高点算啥，尤其是老年人收缩压高是自然现象，无甚危害。果真是这样吗？国外有学者对5727人随访观察20年，结果发现，冠心病与收缩压的关系明显高于舒张压，并发脑卒中、左室肥厚、充血性心力衰竭与收缩压的关系比舒张压更密切。我国北京阜外医院报告117例老年单纯性收缩期高血压，其中并发脑卒中者占41.9％，心肌梗塞32.5％，心力衰竭28.2％，肾功不全57.3％，其发病率均高于其他类型高血压。还有一些报道显示，老年高血压的几项并发症，最常见于收缩期高血压患者，尤其易发生缺血性中风。可见，对单纯性收缩期高血压决不可掉以轻心。
最近一项国际性研究也指出，老年单纯性高血压治疗是安全有效的，能使脑血管病减少36％，心血管疾病减少32％，因此，主张对单纯性收缩期高血压应及时治疗。
单纯性收缩期高血压治疗，包括非药物治疗和药物治疗两个方面。非药物治疗指的是生活干预措施，包括调节生活规律，减少情绪刺激，减轻过高体重，限制营养过剩，坚持体育运动，限盐，戒烟，忌酗酒等，这是任何高血压病人都不可缺少的基础治疗。而药物治疗的原则是：强调个体化治疗，注意血压波动规律、靶器官的损害程度、合并症情况及其他危险因素。先选用单一抗高血压药物，从小剂量开始，不要急剧降压，尤其对老年人更要特别注意，应在医生指导下，根据血压监测情况，及时调整用药及其剂量。
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