睡眠呼吸暂停综合征（1）高血压血压多为中度升高，少数表现为恶性高血压。病程长着可出现脏器的损害，如心、脑、肾等。据报道
发生心血管并发症(14%～35%)、脑卒中(15.5%)、蛋白尿(24.1%)及肾功不全(6.9%)。
（2）低血钾既往认为绝大多数患者有低血钾,但现在发现有20%患者血钾始终正常。一般认为出现低血钾症是原醛后期的临床表现。通常先
累及双下肢,导致肌无力或肌麻痹,严重者四肢均受累,甚至影响吞咽、呼吸。长期低钾累及心脏,可使心电图表现为U波明显、ST-T变化
、Q-T延长等低钾图形,另可有早搏、心动过速甚至室颤等心律失常表现。长期低钾还可使肾小管上皮空泡样变性,导致肾脏浓缩功能减退,表
现为多尿、夜尿增多、口干、尿比重低。（3）其他细胞内钾的丢失还可损害胰腺β细胞功能,造成胰岛素释放减少,作用减弱,引起糖耐量
减低,甚至导致糖尿病。儿童患者由于长期缺钾等代谢紊乱,可出现生长发育迟缓。醛固酮分泌增多还可使肾脏排Ca2+及Mg2+增加
,导致手足搐搦、肢端麻木等。（三）甲状旁腺功能亢进甲旁亢引起高血压的可能机制为1.血钙升高，血管壁张力增
加，血管平滑肌收缩增强，使血压升高2.甲旁亢所致肾脏损害，引起肾源性高血压。3.血钙升高，肾素和儿茶酚胺的释放增加，使血压升高
。（三）甲状旁腺功能亢进甲旁亢引起高血压的可能机制为1.血钙升高，血管壁张力增加，血管平滑肌收缩增强，使血压升高2.甲
旁亢所致肾脏损害，引起肾源性高血压。3.血钙升高，肾素和儿茶酚胺的释放增加，使血压升高。4.先天性肾上腺皮质增生主要指
11β-羟化酶缺陷、17α-羟化酶缺陷症。前者由于11-去氧皮质酮、11-缺氧皮质醇增多导致钠水潴瘤;后者是由于孕烯醇酮和
孕酮堆积,导致11-去氧皮质酮和皮质酮增加，导致钠水潴留。原发性醛固酮增多症筛查Hiramatsu(1981)
单一计算血浆醛固酮/肾素比值（PCA/PRA，ARR）在高血压病人中筛选醛固酮瘤McKenna(199
1)联合应用ARR和PCA进一步改进筛选策略目前认为，可以在不停用抗高血压药物的情况下（安体舒通除外）
测定ARR作为筛查，然后用醛固酮抑制试验进行确诊。
JClinEn
docrinolMetab2000,85(8):2854-28592级以上高血压，血压不易控制；顽固性高血压原醛症的
一级亲属低血钾（自发或利尿剂诱发）早发冠心病、脑卒中的家族史肾上腺意外瘤其它：心房纤颤等原发性醛固酮增多症筛查
准备试验前停用安体舒通至少六周，HCT至少四周，β受体阻滞剂、ACEI和ARB至少一周；糖皮质激素、性激素、甘草至少停用一周不
能耐受停药的患者可以给予非吡啶CCB和（或）α受体阻滞剂控制血压低血钾的患者采用口服补钾的方法将血钾调整至3.5mmol/L以
上（至少3.0mmol/L以上）平衡盐饮食（或普通饮食下增加NaCl1gtid）三天原发性醛固酮增多症基线立位醛固酮
肾素水平：（在入院时未进行饮食准备，降压药仅包含CCB和ACEI\ARB者，未使用静脉降压药时），立位1h和2h抽血（10AM前）
查K+、Ald、PRA。基线卧位醛固酮肾素水平药物和饮食准备后复查PAC升高，且基线卧位PAC/PRA大于40ng·dl-
1/ng·ml-1·h-1，或立位1小时ARR大于25ng·dl-1/ng·ml-1·h-1，两次以上结果异常，进行确诊试验；P
AC正常，ARR两次正常，基本排除PA，怀疑者一个月后门诊复查原发性醛固酮增多症筛查试验基线立位醛固酮肾素水平
在入院时未进行饮食准备，降压药仅包含CCB和ACEI/ARB者，未使用静脉降压药时，血钾正常时，可进行原醛症的筛查方法
：上午10AM前立位2h抽血查K+、PAC、PRA。意义：立位1h和2h的ARR大于25ng·dl-1
/ng·ml-1·h-1，两次以上结果异常，高度怀疑原醛症。ARR=PAC（ng/L）/PRA(ng/ml·h
)×10卡托普利抑制试验盐水负荷试验高钠饮食前后测定尿醛固酮试验口服盐酸氟氢可的松高钠试验原发性醛固酮增多症
确诊试验分型：卧立位醛固酮试验立位速尿试验肾上腺CT双侧肾静脉取血测定醛固酮（AVS）醛固酮-地塞米松抑制试验
原发性醛固酮增多症分型：醛固酮-地塞米松抑制试验：适应症：临床表现高度怀疑糖皮质素可抑制性醛固酮增多症(GRA)的患者
：如卧立位醛固酮试验发现ALD受ACTH-皮质醇的调节，即12AM醛固酮水平较8AM低，但醛固酮分泌呈双侧分泌、未发现肾上腺腺瘤；
或者出现以下情况：年轻起病≤20岁、PA家族史、早发的脑卒中、一般降压药效果不好，但对地米、AMILORIDE、SPIRONOLA
CTONE有效的病人。方法：受试者口服地塞米松0.5mg，Q6h,连续2～4d，试验前一天和第5天10AM前、立位1-2
h取血测PRA、PAC。意义：用来筛查GRA，如服药后血醛固酮水平被抑制到40ng/L以下,则支持GRA。醛固酮腺瘤患者首
选手术切除肾上腺肿瘤，原发性肾上腺增生患者行肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术，手术效果好对于GRA患者可予地塞米松0.5～2m
g/d，用药后4周左右症状缓解，一般低血钾较高血压易纠正。降压药的应用：首选螺内酯，疗效欠佳时可加用其他降压药原发性醛
固酮增多症治疗库欣综合征Cushing综合征为多种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）而产生的
一种症候群Cushing综合征病因分类ACTH依赖型Cushing病异位ACTH综合征ACTH非
依赖型肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌双侧性肾上腺小结节性增生双侧性肾上腺大结节性增生血压增高是最常见的
临床表现之一，见于70%的本病患者。收缩压与舒张压均呈中等程度升高。长期高血压可导致心、脑、肾、眼等靶器官损害。其它表现：向心
性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、痤疮、骨质疏松并易有病理性骨折及创伤伤口不易愈合、类固醇性糖尿病、生长发育障碍、性功能紊乱、精神症状、免
疫功能低下等Cushing综合征临床表现CS的诊断CS的筛查对象：出现CS临床表现或体征，且呈现进展与年龄不相称
的高血压、骨质疏松；儿童身高曲线放缓而体重曲线上升——儿童CS的重要线索肾上腺偶发瘤注意诊断亚临床CS
鉴别假性CS追踪周期性CS证实皮质醇分泌不适当增多以及丧失生理性负反馈调节规律
没有一个试验能完全鉴别CS与正常人及/或肥胖者建议诊断CS需要2项或以上试验异常CS的诊断仔细排除外源性糖皮质激素的使
用史确诊CS:一线检查①血皮质醇、ACTH节律（8am，4pm，12mn）+小剂量地塞米松抑制试
验②24小时尿17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类固醇③24小时尿游离皮质醇④肾
上腺肿瘤或增生必需进行小剂量地塞米松抑制试验Cushing综合征一线检查方法临床表现和体检特征加以下两点
以上，可确诊：24小时尿17-羟皮质类固醇升高、24小时尿游离皮质醇升高（超出正常值上限的4倍以上意义较大）皮质醇水平增高及节
律消失【午夜血清皮质醇大于207nmol/l，或4pm皮质醇与8am皮质醇比较不下降或下降少于30%】小剂量地塞米松试验不受抑制
（抑制后次日清晨血清皮质醇大于1.8μg/dl（50nmol/l）。Cushing综合征确诊ACTH大剂量地塞米松抑制
试验：肾上腺性不受抑制垂体性大多数（80~90%）受抑制异位ACTH综合征不受抑制，但某些良性
、分化的神经内分泌肿瘤（通常是支气管、胸腺和胰腺的类癌）引起的CS可受抑制。低血钾性碱中毒垂体MR和肾上腺CT双侧岩下窦取血
测定ACTH水平（用于区分异位ACTH综合症和垂体Cushing病的鉴别）Cushing综合征病因诊断肾上腺影像学检查
CT/MRI131I6β碘化胆固醇[NP59]扫描111In-奥曲肽扫描18FDGPET
垂体MRI若临床症状和实验室检查符合垂体性CS，发现垂体瘤直径大于6mm可确定诊断CS病因诊断双
侧岩下窦取血(BIPSS)测定ACTH：仅用于ACTH依赖型CS诊断不明时岩下窦/外周血ACTH比值
基础状态下＞2.0或CRH刺激后>3.0符合CD，敏感性99%＜2.
0符合异位ACTH肿瘤，特异性95~99%寻找隐匿性异位ACTH分泌瘤：大多数是神经内分泌肿瘤，如支气管/胸腺/胰腺
的类癌、胰腺胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤。颈部、胸部和腹部CT/MRI111In-奥曲
肽扫描PETCS病因诊断主要为手术治疗:肾上腺肿瘤切除或肾上腺大部切除、垂体肿瘤切除或放射治疗等药物治疗:
主要两大类:一类是作用于下丘脑—垂体的神经递质,如赛庚啶、溴隐亭、奥曲肽等；另一类作用于肾上腺皮质,通过阻断皮质醇合成的一些酶
以减少皮质醇的生成,可用于术前准备或联合治疗。主要包括11β羟化酶的阻滞剂如氨鲁米特、美替拉酮、酮康唑、依托咪酯；3β脱氢酶阻
滞剂如曲洛司坦、米托坦和氨鲁米特。Cushing综合征治疗甲状腺功能亢进症高血压常见，特点是收缩压升高、舒张压正常
或降低，脉压增大诊断：诊断甲亢，并除外其他原因引起的血压升高治疗：关键在于积极的控制甲亢。随着甲亢的控制，血压在未使用降压
药的情况下即可逐渐降至正常生长激素瘤高血压是GH瘤的重要表现之一。18～43％的肢端肥大症患者可伴有高血压。高血压的机
理GH促进水、钠潴留，引起细胞外液增多GH分泌过多，可促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮高水平的GH可使肾素-血管紧张素水平增高
。对血管壁的作用：GH使血管壁增厚，外周血管阻力增加。甲状旁腺功能亢进引起高血压的可能机制：血钙升高，血管壁张力增加，血
管平滑肌收缩增强，使血压升高甲旁亢所致肾脏损害，引起肾源性高血压血钙升高，肾素和儿茶酚胺的释放增加，使血压升高甲状旁腺功能亢
进原发病治疗：手术为主高血压的治疗积极降低血钙降压药使用先天性肾上腺皮质增生主要指1
1β-羟化酶缺陷、17α-羟化酶缺陷症。胆固醇孕烯醇酮孕酮11-去氧皮质酮皮质酮醛固酮17α-羟孕烯醇酮17α-
羟孕酮11-去氧皮质醇皮质醇去氢异雄酮雄烯二酮睾酮雌激素雄激素17-羟化17-羟化11-羟化11
-羟化先天性肾上腺皮质增生特点：高血压、醛固酮和PRA下降性发育异常：11β-羟化酶缺陷
症——男性性早熟或女性男性化17α-羟化酶缺陷症——男性女性化或女性性幼稚诊断：多导睡眠图治疗：持续气道正压通气人群
发生率：10-30%与高血压发生和血压难以控制有关临床诊疗思路首先确定高血压有否提示继发性高血压的情况找一切入点详
细询问病史和系统体格检查生化改变的重要性实验室检查的可变性和可靠性规范检查和治疗Thanks继发性高血压的规
范化诊治张少玲中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科2013年4月定义由确定的疾病或病因引起的血压增高诊断原发性高血压前
，必需排除继发性占所有高血压患者5-15%，在儿童高血压中占70-85%鉴别的意义部份继发性高血压潜在严重危险性
如嗜铬细胞瘤、原醛及早明确诊断可有特异性治疗方法，有望根治或阻止病情进展如肾血管性高血压、原醛以下情况需要进行
继发性高血压的鉴别诊断年轻起病急进性或顽固性高血压（使用三种降压药，血压仍然不达标）血压波动大；或伴体位性低血压伴有低血钾
（自发性或服用利尿剂之后）高血压病史较短，但有严重的心脏、肾脏、眼底、中枢神经系统并发症向心性肥胖、库欣外貌、月经异常、多毛、
骨折有发作性的头痛、面色苍白、大汗、视物模糊、胸闷、心悸等明显不适早发的冠心病、脑卒中病史或家族史（＜40yr）降压药效果
很差，或过去血压容易控制，近期不易控制肾上腺意外瘤（增生）继发性高血压的主要疾病和病因肾脏疾病:肾实质性、肾血管性血管疾
病:多发性大动脉炎、主动脉缩窄颅脑疾病:肿瘤、外伤、感染内分泌性:库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原醛、先天性肾上腺皮质增生、甲亢、甲
减、甲旁亢、绝经期综合征其它:药物、红细胞增多症、妊高症与年龄相关的继发性高血压的病因病史询问须包含的相关内容高血压特点
：起病年龄、病程、高血压的特点、血压控制情况、使用降压药物特别是入院前两周的用药情况。伴发症状：嗜铬细胞瘤三联征库欣综合证表
现原醛症表现肾病表现其它伴随症状，如年轻女性病人注意有不规则发热、关节痛、皮疹高血压靶器官损害情况病史询问须包含的相关内
容既往史：肿瘤病史、肾病史、怀疑先天性肾上腺增生者注意出生情况和生长发育史、月经史、性征异常、不孕（不育）史；头颅外伤和颅内疾患
；妊娠时血压情况、血糖、浮肿病史服用药物史（糖皮质激素、肾损害中西药、利尿剂、中药中的补药）家族史：注意高血压、糖尿病、冠心病
、原醛症，早发心脑血管疾病的家族史（40岁前脑卒中、心梗患者）饮食及生活方式、体重变化、性格、家庭和谐及工作性质/压力等体
检除一般体检项目外，尚需注意以下内容身高、体重、BMI、腹围、臀围、腰臀比、四肢血压皮肤外貌：库欣综合征外貌、皮肤水
肿、苍白、体毛、其它特殊外貌(如肢端肥大症面容)头颈部：突眼、甲状腺(肿大及结节)、颈静脉怒张心肺：心尖搏动、心音强弱、杂音、
心界有无扩大腹部：血管杂音、肾区压痛叩击痛神经系统：神志、言语、颅神经受累情况、生理反射、病理反射、肌力肌张力、面神经叩击征、
束臂加压试验外生殖器：第二性征情况，有无假两性畸形肾实质性高血压最常见、是儿童高血压最主要的原因肾脏病史，发现高血压时已
有蛋白尿、血尿或贫血尿常规、尿AER，24小时尿蛋白定量、肾功四项、血尿β2-微球蛋白）肾脏超声与高血压致肾
损害鉴别必要时肾穿肾血管性高血压以下情况高度怀疑严重高血压（DBP大于120mmHg）伴有进行性肾功能
下降进展性或恶性高血压，伴有3～4级视网膜病变中重度高血压，伴有全身弥漫性的动脉粥样硬化/双侧肾大小不对称不能解释的或ACE
I治疗后肌酐急剧上升者（如：较基线升高一半以上）原来血压较容易控制而近来血压急剧上升腹部肾血管区域闻及血管杂音＜20岁或＞5
0岁的高血压发作未经利尿剂治疗而出现低血钾，但是PRA正常或升高反复发生急性肺水肿的高血压患者继醛症肾血管性高血压可见
于先天性：先天性肾动脉发育不良后天性：炎症（多发性大动脉炎）动脉粥样硬化（肾动脉粥样硬化）
其它原因：压迫RAS：继发性醛固酮增多症肾动脉多普勒超声肾图检查+卡托普利试验CTAMR
A肾动脉造影：诊断和治疗肾血管性高血压检查多发性大动脉炎、主动脉缩窄病史体检：四肢脉搏，四肢血压脉搏消
失上肢血压高于下肢20mmHg血管杂音内分泌性高血压概念内分泌性高血压是指以原发性内分泌腺疾病作为病因而导
致的高血压常见：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、Cushing综合症、甲亢、甲减、甲旁亢、先天性肾上腺皮质增生、肾素瘤、生长激素
瘤肾上腺疾病所引起的高血压，是常见的内分泌性高血压嗜铬细胞瘤可起源于肾上腺髓质,交感神经节其在高血压病人中约占0.
6%～1%。肿瘤持续或间断的释放大量儿茶酚胺，引起血管收缩，总外周阻力增大，血压升高大多数的病例如能及早诊治，可以治愈；但严
重者病情凶险，变化多端10%肿瘤临床表现高血压：阵发性、持续性或在持续性基础上阵发性加重、高血
压与低血压交替发作发作时血压骤升，可高达200～300/150～180mmHg。感胸部不适、紧束感、呼吸加快，随后心跳加速，伴剧
烈头痛、心悸、手抖、面色苍白、四肢发凉、出冷汗。发作时间短则数分钟，长则几小时。一般降压药治疗常无效。嗜铬细胞瘤高代谢症状全
身多系统症状如儿茶酚胺性心脏病、腹部肿块、消化系统、泌尿系统、血液系统嗜铬细胞瘤还是多发性内分泌腺瘤病(MEN)Ⅱ型的主要病变，
可同时或先后发生甲状腺髓样癌、甲旁亢、垂体瘤、胰腺肿瘤等疾病嗜铬细胞瘤嗜鉻细胞瘤生化诊断试验的敏感性和特异性（%）生化
试验敏感性特异性100%特异性时的敏感性血浆MNs99
8982血浆CAs85803
8尿CAs838864尿MNs
769453尿VMA6394
43敏感性：指嗜鉻细胞瘤患者阳性实验结果百分比。151例患者检查结果。特异性：指非嗜鉻细胞瘤患者
阴性实验结果百分比。349例非患者检查结果。100%特异性时的敏感性：指嗜鉻细胞瘤患者实验结果极高，可确诊该病。
AnnInternMed.2001;1
34（4）:315-329.嗜铬细胞瘤检查可乐定抑制试验有助于诊断可能产生假阳性或假阴性结果可乐定抑制试验可能引起
低血压，需由有经验的医生进行AnnInternMed.2001;134（4）
:315-329.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤定位诊断肾上腺CT/MRI：敏感性高、特异性低131I-间碘苄胍（MIBG
）扫描：特异性高、敏感性低。131I-MIBG和123I-MIBG扫描敏感性分别为81%和90
%111In-奥曲肽扫描：可发现有SSR的嗜铬细胞瘤PET：包括18FDGPET,18F-氟多巴胺PET和11
C-二羟麻黄素PET等，认为后二者特异性较高，更适合于嗜铬细胞瘤的定位诊断。静脉导管术：不同部位采血测CAs浓度，大致确定肿瘤
位置注意检查甲状腺、甲状旁腺等排除MENII型如果高度怀疑MEN2时PTH和降钙素甲状腺和甲状旁腺超
声必要时甲状旁腺的核素显像（131I-MIBI，鍀和铊的双重显像）嗜铬细胞瘤注意排
除家族性嗜铬细胞瘤术前评估术前准备术前应用α受体阻滞剂以控制高血压,可防止手术时血压大幅度波动以及肿瘤切除后的血压下降
α-受体阻断剂：酚妥拉明、酚苄明，哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪β-受体阻断剂：
用于阻断血管和心肌上的β受体,治疗心率增加等。常用的β受体阻断剂均可应用,
如普萘洛尔、美多心安、艾司洛尔等嗜铬细胞瘤围手术期处理术后随访：术后2周（6周/
6月）复查生化指标，判断肿瘤是否完全切除以后每年复查，观察有无复发通常当肿瘤复发时，生化异常出现在临床表现之前嗜铬细胞瘤血浆和尿液MN、NMN是诊断本病较为可靠的指标。高血压患者CAs水平正常不能排除嗜鉻细胞瘤。131I-MIBG结果阳性可确诊嗜鉻细胞瘤，但阴性或非诊断性结果不能排除本病。18F-FlurodopaminePET和123I-MIBG的敏感性较高，结合CT使用可提高局部分辨率。嗜鉻细胞瘤可以很小，漏诊也可带来意外的、灾难性的后果。嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素活性目前认为，大多数原醛症患者并无低血钾原醛症约占所有高血压的5～13%占抵抗性高血压(resistanthypertension)的20%（1）醛固酮分泌性腺瘤（2）肾上腺皮质增生特发性醛固酮增多症原发性肾上腺增生糖皮质激素抑制性醛固酮增多症（3）肾上腺皮质癌（4）异位醛固酮分泌性肿瘤原发性醛固酮增多症分类醛固酮高血压钠、水潴留高钠血症排钾低血钾肌无力软瘫代谢性碱中毒多尿糖耐量减低血容量细胞外液原发性醛固酮增多症病理生理、临床表现 |
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