高渗性昏迷合并前壁心梗今天轮到我的主班，早晨查完房后就没什么事了。中午3点多，我正有些困意，

突然来了一个病人。是下面诊所送上来的，因为是熟人（该诊所医生在我们医院实习过），

据他说：该病人3天前夜间无明显诱因突然出现气喘，呈哮鸣音。在家经抗生素治疗后症状

好转，气喘减轻。近1天突然出现持续高热，用药后不退，具体情况不清楚。听他的介绍，

患者发病时呈哮鸣音，我怀疑是不是慢支并发感染，因为天气炎热，液体用量不足，使痰液

粘稠造成的。我略询问了一下病史，该患者为老年病人，一般情况较差。既往无高血压，糖

尿病史，无冠心病史，查体双肺干湿性罗音，心音有些低钝，几乎听不清。因为老人行动不

便，我说先在下面拍个胸片，查个血、尿常规，血沉，就抬进病房吧。进入病房，我常规

做了一心电图，一看不好，心率138次，Ｖ1Ｖ2Ｖ3Ｖ4呈ＱＲ形，ＳＴ段呈弓背形抬高。这不是典型的前壁心梗吗？看来气喘并不一定是感染所致，应该是心源性的。我又仔细查体，患者一般情况差，Ｔ38﹒5Ｒ26Ｐ138Ｂｐ120/100呼吸动度弱，神志有些模糊，查体不配合，问话无法回答，口唇干燥，口渴明显，心肺检查同前。腹部软，拒按。神经系统查体无异常。我仔细想了一下，心梗可以确定，但高热、腹痛怎么解释。这时各项检查陆续回来了，WBC13、5。尿糖3＋酮体＋—RBC3＋有颗粒管型。胸片慢支合并感染。不是吧，我真没想到这么严重，都有点不知所措了，只好先扩冠，降糖，及对症治疗了。当时未能检测血糖，想想就后悔。第二天，查空腹血糖23、5，立即请示主任，后经降糖及其他治疗，患者症状未改善，逐步发展为多器官功能衰竭，家属放弃治疗出院。这一次给我的教训是：1，相信熟人，主观诊断强。2思路混乱，因该患者老年患者，既往史简单，且这一次疾病较多，没有抓住重点（血糖、尿糖高）3没有注意到患者口渴并不是天气炎热，而是高渗性脱水。（这也和我们医院条件差有关，没办法查血气和电解质）。另我还有几个问题请教诸位高手：1该患者诊断为前壁心梗、心功能不全4级，高渗性糖尿病昏迷，慢支合并感染。是否正确?2 该患者应不应该补液，补什么？3该患者血糖23、5胰岛素皮下好还是静脉用好。谢谢指教。luchakele 发表于 2007-8-2 16:39

Re:高渗性昏迷合并前壁心梗该患是否有心衰?离子肾功怎样?渗透压多少?如果存在高渗可给生理盐水.可口服或鼻饲温水,不能进食应静脉用胰岛素shenlong007 发表于 2007-8-2 22:34

Re:高渗性昏迷合并前壁心梗心梗从心电图上即可诊断了

而诊断高渗性糖尿病昏迷确为不妥

因为患者并没有昏迷：

你所述：神志有些模糊，查体不配合，问话无法回答，口唇干燥，口渴明显，可能是后期出现了昏迷吧，但你这段陈述是不是前后矛盾呢：病人无法回答，那来的口渴明显？

病人家属应该了解病人平素是否存在三多一少等糖尿病表现，没有家属吗？

而腹部疼痛与拒查，述腹软，腹膜炎不可能，但是哪里不让按查？表述不清，是剑下吗？是肋下吗？还是什么其他部位，总不会是全腹吧！

胰腺是否存在什么问题？

是否是心源性休克？

而血糖即使达到你那个水平可能会是高渗但未必就会导致高渗性昏迷

所以诊断高渗性糖尿病昏迷很不确切！

这个病人所应查的东西有好多

均未检查

不知道你们那是个什么样子的医院

但最起码的离子情况和血糖应该能查吧

心肌酶总应查一下吧

诊疗过程中存在好多缺限

最起码心电图应该监测，心梗病人心电图变化是必须掌握的

若有心电监护仪必须上

而尿糖3+的初期并不能判断为高渗，诊断高渗应该有检验指标计算而得

因为尿糖与血糖有时并不平行

另酮体是+-号吗？

没看到你的心电图

也不知道病人多大年纪

是否存在溶栓的机会

而你治疗中降糖是按什么标准给的药？

没有血糖指标不能随便就降糖吧

你胰岛素用了多少量？你怎么敢用？

总而言之

有点盲人瞎马

你们医院连电解质都做不了吗？

连血糖也不能监测吗

那么降糖的风险不知道会有多大

血糖那个水平可以采取二种方式降糖

一种是皮下与静脉同时给胰岛素

另一种是采取静脉持续滴入的方式

而涉及到补液

因为病人存在心梗

这要从关键的心梗的补液来做出发点

同时兼顾液体量

因为有的心梗病人大量补液会加重病情的

具体情况具体分析吧

提个意见给你：

主述：是你总结的也是病人最关键的症状或体征，好的主述直接可导出诊断。这是一个医生必须应具的水平。

现病史：陈述发病过程及诊疗包括用药情况，越详细越好。

既往史：更全面一些，本病包括是否存在糖尿病家族史。

查体：医生的实际水平所见，所见即所得，知识水平全面才能见得多、得的也多！

辅助检查：与疾病诊断与治疗直接相关的。而且现代西医非常重要的辅助手段。

诊断：是综合水平的体现！

治疗：诊断明确了，治疗就有路子了！

随便说了些

或不确切

请同道指正！