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肾结石的相关知识2

 钟家台 2013-08-03

肾结石的相关知识2

2、特殊人群的检查

  主持人:这些检查对所有人群都适用么?如对孕妇,小儿这些人群也适用么?

  曾教授:前面我所说的B超检查,对孕妇、小孩等所有人群都没问题。但如果说要做X光检查,像腹平片跟造影的话,对孕妇还是有影响的,特别是()伤害,基本上是不选做的。如果孕妇接受X光,有人统计,使胎儿致畸的发生率是比较高的。所以对于这些有怀孕的特殊人群,我们可以做一些特殊的检查。这些人,可以做一个检查叫磁共振,医学上叫做MR。做这些,是没有辐射的,MR可以看出肾积水的情况,尿路的情况。像这些特殊的人群就可以做B超跟MR,都是没有问题的。

其他特殊检查手段

  主持人:除了以上介绍的这些基本检查手段外,还有没有其他特殊手段呢?

  教授:确实是,以上介绍这些是特殊的人群基本的检查,我们现在这个影像(技术)是日新月异的。像CTCT实际对泌尿系结石,以前是不怎么应用的,现在有256排、128排的高速CT,我们可以做一个CTACTU检查。那什么是CTACTU呢?就是可以做肾脏的血管,可以做肾脏的尿路造影,我们以前要打针,打造影剂的静脉造影,完全可以用CT来代替。国外现在很多都是用(CT)代替静脉造影的,做的效果更好。

  另外一个检查就是ECTECTCT是两码事,ECT就是测肾脏功能的。我们前面刚刚讲了,静脉肾盂造影可以测肾脏有多少功能,这是一个大致的,显影了,说明功能可以,不显影,说明功能差。ECT就很精确地知道肾的功能到底有多少,是一个数据化的东西。它主要做的就是,通过打一种同位素到血管里面,同位素发出一种射线,从肾脏里面会发出来,通过接收器去感受它,把数据测出来。所以这个ECT能很好的测量肾脏的功能,特别是分肾功能,能知道左边多少右边多少。所以这些特殊的检查还是很有作用的。

  主持人:今天非常感谢曾教授跟我们详细探讨了结石病的各种检查手段。坚持定期体检,早发现早治疗也是对待肾结石的有效方法。看来这“肾里的小石头”只要及时发现,就不会变成“心里的大石头”了。当然检查出来了才是第一步,对于不同类型的肾结石,都应该采取哪些对应的治疗手段呢?在下一节,我们继续和曾教授一起进一步深入探讨。

三、不同类型结石的治疗手段

  主持人:您好曾教授。那么在上一节的探讨中我们知道了肾结石的各种检查手段,但是检查出来之后,都应该怎么治疗呢?

  曾教授:结石检查出来以后,是一定要治疗的,但是对于小于4毫米的结石,90%的病人可以自己排出来。自己通过多喝水,多运动,多跳一跳,可以自己排出来的。但是对于太大的结石,还是要治疗的,究竟有哪些治疗的方法呢?第一个就是我们通常所说的保守治疗;第二个就是大概十多二十年前的开放手术,就是开一个大的刀口,从肾,从输尿管把结石掏出来,是很大伤元气的;随着(国内)1985年,在国外是1980年的时候,体外冲击波碎石,也是我们民间所说的激光碎石的技术出来之后,开放手术减少了一大半;随着科技的发展,有了输尿管镜,有了经皮肾镜,这些腔内泌尿外科手术方法,开放手术占的比例已经占不到10%了。很少一部人需要开放了。究竟哪一种治疗方法更实用,更好呢?每个病人应根据自己结石的情况,身体状况,肾功能去选择不同方法。

  1、保守治疗

  第一个方法,什么样的病人应该选择保守治疗呢?(保守治疗)就是不去开刀也不去碎石,是有一个指征的,第一个就是结石要小于6毫米,这是第一条。第二个就是肾脏功能要好,为什么呢?保守治疗的目的就是通过尿液把石头排出来,如果肾脏的功能不好,没有小便,就像河里的沙一样,没有河水,沙是不会动的,一定要有河水沙才会流动,一样道理,肾脏功能要好。第三,结石以下的道路要是通畅的。假如河水下面是堵住的,那河水流也流不动,沙也带不走,所以下面道路是要通畅的,这是(保守治疗的)几个基本的原则。

  那么具体来说(保守治疗)是怎么治疗呢?实际很简单的一点就是多喝水,多跳。多喝水,小便多了,自然就把石头带出来了,多跳一跳,石头因为重力的作用,可能会掉下来,特别像下盏的一些小结石。我们刚说了,肾有上、中、下盏,下盏的结石,通过体位,通过倒立位,把结石倒出来,可能跳一跳,小的结石也可以下来的。如果结石是很绞痛的话,我们前面就谈到过,结石会出现肾绞痛,出现绞痛的时候怎么办?就打止痛药,可以打杜冷丁,可以打吗啡,一般的痛就打一点阿托品都可以解决问题。对排石的西药主要有心痛定、α受体阻滞剂、消炎痛、还有黄体酮。很多人对黄体酮能排结石不理解,实际黄体酮主要是应用妇产科的保胎,想胎儿不要流产,它的作用主要是使平滑肌舒张不收缩,子宫不收缩,孩子就不排出来了。排结石的时候就是使输尿管的平滑肌不收缩,舒张,不收缩道路就宽了,可能石头就掉出来了。主要是这样的作用。保守治疗主要就是这样的方法。

2、手术治疗

  第二个就是我们刚刚说的开放手术,手术治疗,就是把肚子打开,把肾和输尿管结石拿出来,伤口一般有20公分,是一个很大的创伤问题。现在有了碎石,有了输尿管镜、经皮肾镜,基本上很少医院做开放手术。但是开放手术还是有它一定的价值。像一些病人,有结石,输尿管跟肾盂交界的部分又有狭窄,或者输尿管本身就狭窄,这个结石是因为狭窄引起的结石,这时就可以开放手术,把结石拿出来,顺便把引起结石的原因纠正,这个就是一个很好的治疗方法,所以还是有一些要做开放手术的。但是现在开放手术可以被一种叫腹腔镜的技术所代替,可以在取结石的时候,用腹腔镜的技术,把畸形纠正。

3、体外冲击波碎石

  第三种技术就是我们提到的体外冲击波碎石,所谓的激光碎石。实际这是一个误区,很多老百姓都以为是激光,实际是一个冲击波,冲击波怎么发现的?是多尼尔公司,一个航空公司发飞机在高速飞行的时候被雨滴撞在飞机的表面,飞机的表面看不到,飞机内部有部件损坏了。通过这个原理想到,是不是可以在身体外面产生一种波,传递到身体里面,把石头打碎,但是又不把肾搞坏,也不会把皮肤,把肌肉打坏。(主持人:那我能不能理解为“隔山打牛”?)嗯,有点这样的味道,就像隔山打牛,这个图像就很能说明问题,这是一个冲击波,通过聚焦,就像凹面镜一样,聚焦到焦点,冲击波在这个地方作用在结石上,在C臂底下定位,定到焦点把结石打碎,打碎之后,病人自己排下来,这是一个(冲击波碎石的)大概的原理。 但是冲击波不是每一种结石都能治疗的,它也一个适应症的问题,什么样的结石适用冲击波治疗呢?主要是结石要小于2公分,大于2公分为什么不行呢?我等下就会讲到。第二个就是结石不能太硬,太硬打不碎。很多人问我,你怎么知道结石是硬还是软,还是脆呢?实际现在的科技很发达,做个CT平扫,如果CT值大于一千,那么这种石头是比较硬的,就不好碎了。另外碎石的时候,一些心脏病的老人,有出血疾病的人是不能碎石的,另外,肾有感染的时候也不能碎,碎了会引起败血症,脓毒血症等问题。

  所以这些是我们要注意的问题。其次就是,有一个误区:很多病人碎了石以后,就不去检查,这样是不行的。有很多石头,在肾里面碎完后,要通过输尿管、膀胱、尿道排出来,如果不去检查,石头原来在肾里面可能不会引起阻塞,到了输尿管,到了下水道,可能阻断了,你又不知道,可能把肾搞坏了,所以碎了结石一定要定时去检查,看结石有没有排出来,这是一个很重要的问题。其次,老百姓有个误区,就是做了冲击波会把肾打坏,因为就像你说的隔山打牛,看不见,胡乱打一通,实际不是的,大家要有一个正确的理解,是冲击波不能反反复复(),像初期的时候, 85-89年的时候,大家一窝蜂,很多人不是医生也买个冲击波碎石,反反复复地碎,十公分的五公分的石头也碎,我听说有人打了七八十次,这是不行的,反反复复碎,就会把肾打萎缩。那么冲击波应该在什么样的数量,什么条件下,就是对肾没有损伤的?或者即使是有损伤也是可以恢复的,就是可恢复的损伤?第一,总数不超过三次,就是碎石不超过三次。每次的间隔是两周,不能今天打了,明天又去打,那不行,大概总数不超过三次,间隔时间两周,这样才能做到不损伤,所以大家要对冲击波有一个正确的认识,不要以为冲击波就会把肾打坏,也不是这么回事。

4、输尿管镜取石术

  第四个治疗方法就是输尿管镜。输尿管镜分硬镜跟软镜。像这条输尿管的软镜,它经过人的尿道插到膀胱,然后再从膀胱进到输尿管然后再到肾里面。它可以在直视下(操作),就是在屏幕底下,医生、病人都可以看到,医生可以看着电视屏幕做手术,那么怎么把石头打碎? 这里有个光纤,激光的光纤,通过镜子看到石头,在直视下,用激光把石头打碎,可以打成像粉末和灰尘一样碎,粗的颗粒,可以通过套石篮把粗的颗粒套出来,粉尘就让它自己排出来。这个技术是一个经过自然通道的,没有像冲击波的隔山打牛,它看得见,实实在在的,眼见为实,可以看得到石头在这里,把它打碎。另外,它也不像开刀,一个大口子,所以它应该是一个自然通道的,创伤比较小的,在国外是上午做,下午回家的,很快恢复的,在中国,像我们医院是今天做,明天回家,病人观察一晚。输尿管镜也是有适应症的,不是每个人都可以做的,输尿管镜也有它的局限性,也有它的优势。输尿管硬镜主要是做输尿管,输尿管有三段,输尿管结石硬镜主要是做输尿管中和下段的结石,输尿管的软镜可以做上段的结石,也可以做肾里面2公分左右的结石,有人问我:两公分结石可以体外碎石,为什么还要用软镜来做呢?因为体外碎石有时候打不碎,像胱氨酸结石硬度很高的,它打不碎,这个就可以用输尿管软镜去做,激光没有打不碎的石头,激光是能量很大的,所以可以用这个做一个补充。

5、经皮肾镜取石术

  最后讲一个,经皮肾(镜取石术)。一个简单的示意图大家看一看,经皮肾就是老百姓所说的打洞取石。就是从腰部钻一个0.51公分的一个小洞洞,你看,从皮肤经肾一直钻到石头这里,然后放一个鞘,再放一个镜子,然后再把它打碎。打碎结石有很多工具,一种最简单的工具就是气压弹道。什么是气压弹道?很多人都看过建筑工人打马路那个风钻,一样的原理,他们那个探头很大,我们这个的探头0.51公分,就没那么大.。通过气压弹道把石头打碎,打碎之后,通过鞘把石头一颗颗取出来,还可以用激光把石头打碎,打碎以后用水把石头冲出来,或者大的块用钳子钳出来。现在也有一种EMS,叫做超声吸引碎石,可以用超声把石头打碎,打碎的时候顺便把石头同时吸出来,这个技术最大的好处就是,当时就可以把石头取出来了,没有后顾之忧。相对开放的手术来说,这个创伤就小的多。但是也有局限性,毕竟不是通过自然通道,是在肾打了个洞,经过皮肤,经过肌肉,再把肾钻个洞,肾是一个血管很丰富的器官,它有很多血管,尽管医生在C臂、X光底下很严格地按照操作程序去做,但是还是会损伤血管,我们医院做了全世界最多的经皮肾,做了两万例次的经皮肾,我们统计了,如果按照规矩去做,大概有多少概率能把血管损坏呢?是千分之三。几率蛮小的。很多人问我,如果把血管打破了怎么办?是不是要把肾切掉?病人会不会死呢?不会的。现在一些介入技术的提高,我们可以通过股动脉,插一个导丝进去,只要看到小小的血管流血,用弹簧圈或明胶海绵一堵就可以了,病人就没事了,所以这是一个很好的技术。

  总体来说,各种技术都有它的优缺点,有它的不足,有它的优势。大家要根据不同结石的大小、肾脏的功能,结石的部位、包括自己经济状况、包括医生的水平、包括当地医院设备的情况,综合地去选择(不同的治疗方式)。那也是具体问题具体分析。

  主持人:曾教授刚才介绍了5种西医的治疗方法,在这些方法之中,哪种方法更有效或者说,更值得推荐?

教授:应该说,没有更好的,应该是根据自己的情况。每一个技术有它的适应症,有它的优势,缺点,要去综合分析。像体外碎石,主要是2公分以下的,经皮肾镜是2公分以上的,保守治疗主要是6毫米以下的,但并不是说小于6毫米就一定要保守治疗,保守治疗还有一个概念大家一定要弄清楚一下,就是对输尿管结石保守治疗,如果是输尿管结石,6毫米的结石,如果保守治疗治疗两周还没有下来,应该找其他方法,像做输尿管镜,体外碎石这些。为什么呢?因为堵了两周之后,肾脏可能会变坏,尽快把下水道疏通。

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