心悸——心率不齐

关东老圃 2013-08-07

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心悸——心率不齐

心悸

概论：心悸是心神不安的表现，是一种患者自觉心中悸动，心慌不安，不能自主，或者脉象见三五不调的一种病证

病因病机：心悸是心神不安的表现。心悸的发生常与三种因素有关，一是精神因素而扰及-心神；二是体质虚弱而心失所养；三是饮邪或痰、瘀影响于心。主要病变部位在心，与肝、脾、肾等脏也有密切关系。

《金贵要略》‘寸口脉动而弱，动则为惊、弱则为悸’；《丹溪心法》‘惊悸者血虚，惊悸有时，以朱砂安神丸’；《景岳全书》‘怔忡唯阴虚阴虚劳损之人有之，治宜养气养精，滋培根本，并节欲节劳，切忌酒色’；《医林改错.血府逐瘀汤》‘心跳心忙，用归脾、安神等方不效，用此方百发百中’---清.王清任认为瘀血可导致心悸，用活血化瘀法有效。

现代医学诊断的多种心血疾病，如各种原因引起的心律失常，心力衰竭，心肌炎，心肌病，心包炎，以及甲亢，贫血，部分神经观能证等有心悸表现者，均可参照本病论治。

分型论治：

心虚胆怯：心悸，善惊易恐，舌苔薄白或者如常，脉象动数或者虚弦

治疗法则：镇惊定志，养心安神

方剂：安神定志丸

心血不足：心悸，头晕、健忘、失眠，面色不华，倦怠无力，舌质淡红，脉象细弱

治疗法则：补血益气，养心安神

方剂：归脾汤

阴虚火旺：心悸不宁，少寐多寐，头晕目眩，耳鸣腰酸，手足心热，舌质红，少苔或者无苔，脉象细数。

治疗法则：滋阴清火，养心安神

方剂：天王补心丹合朱砂安神丸

兼见五心烦热者，梦遗腰酸者为阴虚相火妄动，可用知柏地黄丸化载。

心阳不振：心悸气短，动则更甚，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉象虚弱或者沉细而数。

治疗法则：温补心阳，安神定悸

方剂：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤

水淫凌心：心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢凉，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌质淡，舌苔白滑，脉象弦滑或者沉细而滑。

治疗法则：振奋心阳，化气行水

方剂：苓桂术甘汤

肾阳虚衰，阳虚不能制水，，水饮凌心，证见心悸，喘咳，不能平卧，小便不利，浮肿较甚，治宜温阳利水，方用真武汤。

心血瘀阻：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，或者证见唇甲青紫，舌质紫暗或者有瘀斑，脉涩或者结代。

治疗法则：活血化瘀，理气通络

桃仁红花煎

痰火扰心：心悸时发时止，受惊易作，痰多，胸闷，烦躁，少寐多梦，食少泛恶，口干苦，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉象弦滑或者滑数。

治疗法则：化痰清火，宁心安神

方剂：黄连温胆汤

学习体验：本病的辩证要点，首先要区别惊悸与怔忡的不同，其次要根据症情辨别虚

实，虚症为心气、心阳、心阴、心血之虚，实证多与痰火、瘀血有关，虚实夹杂，本虚标实之证为阴虚火旺、阳虚饮逆、气虚血瘀等，还要辨别脏腑的虚损程度。本病一般以虚为本，仅心脏本身虚损治病者，病情较轻，夹杂较少，伴有肾、肝、脾等脏并病者，如心肾失交、心肝血虚、心脾两虚等病情较复杂，辨别脉象，心悸多有脉律失常等脉象异常，要仔细认真诊脉，对本病辩证有重要意义，如细弱为气血亏虚，细数为阴虚火旺等。本病的治疗首先要注意根据标本虚实进行针对性治疗。本虚者当视脏腑亏虚情况，或者补益气血之不足，或者调整阴阳之盛衰，以求气血充盈，阴平阳秘；标实者则常以涤饮、化痰，活血等法祛邪治标；若本虚标实、虚实夹杂者，治宜标本兼顾，攻补兼施。还应抓住本病以心中悸动不安为主要症状的特点，在补虚、祛邪的基础，酌情配伍养心安神或者镇心安神之品，则有助于提高疗效。

蔡医治疗常用药物介绍：

1、苦参：清热燥湿药，性苦、味寒，归心、肝、肾、大肠经。功用：清热燥湿，利尿，杀虫。临床常用于治疗湿热所致的痢疾、便血、黄疸、疥癣、湿疹、皮肤瘙痒、阴痒带下等疾患。朱良春言苦参为大阴大寒之品，纯阴沉降也。用苦参治疗痢疾和伤寒，治疗急性菌痢6克研末服日3次或加入木香（3：1）有奇效。朱书中介绍“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，径用炙甘草汤有效者，亦不效者。近20年研究发现，苦参对多种快速性心律失常有效，能降低心肌收缩力，减慢心搏，延缓房性传导以及降低自律性的作用。朱琦教授结合中药药理学研究成果，认为苦参可以抗心律失常，降低心肌细胞的应激性，延长绝对不应期，从而抑制异位节律点，具有一种非特异性奎尼丁的负性自律、负性频率和负性传导作用的，并直接作用于心脏，常用量为30克，使用过程中未发现不良反应。

各位名老中医对苦参临床运用的叙述只有结合蔡洪吉老师在辩证用药同时的讲述，加用苦参，才能确感较好正确运用的疗效，用蔡医话说，在临床脉诊中，脉象快、促而如小跑，指下有一脉撵一脉的感觉的临床患者，是适宜用的患者。

2、龙骨、牡蛎：

龙骨：平肝潜阳药，性平、味涩，入肝、心、肾经。

平肝潜阳：能逐邪气、敛浮火，治疗潮热、盗汗。

镇惊安神：善敛浮火以安心神，逐痰降逆而定惊，治疗心阳不足、心脾亏虚之心悸、健忘。

收敛固涩：治疗肾阳不足之遗精、遗尿，心气虚弱之盗汗，脾虚之泻泄。

张熄纯治疗心病方如定心汤、安魂汤、镇肝熄风汤中都用及两药，张书中介绍其平、镇、涩之效用于心中怔忡、多汗淋漓，吐血、二便下血，遗精白浊，大便滑泻、小便不禁，女子崩带，皆能治之。凡人身阴阳将离，气血滑脱，神魂浮越之证皆能愈之。敛正而不敛邪。

牡蛎：平肝潜阳药，性咸、味寒，归肝、肾经。

平肝益阴：有滋阴潜阳、镇肝熄风之功治疗眩晕；能清热止渴治疗肺胃燥热所致的烦热口渴之消渴。

软坚散结：与玄参为末共用治疗一切瘰疬

收敛固涩：本品味咸入肾，走血分，煅后能止盗汗、阴汗，临床配伍麻黄根、防风、白术等；配伍补肾之山茱萸、芡实、沙苑子如金锁固精丸治疗遗精等；与归、胶等同用治疗肾虚、血虚之崩漏。

张熄纯同样运用牡蛎配伍龙骨治疗瘰疬、治疗崩漏。蔡医在临床中治疗心悸怔忡经

常运用龙骨、牡蛎，但讲究一定的条件。从症状上来说，患者有心悸甚时，有不安的感觉，

为久病体虚，损伤心阳而不振，治疗过程中，脉诊尽管寸脉虚弱，但也应该在首诊治疗补

心血、益脾气、温振心阳的同时加龙骨、牡蛎重镇安神，潜阳定悸，当患者治疗到相应情

况时要停龙牡。或者患者脉象很冲，在治疗时也用龙骨、牡蛎、赭石等，用一段时间，脉

象平顺则停药。

桂枝

蔡医常用的方剂：

安神定志丸：人参、茯苓、茯神、远志、石菖蒲、龙齿

远志：安神药，性辛、味苦、微温，归心、肺、肾经，有宁心安神、祛痰开窍、消痈散结之效。《本草正义》言“远志，味苦入心，气温行血，而芳香清冽，又能通行气分。其专主心经者，心本血之总汇，辛温以通利之，宜其振作心阳，而益人智慧。”《名医方论》“远志肾药之通乎心者补之。”

张熄纯曰：远志与甘草用之，乃养肺要药，其性善理肺，化痰涎而只咳嗽，入肝敛肝火，入肾固涩滑脱，入胃使人多进饮食，外敷能治疗肿疼咳嗽，入肝敛肝火，入肾固涩滑脱，入胃使人多进饮食，外敷能治疗肿疼疮痈。但入汤剂时量不宜大，恐多用之易作呕吐也，然蔡洪吉老师运用于临床是以祛痰开窍，安神益智多见

远志、菖蒲单用，相辅相成，使气血顺而壅自开，痰浞消散不蒙清窍，神志清明。远志温心阳，化痰涎，菖蒲理气血、开心窍。合用养心、安神、益智。

石菖蒲：开窍药。性辛、味温，归心、肝、脾、胃经。功能开窍辟岁、安神醒脑、化湿开胃。香串疏达，善开通心窍、宁心安神，又兼化湿、豁痰、辟岁，所以对湿浊蒙蔽清窍所致的神志昏乱疗效较好，并与方药中经常配伍运用。至于各书中介绍的其他运用临床蔡老师很少用之。

归脾汤：黄芪、人参、茯苓、白术、甘草、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香

　　　　功用：气补血、健脾养心。主治：心脾两虚之证

　　　　蔡医临床治疗心悸患者，临床辩证论治还有炙甘草汤：益气滋阴，补血复脉。

主治气血虚弱、虚劳肺痿。《伤寒论》中用于治疗‘脉结代，心动悸’之证。

组成补心脾人参、炙甘草、大枣；滋阴养心血的地黄、麦冬、阿胶、麻仁，通

阳复脉的姜、桂枝。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤：桂枝温振肾阳

参附汤：为峻补阳气以固救脱之剂。

人参：性甘、味微苦，微温。归脾、肺经。功能大补元气、补益脾肺、生津止渴、宁神益智。《本经》‘补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气、明目、开心益智。’《本草汇言》‘人参，补气养血，助精养神之药。故真气衰弱，短促气虚，以此补之，——惊悸怔忡，健忘恍惚，以此守之；元气不足，虚赢乏力，以此培之；如中气虚衰，用之可升也。又如汗下过多，精液失常，用之可以生津而止渴------还可以用之和中而健脾；小儿痘疮，灰白倒馅，用之可以起痘而行浆；妇人-------用之可以益气而达产；-------精神委顿---汗竭神疲---血崩溃乱------皆可用之’。

《怡堂散记》‘人参用之甚多，其大纲有四：一参芪、二参麦、三参附、四参连，临证变通，用之得当，其功未可尽述，’参芪膏中参芪配伍运用增强补气力量；生麦散中参冬配伍运用能益气养饮生津；参附汤中参附配用益气回阳救脱；半夏泻心汤中参连配伍运用能补中泻热

使用注意：本品甘温性升，如肝阳上亢、肺热痰多、火郁内热及湿阻热盛者，君忌用。《本草害利》‘阴虚火动，骨蒸劳热，切不可滥服人参，否则，阳有余，火上加油------’。过服人参，常常会导致高血压、神经过敏、失眠、烦躁、皮疹、瘙痒、儿童性早熟等“人参中毒综合征。轻度的人参不良反应，表现为腹胀感，身体尤其面部灼热感，重者可致鼻漏。解救办法通常用莱菔子30克或者白萝卜适量煎服解救，莱菔子可解人参之补性。

附子：温里药。性辛、味甘，大热，有毒，归心、脾、肾经。功有回阳救逆、补阳温中，祛痹止痛之功。本品大辛大热，气味俱厚，回阳退阴，彻内彻外，内温脏腑骨髓，外暖筋肉肌肤，上助心阳以通脉，下补肾阳以益火，既能追复散失之亡阳，又能峻补不足之元阳，有卓绝的回阳救逆，扶危救若脱之功，是治疗亡阳证的要药。临床配伍方剂有四逆糖、参附汤、芪附汤、术附汤、温经汤；配伍桂枝增强通阳作用，并有强心作用，使用于心衰而营卫不和者，还有配伍麻黄治疗心衰兼有表证恶寒无汗，配伍黄连的附子泻心汤。

蔡医运用于临床主要见于心阳气不足的心衰患者。附子对心血管系统有强心、抗心律失常、增加血液循环、升压（大剂量先降后升）等作用，对中枢神经系统有镇痛和镇静作用，尚有抗炎、抗寒冷、局部麻醉等作用。服子常用量是3—10克，大剂量可用至30克，久煎可以降低毒性而不影响疗效，故一般宜先煎1—2小时，与大枣共煎，凡阳证、火证、阴虚内热者以及孕妇忌服。

黄连温胆汤：燥湿化痰方。组方：半夏、竹茹、枳实、茯苓、陈皮、甘草。

所谓温胆，就是取其祛痰化浊之功，达到清净胆气之目的

功能：理气化痰，清胆和胃

主治：胆胃不和，痰热内扰。证见虚烦不眠，或者呕吐呃逆，以及惊悸不宁

本方所致诸证均属痰热为患，以舌苔白腻微黄，脉弦、滑或者见数之证。失眠，有医家从肝胆论治，属于痰热内扰，虚烦不眠者用之。

半夏：温化寒痰药。性辛、味温，有毒。归脾、胃、肺经。

功效：燥湿祛痰、降逆止呕、消痞散结。为治疗湿痰之要药。

服用注意：阴虚燥咳，咳血、吐血，内热津伤者忌服，孕妇忌服。

蔡医对于半夏的运用主要体现于二陈汤，临床患者饮水少，又有呕吐等证时，辩证用之。在咳嗽患者中入冬天气寒冷时也加入温化寒痰。

竹茹：清化热痰药。性甘，味苦微寒。归肺、胃、胆经。

功效：清热涤痰、开郁止呕。临床常用于痰热所致的咳嗽、呕吐，中风虚烦不眠等。

蔡医对于竹茹的应用在患者睡觉不好，又有梦时，并且经常时害怕的梦，蔡医用之较多，主要体现就是温胆汤的方义。