|
肝硬化营养治疗
（1）通过各种途径保证足够的热能，并根据病情的动态变化及时调整蛋白质的供给量。
高热能、高蛋白质饮食可能改善病人的肝脏功能及其营养状态。对于那些血浆蛋白过低，伴有浮肿及腹水者高蛋白饮食尤为必要。蛋白质的供给量应以病人能够耐受、足以维持氮平衡、并能促进肝细胞再生而又不诱发肝性脑病为度。开始时可试用含蛋白质50g、热能2520kJ的基本膳食。一周后如无不良反应（消化良好、血氨亦未升高，其它指标并未恶化），则每周可递增10～15g蛋白质，直到一日蛋白质供给量达85～100g。热能供应随活动情况而定，卧床、坐起或起床活动都有所不同，大致为8400～12600kJ。伴有顽固性腹水者，食欲极度减退，必要时可采用要素膳、经肠营养或静脉营养。如出现肝昏迷先兆，则需将蛋白质供给量降低到25～35g，以免血氨升高，加重病情。发生肝昏迷时，则应暂时不给蛋白质，采用无蛋白质流质或其它营养支持措施（见27.5“肝性脑病”）。
在肝性脑病的发病机理中氨中毒是一个重要的致病因素。肝硬变病人地铵盐尤其敏感。一个50kg重的健康人服用2g氯化铵，并不影响血氨，但肝硬变病人即使服用微量（0.063g）亦足以引起起其血氨浓度发生变化。因此，营养治疗就面临着必须解决的矛盾：既要闰少氨的食物来源，又要提高蛋白质的供给量。
各种食物蛋白质和氨基酸的产氨量并不相同（表27-8）。
表27-4 不同含钠量的常用食物
每100g含量在50ml以下者： 面粉、玉米、大麦米、高粱米、稻米、荞麦面、稻米、薏米、西米、无盐面包、无碱馒头、面筋、干豆类豆腐、豆浆、腐竹、香干、千张、油豆腐、百页、马铃薯、山药、毛豆、青豆嘴、芦笋、豇豆、韭菜、豌豆、番茄、青蒜、蒜黄、樱桃萝卜、苋菜、茄子、洋葱、小葱、茭白、龙须菜、荠菜、鲜蘑、瓜类、冬菇、核桃、桃、杏、杨桃、草莓、樱桃、西瓜、葡萄、柚子、橙子、柠檬、牛肉、猪肉、小黄鱼、白鲢、黄鳝、对虾、青虾、蜂蜜、果酱、无盐人造黄油、代乳品、藕粉、烹调油、蔗糖
每100g含量在50～100mg之间者：玉米粉、燕麦片、黄豆芽、冰吉凌、扁豆、圆白菜、胡萝卜、甘兰菜、黄瓜、莴苣、鲜蘑、芥菜、洋葱、甜薯、白萝卜、大白菜、小白菜、太古菜、油菜、藕、枣、李子、粟子鸡、鸽子、羊肉、野兔、舌、肚子、鲤鱼、草鱼、鳗鱼、比目鱼、鲱鱼、鲑鱼、河鳟鱼、大黄鱼、色拉油、蕃茄酱。
每100g含量在100mg以上者: 挂面、切面、苏打饼干、加碱馒头、油饼、油条、脆麻花、紫菜头、芹菜、金花菜、红萝卜、菠菜、芥菜、茴香、蕹菜、水萝卜、生菜、茼蒿、杏、无花果、动物内脏和脑、鸭肉、鹅肉、牛肉、火腿、咸肉、香肠、蛤贝、甜面酱、黄酱、酱油、虾油、味精、榨菜、冬菜、紫菜、冬菇、豆豉、豆腐干、鱼干、豆付皮、炸豆面丸子、熏鱼、鱼子、带鱼、大虾米、海米、鱼、肉罐头、鸡蛋、鸭蛋、松花蛋、牛奶。
表27-5 不同含钾量的常用食品
每100g含量在150mg/100g以下者： 稻米小麦粉 粉丝 粉皮 水面筋 炸面筋 南豆腐 豆腐片 鸡蛋 鸭蛋 松花蛋 猪肉 猪 心墨斗鱼 南瓜 西葫芦 冬瓜 茄子 菜瓜 瓠瓜 蛇瓜 辣椒 大蒜 洋葱 葡萄柠檬 苹果 沙果 京白梨 鸭梨 烟台梨 红肖梨 菠萝
每100g含量在150～250mg/100g之间者： 小麦粉 小米 芋头 带鱼 大黄鱼 鲜豇豆 胡萝卜 白萝卜 心里美萝卜 大白菜 圆白菜 蒿子杆芹菜（茎） 青韭 蒜黄 蒜苗 小葱 黄瓜 丝瓜 茄子 黄瓜 番茄（红） 柿椒 香瓜 橙子 柑桔 鸭广梨 柿子 牛奶 带鱼 大黄鱼
每100g含量在250mg/100g以上者： 玉米玉米面 高粱米 鲜豌豆 扁豆 甜薯 马铃薯 山药 变萝卜 藕 荸荠 小白菜 油菜 香菜 紫菜头 菠菜 苋菜 莴笋 韭菜 青蒜 大葱 菜花 倭瓜 番茄（黄） 鲜蘑香菇 银耳 木耳 海带 紫菜 榨菜 柚子 桃 杏 红枣 红果 香蕉 川冬菜 雪里红 牛肉 猪肉 鸡肉
据临床观察每日供给65～75g蛋白质即可维持肝硬变病人的正氮平衡。过多的蛋白质，不但增加病人的代谢负担，超出其耐受限度即有诱发肝性脑病的潜在危险。因此，按病人的理想体重每日供给1.5～1.8g·kg-1蛋白质比较稳妥。一般不宜超过100g。如用生物价高的蛋白质，其供给量还可略为降低。不过不宜少于1.2g·kg-1。
（2）脂肪虽不必过分限制，但敢不宜太高，对肝硬变病人的脂肪供给量一般为40～50g。如发生脂肪痢，则需对脂肪的摄入量加以限制，改用低脂膳食。有人在肝硬变病人膳食中采用中链甘油三酯（MCT）作烹调油，2周后发现其肝脂成分发生变化（但亚油酸含量未变），血清白蛋白浓度增加，表明其肝脏功能有所恢复。说明MCT不但能提高热能供应，改善食物味道，且对肝硬变也有良好作用。
（3）充足的碳水化物以保肝、解毒 充分的糖原贮备有利于解毒、保肝。并可纠正肝脏功能不良时可能发生的低血糖。每日可供给碳水化物300～450g。食欲不振、主食摄入量少时可适量补充一些甜食、蜂蜜、以及按病人需要配制的维生素强化饮料。也可口服或静脉注射葡萄糖。
（4）防止微量营养素的缺乏 给予大量叶酸和锌可加速脱氧核糖核酸的合成，增强组织修复能力，有利于肝细胞的再生。维生素C可促进糖原合成和叶酸、铁等的利用，对氨基酸和脂质代谢都有特殊意义。但有人认为维生素C对原胶原合成有促进作用，是否用于治疗肝硬变尚有争议。对有出血倾向和凝血缺陷者应补充维生素K，对暗适应阈提高者定期服用维生素A和硫酸锌。
临床观察到肝硬变病人血中铁、锌等含量都低于肝为病人。说明微量元素含量变化与肝脏的病理损害程度有一定的关系。如肝硬化病人常有程度不等的贫血。因此，膳食应充分供给利于补血的各种微量营养素，国外已将含不同成分的维生素、铁、钴、锰、钼和肝等制成补血药物用于临床。
（5）采取限盐、限水等治疗腹水的措施 一般认为肝脏血流出受阻与血浆白蛋白降低是形成腹水的主要因素，肾脏血流动力学改变导致水、钠潴留，是腹水形成的促进因素。此外，肝脏功能失代偿所致某些体液物质的生成和灭能作用的改变，对腹水的形成和持续也有一定影响。
严格限制钠和水的摄入是治疗腹水的重要措施。据Shear等经给3例肝硬变病人每日进食112mmol钠盐。经4～6日后观察到病人体重剧增，几乎所食的钠全被潴留。其中36～47%是以腹水形式存在。钠的正平衡导致水的潴留（每1g钠可滞留200ml液体）。在严重病例，甚至大量应用利尿剂也不能抵消摄入高钠饮食的水潴留作用。钠的负平衡要相应地失水，顽固性腹水常与不能坚持低盐饮食有关。
据临床观察肝硬变伴有腹水者，每日尿中排出200mg钠。肾外性钠的损耗约为500mg。一日钠的摄入量多于750mg，则将引起腹水。因此，如要通过饮食控制消退腹水，其一日钠的摄入量必须限制在500mg以下。根据限盐或限钠程度，大致可分为“少盐”、“低盐”、“无盐”和“低钠”四种：（常用食物的钠含量见表27-4）。
少盐膳食：禁用一切盐渍、酱制、腌熏及含盐分高的咸味食品和调味品及含钠或苏打的食物。对含钠低的食物随量，含钠中等者适量，含钠高者少用。烹调时允许加5g·d-1食盐（或25ml酱油）。
低盐膳食：禁用食品原则同上。不过烹调用盐要更少些。即2～3g·d-1食盐或10～15ml酱油。
无盐膳食：禁用食品原则同上。但烹调时不允许加盐或酱油，限制含钠高的蔬菜。注意水和药中含钠量。
低钠膳食：限500mg·d-1钠。比上述三种限盐膳食更为严格。除上述限制外，蔬菜限用含钠量在50mg·100g-1以下者。牛奶用量不超过500ml（或用奶粉冲服，减少液体摄入量）。水中含钠量亦应计算在内，限250mg·d-1钠。低钠膳食饮食限制更为严格。停用所有乳类制品及含钠多的食物。全日钠量应包括饮水、食物所含的钠及食品加工过程所用的各种形式的钠盐。如调味品中的食盐、味精（谷氨酸钠）、发酵粉，小苏打、磷酸二氢钠、亚硫酸钠、安息香酸钠以及其它食品添加剂都不许食用。含钠药物也应慎用。目前我国医院临床上常用的是“低盐”、“无盐”、“低钠”（限500mg·d-1钠）三种膳食。
祖国医学认为许多食物如鲜鲤鱼、甲鱼、赤小豆、丝瓜、冬瓜、南瓜、杨桃等对治疗肝硬变腹水有效。可适量用于食疗。对一些能够提高免疫功能改善病人营养状况的食品如白木耳等，条件允许时，可以采用。
单凭饮食控制腹水疗效不显，则应在限钠、限水的基础上合并应用利尿药物进行治疗。果、干豆类、肉、鱼、蕈类都是钾的丰富来源。如患者每日尿量不少于1000ml，还可采用“无盐酱油”（只含钾而不含钠）代替食盐调味。但如患者尿量过少，或血钾超过5.0mmol·L-1，则不宜食用无盐酱油或其它含钾多的食物，以免引起高血钾，产生严重后果（见表27-5）。
由于肠腔内胆汁酸盐减少，脂肪吸收不良，而与钙形成“钙皂”排出体外。维生素D摄入不足及代谢障碍也能影响钙的吸收利用。偶见骨质变化病例，说明钙镁的补充也是非常需要的。
（7）烹调方法及食物选择 烹调方法多样化，注意菜肴的色、香、味型。对于限盐饮食更要精心调配，以刺激食欲。但对辛辣刺激性食品和调味品尽量少用或不用。
食物应力求新鲜，无霉变。由于肝硬变时肝脏解毒能力差，对含有食物添加剂的食品和附有残效农药的水果、蔬菜，都应特别慎用，以免食后加重肝细胞损害。
饮食的质地应细软，避免一切生、硬、脆和粗糙的食物：如带刺的鱼块，带碎骨的肉或鸡，干炸丸子、脆排叉以及含粗纤维多、未经切碎、剁细、煮软的蔬菜（如芹菜、韭菜、黄豆芽等），以免食物制备不当，引起曲张的食道静脉破裂出血，造成严重后果。
（8）供给足够的食物纤维 食物纤维可以利胆、通便。有些食物纤维并不粗糙。如果胶、海藻等可以做成点心（如果汁冻、西瓜糕、杏仁豆腐等）、小食品（羊羹全糕）、果酱等；都很受肝硬变病人欢迎、但制作过程不可添加人工香料、防腐剂、着色剂等。
（9）特殊情况的处理 对伴有食道静脉曲张者应供应流食、半流食或软食。上消化道出血时应禁食。改用其它途径（经肠或静脉）补充营养。
对胆汁性肝硬变者应采用低脂肪、低胆固醇饮食。定期补充维生素A、D。凝血酶原时间超长者补充维生素K和钙质。
其它措施同病毒性肝炎。
（10）肝硬变高蛋白饮食举例
早餐：
大米粥（大50）
开花馒头（面粉50，糖20）
茶叶蛋（鸡蛋35，免五香粉）
加餐：
山楂酪（鲜山楂50，藕粉20，糖20）
枣泥山药（红枣泥50，山药100）
午餐：
软饭（大米100）
番茄鱼丸（西红柿150，鱼肉100）
腐竹焖扁豆（腐竹20，扁豆80）
加餐：
酸牛奶（去脂酸奶200，糖10）
水果（烤苹果或熟香蕉，软柿子）
晚餐：
稠粥（大米30煮稠粥半碗）
馒头（面粉100）
炖牛肉（牛肉100，胡萝卜50）
青菜烧豆腐（碎嫩菜叶100，南豆腐50）
加餐：
豆浆（豆浆200，糖20）
蛋糕（蛋糕50）
全日烹调油10g
上述食谱的大致含量：蛋白质100g、脂肪40g、碳水化物440g、热能10584kJ。
nanchang (站内联系TA)
肝功能衰竭与肝性脑病营养治疗原则
（1）供给足够热能和碳水化物以满足生理需要发现有肝昏迷先兆应，停止摄入蛋白质，暂时供给无蛋白流质饮食。每日由葡萄糖供给5040～6720kJ热能。完全不能经口进食者，可由静脉滴注10%葡萄糖，或通过鼻饲输入葡萄糖、维生素、能量合剂、电解质等。
足够的热能和充足的葡萄糖，可以满足脑组织能量代谢的需要。避免发生低血糖，减少体内组织蛋白质的分解，增强肝细胞对毒素的抵抗力，促进肝脏功能的恢复，对保肝、解毒、恢复和改善中枢神经系统的功能都有良好作用。
病人复苏后，随其病情好转每日可供给6300～8400kJ的热能，其中含蛋白质20～30g，碳水代物仍占相当大的热量比重（70～75%），并可由脂肪供给一小部分热能。
病人上消化道出血时应严格禁食，通过静脉补充营养。
（2）控制蛋白质的质与量，减少外源性氨的来源 从饮食上减少氨的来源，抑制其产生或减少其吸收，仍是对肝衰及肝昏迷营养治疗的重点。控制饮食中蛋白质的摄入量是防止血氨升高的基本措施之一。重症肝衰，临近昏迷必须停用蛋白质或降到极微量。在肝昏迷期间采用葡萄糖维持营养。但停用蛋白质时间不宜太久，以免身体组织蛋白质分解，增加内源性氨的形成。且导致负氮平衡以影响肝细胞的修复与再生，也不利于控制腹水或浮肿。因此，病人复苏后（或持续昏迷超过3天），每日可经口服或鼻饲含有20～30g蛋白质的流质饮食。以后可根据其病情变化，病人对蛋白质的耐受程度，逐步高速其蛋白质的供给量。开始时可按病人的理想体重供给0.5g·kg-1的蛋白质（一日总量约为20～30g）。试用后密切观察病人的临床表现。如食后能充分消化，血氨并未升高，肝功、脑电图等指标亦未恶化，且神经精神症状有所好转，则每隔2～3日在病人饮食中递增10g蛋白质，直至其全日蛋白质供给量能达到1.0g·kg-1。有人认为每日供给50g蛋白质即可维持肝性脑病患者的氮平衡，并能促进蛋白质合成，控制浮肿和促进肝细胞的修复与再生。如在调整过程中血氨再次升高，或出现肝昏迷先兆，则需将其蛋白质摄入量重新降低到25～35g。慢性病人对蛋白质的耐受量常为40～60g。Rudman根据服用氨基酸后血氨升高程度将它们分为三组：形成氨最多的是甘氨酸、丝氨酸、苏氨酸、组氨酸、赖氨酸以及谷氨酰胺和天门冬酰胺；其次为亮氨酸、丙氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸、异亮氨酸、酪氨酸和脯氨酸；形成氨最少的是精氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸和色氨酸。
故选用的蛋白质应是量少质优、产氨少的食物（表27-8）。植物性蛋白质含蛋氨酸较低，代谢产生的硫醇类衍生物也较少，不致助氨为害。它所含的苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸亦较动物性食品低。另一方面它含较多精氨酸、天门冬氨酸和谷氨酸，对降低血氨有益。且机体为植物性蛋白质的消化吸收率较低。素食含纤维素较多有利通便，并能改变肠道细菌丛，从而减少内源性氨的产生和吸收。在动物性食品中乳类、蛋类产氨少于肉类（表27-9）而且酸奶可降低肠道pH，减少致病菌的繁殖，减少氨的产生和吸收。其它动物性食品中鱼肉和鸡肉所含支链氨基酸比畜肉多（表27-10），亦可酌量采用。
表27-8 一些常用食物的产氨量
食物 含氮量（g·100g-1） 氨氮/总氮（%） 食物 含氮量（g·100g-1） 氨氮/总氮（%）
大米 0.320 0.04 长豇豆 0.160 0.46
面包 0.320 0.94 甜薯 0.288 0.61
玉米屑 0.192 0 洋白菜 0.208 0.82
咸肉 4.864 0.33 胡萝卜 0.176 0.81
鸡肉 3.808 0.45 菜花 0.302 1.41
火腿 2.704 0.58 芹菜 0.144 0
汉堡包 3.872 0.26 黄瓜 0.144 3.27
意大利香肠 2.800 3.97 菠菜 0.480 0.20
乳酪 0.576 2.75 青豆 1.008 0.60
牛奶 0.560 0.35 西红柿 0.167 2.09
牛奶+奶油（各半） 0.512 2.27 南瓜 0.192 4.28
蛋清 0.744 0.05 马铃薯 0.416 2.33
蛋黄 2.560 0.16 莴苣 0.144 0.55
各式干酪 3.44～4.0 1.75～4.00 扁豆 1.433 0.21
苹果 0.032 0.36 鲜蘑 0.304 2.18
香蕉 0.176 0 葱头 0.240 11.20
葡萄柚 0.80 2.07 小萝卜 0.160 2.77
葡萄 0.208 4.20 法式色拉酱 0.096 14.00
桃 0.064 3.78 人选黄油 0.096 21.96
梨 0.112 2.67 蛋黄酱 0.176 23.33
柠檬汁 0.080 2.90 葡萄酒 0.016 11.20
橘汁 0.112 3.16 明胶 13.096 0.25
葡萄干 0.400 2.37 啤酒 0.048 1.62
花生酱 4.448 1.10 酵母 6.208 0.35
根据Rudman MD et al(1973)资料整理
表27-9 含有7g蛋白质的奶、蛋、肉中产氨最多的几种氨基酸含量（mg）
氨基酸 牛奶（200g） 鸡蛋（55g） 牛肉（44g）
甘氨酸 138 249 436
丝氨酸 412 591 285
苏氨酸 322 350 311
组氨酸 184 169 245
赖氨酸 544 450 615
总量 1600 1809 1892
摘自Mitchell HS等（1976）
表27-10 鱼、鸡、肉中支链氨基酸含量*（mg·100g-1）
氨基酸 鱼 鸡 猪肉
缬氨酸 1071 1012 853
亮氨酸 1751 1490 1207
异亮氨酸 1011 1088 842
总量 3833 3590 2902
*根据中国医学科学院卫生所《食物成分表》计算
肝功能不全，肝内转氨酶活力降低，氨基转换作用等发生障碍，膳食中供给一部分非必需氨基酸对蛋白质的合成比较有利。必需氨基酸和非必需氨基酸应保持1:1的比例。因此，充分利用动植物性蛋白质的互补作用，以提高蛋白质的营养价值就更有实际意义。
优质、少量蛋白质质合理地分配于膳食中（4～6餐）。每次食入量不多，不致增加肝脏负担和引起血氨升高，透过血脑屏障，加重病情。
（3）脂肪不必过分限制 肝衰病人对脂肪的消化吸收能力降低，厌油腻，或食后感觉不适。且血中游离脂肪酸增多与血浆白蛋白相结合，使后者与负氨酸结合减少，以致游离色氨酸增多，透入脑中影响神经系统的正常功能。但脂肪可供给必需脂肪酸和脂溶性维生素，增加食物美味促进食欲，并能润肠通便。肝衰病人血中亚油酸含量降低。在病人无胆系合并症，本人又能耐受的情况下，膳食中的脂肪无需过分限制。每日供给量可在50g左右。
（4）维持水-电解质平衡及酸碱平衡 由于大量注射葡萄糖和过分利尿，可出现低血钾症和低钾性碱中毒，从而增加肾静脉氨的输出，加重氨向血脑屏障转移。低血钾还可影响细胞膜ATP酶的活力，影响细胞的正常代谢，一旦发生肾功能障碍，出现尿少或肾衰，则又可引起高钾血症，诱发心律不齐的严重后果。因此必须密切注意血钾及其它电解质的变化。及时采取相应措施进行防治。对于低血钾病人可补充钾盐和含钾多的食物，如浓缩果汁、菜汁、蘑菇等，出现高钾血症则需避免用含钾多的食物，并注射葡萄糖以纠正之。
钠盐的限制是根据病人合并腹水的程度与排尿量、体重变化及临床生化指标而定。
对因肾功能不全、缺氧、呼吸循环衰竭而引起的酸中毒，除病因处理外， 可适当补充谷氨酸钠予以纠正。
易于缺乏的锌、镁、钙、铁等，应根据临床检验结果予以补充。
（5）防止维生素缺乏 肝衰时各种维生素摄入量少，吸收障碍、利用不良、丢失增多与贮存耗竭。大量注射葡萄糖或长时间用激不经治疗也增加了对维生素的需要。对已知与肝脏功能有关的维生素（B1、B2、B6、B12、C、A、E、K、叶酸、泛酸、生物素、尼克酸等）必须全面补充。所补充剂量常超过正常生理需要量的几倍或十几倍。所以最好联合补给，以免影响素生素之间的平衡。
有不少作者认为采用游离型维生素无效时改用活化型注射可取得较好的临床效果。为促进维生素活化可与ATP等促磷酸化物质合并使用或与葡萄糖合用都可以提高其利用率。有些维生素B1的衍生物如丙基-硫胺素（thiamine propyl disulfide,TPD）、呋喃硫胺（thiamine tetrahydrofurfuryl disulfide,TTFD）等在消化道的吸收良好，排泄慢，不易被硫胺分解，作用也较持久，可在血中维持较高水平，并能转变为辅酶型，但长期服用有副作用（如头晕、眼花、焦躁等）。四氢呋喃二硫胺素毒性较小，与硫辛酸合用治疗肝脏病人，一周后其血中丙酮酸浓度明显下降。
许多学都对大量补充多种维生素持保留态度。认为如有维生素缺乏应予以补充，并保持充裕。但对应用大剂量的必要性，或长期使用有无副作用等问题，尚有争论。
（6）正确掌握液体的摄入量 肝衰时，特别进入肝昏迷阶段不能正常进食。 液体全靠人工补给。如摄入量不足，则将影响其它措施的疗效；而摄入过量又会加重浮肿和腹水，甚至诱发脑水肿。因此正确掌握液体摄入量是治疗成功的重要环节。通常是参考前一日排出奶粉，使等溶量的乳液中营养更为丰富。又如等量做成软饭所含水分就少于稀饭。余类推。
（7）供给适量质软而无刺激性的食物纤维 便秘对于肝衰者（特别是有侧枝循环或有上消化道出血者）是十分有害的。它使肠内容物或因出血凝成的血块，经细菌分解产生氨，被吸收入血，而增加血氨浓度。此外，肠内产生的吲哚、粪臭素等有害物质，也会增加肝脏代谢负担。食物纤维不但有利胆作用，且能刺激肠道蠕动，有利通便。但为减少其对伴有食道软化。可利用质地柔软的食物纤维如水果中的果胶（pectin），海藻中的藻胶以及豆类中的古柯豆胶（guar），做成各种美味食品，以利通便。
（8）少食多餐。
（9）限制蛋白质饮食的计划与实施
①限制蛋白质饮食的食品用量：低蛋白质饮食可由各种不同的食物组成。根据患者病情、饮食习惯、食量等具体情况灵活掌握。每提供20g和30g蛋白质的饮食组成及所用食品量如表27-11。
表27-11 低蛋白饮食的食品用量举例
食品 20g蛋白质饮食 30g蛋白质饮食（g）
半流质（g） 软饭（g）
面粉 50 50 150
大米 100 150 150
麦淀粉 100 100 0
蔬菜（或菜汁、菜泥） 100 300～400 300
水果（或果汁）* 250 250 250
蜂蜜 20 20 20
糖 80 60 60
藕粉 10 20 0
琼脂 5 5 5
油脂 8 25 20
牛奶 100* 0 0
蛋糕 25 0 0
粉丝（粉条） 0 30 10
红枣泥 0 0 20
果酱 0 0 0
*用量为ml。
肝衰肝性昏迷限制蛋白质饮食举例
限制蛋白质（30g）饮食举例
早餐：
大米粥（大米50）
果胶面包（果胶10糖20面粉50）
加餐：
维生素强化蜂蜜水（蜂蜜20克）
果汁糕（果汁50琼脂5糖10）
午餐：
西红柿汤面（西红柿100面粉50）
丰糕（大米粉50糖10）
炒嫩黄瓜片（黄瓜100去皮）
加餐：
煮水果（水果200）或熟香蕉、软柿子
晚餐：
素馄饨（面粉50粉丝10西葫芦100）
枣泥发糕（大米粉50红枣泥20）
全日烹调油用量20g。
上述食谱的大致营养含量：蛋白质29.8g，脂肪25.6g，碳水化物369.2g，热能7669kJ。
表27-12 限制蛋白质（20g）的半流质饮食和软饭举例
半流质饮食 软饭
早餐 大米粥（大米25煮粥150毫升） 大米粥（大米25煮粥半碗）
饼干（麦淀粉50糖10） 米糕（大米粉50糖10）
加餐 维生素强化蜂蜜水（蜂蜜20水150） 维生素强化蜂蜜水（蜂蜜20水150）
烤苹果（苹果100去核加糖10） 烤苹果（苹果100去核加糖10）
午餐 稠菜粥（大米50菜泥50用油8炒过） 软饭（大米100）
蛋糕卷（蛋糕25果酱10） 烙饼（麦淀粉50）
糖醋胡萝卜黄瓜丁（胡萝卜50黄瓜50糖10）
加餐 素炒小白菜粉条（小白菜50粉条10）
山楂酪（过箩鲜山楂50藕粉20糖20） 山楂酪（过箩鲜山楂50藕粉20糖20）
脆片饼干（麦淀粉50糖10） 果汁糕（鲜果汁100琼脂5糖10）
晚餐 大米粥（大米粥25煮粥半碗） 大米粥（大米25煮粥半碗）
丰糕（面粉50糖10，切薄片） 素馅蒸饺（面粉50麦淀粉50粉条20西葫芦100）
西红柿烧茄子（西红柿100茄丁50）
加餐 牛奶冲藕粉（牛奶100藕粉10糖10）
果汁糕（鲜果汁100琼脂5糖10）
全日烹调8g 全日烹调油25g
大致营养素含量 蛋白质19.4g，脂肪16.3g，碳水化物347.5g，热能6779kJ 蛋白质20.7g，脂肪29.0g，碳水化物399.8g热能8160kJ
②调整蛋白质供给量：下列各组食物（或一种食物）约含蛋白质10g。根据病情好转，需要递增饮食中蛋白质量。每调整一次递增10g蛋白质。可在含蛋白质20g饮食的基础上（表27-12）选用下列任何一组（或一种）食物进行调整。当然也可以全部食物重新组合。约含10g蛋白质的食品用量（g或ml）如下：
牛奶150加鸡蛋35 肝50或鸡肉50或牛肉50
酸奶150加鸡蛋35 鱼60或虾60
牛奶150加酸奶150 鱼粉20或海米20
牛奶300或酸奶300 南豆腐200或豆腐脑200
鸡蛋70（约2个小的） 南豆腐100加豆腐脑30
瘦猪肉100 北豆腐100加豆腐干15
瘦猪肉50+鸡蛋35 （余类推）
如限液则需控制饮食中液体的摄入量。如以增加10g蛋白质为例，增加牛奶300ml不如用牛奶150ml另加鸡蛋35g。稀粥（米25g）用半量（约150ml）。用稠粥不如用蒸软饭，有利于控制流体摄入量。
食量小，或蛋白质增加时，则不必用麦淀粉，而改用其它方法增加热能。
危重肝病的营养支持
如危重病人不能耐受蛋白质，且血浆中芳香话氨基酸明显升高，则可输注高浓度的支链氨基酸作为肝衰和肝性昏迷的营养支持。
（1）支链氨基酸的临床意义 目前认为输注支链氨基酸是治疗肝性脑病的最有效的措施。其临床意义是：
①肝衰时葡萄糖生物氧化作用不能正常进行，生酮作用发生障碍时，支链氨基酸可为机体提供其总需热量的30～40%，以维持脑的能量代谢。
②补充支链氨基酸可减少体内组织蛋白的分解，使从肌肉中释出和流入体循环的芳香族氨酸减少。
③支链氨基酸能促进肝脏和肌肉中蛋白质的合成，有利于肝细胞的修复和再生，恢复肝脏功能。
④由于芳香族氨基酸用于合成新蛋白质，其在血中的浓度降低，透入血脑屏障者相应地减少，从而维持血液和脑中氨基酸的平衡，脑组织中正常神经递质增多，从而改善中枢神经系统的功能，有利于提高肝性昏迷病人的复苏率和存活率。
（2）支链氨基酸的应用方式
①大剂量作为应急治疗药物单独使用：24h输注60g支链氨基酸，对肝性脑病的复苏率随病情轻重而定。由于利尿剂使用不当所诱发的肝昏迷病例，于1.5～6h即可使病人复苏。对继发于其它诱因（如上消化道出血）的肝昏迷例，应用支链氨基酸注射液平均经19h亦可取得满意疗效。大剂量支链氨基酸作为临床急救措施之一，可赢得抢救时间或可减少死亡。短期应用，并未发现有毒性作用。但应用时间不宜太久，否则将因缺乏其它必需氨基酸而导致负氮平衡，对肝细胞再生和肝脏功能恢复不利。病人复苏之后即需改用营养更为全面的平衡氨基酸溶液继续进行治疗。
②支链氨基酸与葡萄糖合用：对急性或慢性脑病患者都可以静脉滴注35%的支链氨基酸与高渗葡萄糖混合液。糖对蛋白质有节省作用，并为合成蛋白质提供所需能源，两者合用可增加病人营养，维持氮平衡，防止病情恶化或缓解其临床症状，并改善全身状态。其疗效超过单独使用葡萄糖溶液；也比应用葡萄糖和新霉素更能提高病人对蛋白质的耐受力。
③作为长期的营养支持：支链氨基酸与要素膳合用可提高病人对蛋白质的耐受力，防止慢性肝脏功能衰竭者病情恶化或发展为肝昏迷（即使发展为肝昏迷，病情亦较轻）。许多临床指标（如血浆蛋白、胆红素、凝血时间等都会有所改善）。
其它氨基酸制剂如谷氨酸、精氨酸、鸟氨酸等亦可降低脑细胞内氨的毒性，改善脑的代谢。Herlong等认为应用必需氨基酸的α-酮酸类似物，在与氨结合后可转变为必需氨基酸，既能抵消高血氨，又能弥补蛋白质的不足，有助于蛋白质的合成。采用由支链氨基酸类似物与其他必需氨基酸的混合液更比较理想。Walser等（1980）报道采用支链酮酸的鸟氨酸盐（ORN-BCKA）于慢性肝性脑病有利。
国内外已有专供肝病用的氨基酸配方，如国产的BCAA-3H，肝脑清（HE-1）、肝醒灵、肝安等以及国外临床应用较久的HepatAmine、A662、Travasorb Hepatic,Hepatic Aid等。各种商品所含的支链氨基酸含量不等，除含有必需氨基酸外，还含有一定量的非必需氨基酸，可用于口服、肠外营养（parenteral nutrition）和经肠营养（enteral nutrition）。其中HepaticAid还可做成方便食品即食布丁（Instant pudding）。每小包含蛋白质14.5g，可与无蛋白饮食或低蛋白饮食联合使用。
选用那种配方，取决于肝功能受损程度、肝性脑病的严重程度，是否合并腹水、电解质紊乱和酸碱失衡情况。肝脏功能衰竭引起的肝昏迷选用高浓度（35～50%）的支链氨基酸比较有益。当伴有高醛固酮血症，有水、钠潴留，出现腹水及浮肿时则需选用含钠少和含适量钾盐的氨基酸配方。热能密度应＞6.3kJ·mg-1。如胃肠功能正常，最好采用经肠营养而不用肠外营养。如病人已能耐受40g蛋白质，水电解质情况稳定，则可改用其它价格比较便宜的配方膳。
|
