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奔豚 奔豚其一 刘（右） 初诊 （九月十六日） 始病中脘痛而吐水，自今年六月每日晨泄，有时气从少腹上冲，似有瘕块。气还则绝然不觉。此但肝郁不调，则中气凝滞耳。治宜吴茱萸汤合理中。 淡吴萸（四钱） 生潞党（五钱） 干姜（三钱） 炙草（三钱） 生白术（五钱） 生姜（三片） 红枣（十二枚） 二诊 （九月十八日） 两服吴茱萸合理中汤，酸味减而冲气亦低，且晨泄已全痊。惟每值黄昏，吐清水一二口，气从少腹挟痞上冲者，或见或否。 治宜从欲作奔豚例，用桂枝加桂汤，更纳半夏以去水。 川桂技（三钱） 白芍（三钱） 生草（钱半） 桂心（钱半） 制半夏（五钱） 生姜（五片） 红枣（七枚） 拙巢注：服后全愈。 【按】本案初诊所谓吐水，二诊所谓吐清水，颇可疑，或即是“白津”，其说详下案。 奔豚其二（附列门人治验） 周（右住浦东） 初诊 气从少腹上冲心，一日四五度发，发则白津出，此作奔豚论。 肉桂心（一钱） 川桂枝（三钱） 大白芍（三钱） 炙甘草（二钱）生姜（三片） 大红枣（八枚） 【按】本案为余在广益中医院所诊得者，余视此颇感兴趣，若自珍其敝帚者然，请从“白津”说起。 《金履要略》曰：“寒疝绕脐痛，苦发则白津出，手足厥冷，其脉沈弦，大乌头煎主之。”本条中“苦发”二字，《千金》《外台》作“若发”，此不足论。“白津”二字，《千金》《外台》作“白汗”,“白汗”二字在仲圣书中为少见，或以为即《素问》之“魄汗”，或以为即《脉经》之“白汗”似未得为的解。若仍作“白津”，亦未能确指为何物。若释“白津”为“白带”尤误。因“带”则称“下”，而不称“出”，称“白物”而不称“白津”故也。独本案病者周右告我以一病状，我无成句以形容之。欲得而形容之，除非“发则白津出”五字，庶足以当之。盖周右每当寒气上冲之时，口中津液即泉涌而出，欲止之不得，其色透明而白。待冲气下降，此种白津方止。其来也不知何自，其止也不知何往。但决非痰浊之属，盖痰浊出于肺胃，此则出于口中，痰浊较浓而厚，此则较淡而清。痰浊之吐出须费气力，此则自然流溢，故二者绝然为二物。夫奔豚为寒性病，既有出白津之例，则寒疝亦为同类之寒性病，其出白津复何疑？师兄吴凝轩谓尝亲见冻毙之人将死之时，口出白津无算，泊泊而来，绝非出于其人之自主，与此正可互相印证，事实之不可诬有如是者！ 叶案曰：“高年少腹气冲，脘下心肋时痛，舌底流涎，得甜昧，或静卧，少瘥，知饥不食，大小便日窒。此皆阴液内枯，阳气结闭。喻西昌有滋液救焚之议。然衰老关格病，苟延岁月而已，医药仅堪图幸。”药用“大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉苁蓉、紫石英、炒牛膝。”细按本病实是奔豚，所谓“舌底流涎”，即是“白津”。其用药虽非正道，而足以互证病情者乃至审也。 按依西医解剖学言，唾腺亦名涎腺，涎腺计有三对，曰耳下腺，曰颚下腺，曰舌下腺，其末端各有球囊如葡萄状。耳下腺为最大，在外耳之直下，别有管开口于上颚臼齿之近旁，以输送唾液。颚下腺在下颚之内前部，舌下腺在舌底粘膜之下，其输送管皆开口于舌尖下部之两侧。若唾腺神经起反射兴奋，以致唾液分泌亢盛者，谓之反射性流涎症云云。窃意奔豚病者心腹部分之神经剧受刺激，因反射及于唾腺神经，故分泌唾液特多。此唾液也，实即本案所谓“白津”。 二诊 投桂枝加桂汤后，气上冲减为日二三度发，白津之出亦渐稀。下得矢气，此为邪之去路，佳。 肉桂心（一钱半） 川挂枝（三钱） 大白芍（三钱） 炙甘草（三钱） 生姜（三片） 红枣（十枚） 厚朴（钱半） 半夏（三钱） 【按】初诊时有为我录方之同学曰：此肝气也。余曰：肝气之名太泛，毋宁 遵经旨称为奔豚，同学疑焉。次日病者欣相告，曰：冲气减矣，胃纳亦增，同学愕然焉。余又琐琐重问白津之状，及关于白津之一切，所言悉合，无可疑焉。又曾细按其脉，颇见弦紧之象，与仲圣所言寒疝之脉相似，益见疝与奔豚，确属类似之病。 服桂枝加桂汤而得矢气者，因桂性芳香兼能逐秽故也。然而逐秽气之专功，却不及厚朴，此为余屡次实验而得之者。又以半夏善降，故并用之。 三诊 气上冲，白津出，悉渐除，盖矢气得畅行故也。今图其本，宜厚朴生姜甘草半夏人参汤加桂。 厚朴（三钱） 生姜（四钱） 半夏（四钱） 甘草（三钱） 党参（三钱） 桂心（一钱） 桂技（二钱） 【按】余每遇可研究之病，恒喜病者多来受诊几次，俾可详志服药后之经过。 但以用经方之故，病者向愈至速，每一二诊后，即不复来。予乃无从详讯，每致大失所望。本案当初诊时，妇鉴于前此就地医治之无效，频问此病尚有愈望否。予期以十日，妇笑颔之。至二诊来时，予鉴于前此查询病情之无从，当即详询妇之沪寓住址。第三诊后，妇果不复来。又越数日，余乃按址趋至其戚家访之。得其外甥女出见，曰：家舅母因病已将全愈，又以家务纷繁，早欣然回浦东去矣。 以余意默忖，此妇病根必然未拔，不久行当重发。夫当其病剧之时，则以身体为重，家事为轻，及其病减之后，又以家事为重，身体为轻，此乃人之常情，安足怪欤？ 有善怀疑之读者必将问余曰：何谓“今图其本？”为答此问题起见，余乃不能不发表其未成熟之说。余曰：奔豚病之本源乃肠中之矢气，即肠胃中残余未曾消化之物，因发酵分解所生之瓦斯是也。厚朴生姜甘草半夏人参汤治此最佳。方中人参生姜半夏能健胃降逆，使立建瓴之势，厚朴甘草能逐秽安正，大有剿抚之功。病者服此后，其矢气将更多，矢气既去，腹之胀满者乃渐平。本案周右腹本胀满，两服药后，遂渐平，今特补述于此。病人之腹渐平，奔豚乃免复发，所谓图其本者此也。 我今当补述周妇气上冲之情形，据述其气确发源于小腹，惟并非仅中道一线直上，仿佛腹之两旁皆有小线向上中方向升腾，直冲至心脏部分而杳。方其冲也，颇觉难堪，及其杳也，不知何去。而白津之忽涌忽止，又皆出于不能自主。如是前后数分钟，方复原状。然而神为之疲，食为之减。 吾人当注意此妇之逆气冲至心而杳一语，与经文“气从少腹上冲心者”“气从少腹上至心”二语，悉合符节。经文之“至”字，有以心为止境，至此而止之意。经文之“冲”字，有以心为正鹄，冲此即中之义。经文冲心至心大同小异之二条，悉主桂枝加桂汤，故我治本案冲心至心之奔豚，亦用桂枝加桂汤。 此妇服药得矢气后，则上冲之气顿减，可见冲心之逆气无非肠中之矢气，肠中之矢气即是冲心之逆气。意者肠中发酵之瓦斯，既不能泄于下，势必膨于中，故腹胀满。而腹之胀满程度又殊有限制，故此时瓦斯乃随时有上溢之可能。适肠系于肠间膜，膜中有无数静脉管吸液上行，平时因血管有关约之作用，瓦斯不能溢入血管。适其人暴受惊恐，关约失其效能（吾人手方握物，受惊则物堕地。书载难产之妇，因骤闻响器掷地，胎儿安下。是皆关约筋因惊失效之明证），于是瓦斯乘机溢入血管。此溢入之量必甚微渺，然其害已烈，观西医之注射液剂，必避免空气之随入，慎之又慎，可见一斑。设瓦斯溢人静脉管，病人之感痛楚尚不甚剧，因瓦斯与静脉血液同向上行故也。设其所溢入者为动脉管，则二者逆向而行，痛楚斯甚。以我亿测，此种瓦斯甚且逆大动脉而上薄心脏，但心脏瓣膜开阖喷压之力殊强，故瓦斯终为击溃，或下退原处而杳。药以桂枝加桂汤者，因桂枝能助动脉血运畅行之故，更加桂心以为君，则其喷压之力更强，而瓦斯乃不能上溢，但能下返（我前释桂枝汤中桂枝之用与此处相合，尚不致有两歧之误）。如此解释，似觉圆满。但依生理书言，肠中毒素每能侵入血管，至肠中之瓦斯殊不能溢入血管之中。然今日之生理尚不足以尽释实际之病理，观肋膜炎病者进十枣汤后，其肋膜间之水竟从肛门而出，即是一例。故我敢依此种病例作奔豚病理之“假说”如上。“假说”云者，即假定之学说，并非绝对之真理，姑留此说，以待他人之改正谬误或补充证明者也。 依鄙意，病者肠中先有瓦斯之蕴积，偶受惊恐，则关约失效，致瓦斯溢入血管之中。故仲圣曰“皆从惊发得之”。“发”犹言“始”也，此言大有深意。仲圣又曰：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。”试问烧针令汗，何故多发奔豚？历来注家少有善解。不知仲圣早经自作注释，曰“加温针，必惊也”，曰“医以火迫劫之，亡阳必惊狂”，曰“奔豚，……皆从惊发得之”。合而观之，则烧针所以发奔豚之理宁非至明？故以经解经，反胜赘说多多。惟其人肠中本有宿气，待时而动，此乃可断言者也。 虽然，余之假说，尚不止于此。设阅者能稍耐烦，容当续陈其义。余曰：此上所述之奔豚病为第一种奔豚，更有第二种奔豚与此稍异，即奔豚汤所主之奔豚病是也。 此二种奔豚乃同源而异流者。同源者何？盖同种因于腹中之瓦斯是也。异流者何？盖一则逆大动脉而犯心藏，一则溢入淋巴管，逆胸导管亦犯心藏，甚且犯胸与咽喉。师曰：“奔豚病，从少腹起上冲咽喉，发作欲死。” 又曰：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”即是此一种犯淋巴系之奔豚。试更详为之证，胸导管之上端适当胸部，其位高于心脏，故曰“上冲胸”，而不仅曰“上至心”，此可证者一也。咽中如有炙脔者，属半夏厚朴汤证，其病在咽喉部分之颈淋巴系，属少阳，与此处所谓上冲咽喉极相类，此可证者二也。淋巴系病即中医所谓少阳病，少阳病以“寒热往来”为主证，故曰“往来寒热，奔豚汤主之”，此可证者三也。试察奔豚汤方内有半芩姜草，酷如少阳之主方小柴胡汤，此可证者四也。吾师曾用奔豚汤原方治愈此种奔豚病，其案情详《金匮发微》。读者欲知其详，请自检之，此可证者五也。有此五证，此第二种奔豚病乃告成立。 是故姑以六经言，二种奔豚病同生于太阴，一则发于太阳，一则发于少阳。以生理言，两种奔豚病同生于肠中瓦斯，一则发于循环系，一则发于淋巴系。考之实例，发于循环系者多，发于淋巴系者少，故桂枝加桂汤之用，常较奔豚汤为广。东哲有言曰：“奔豚主剂虽多，特加桂汤为最可也。”即缘此故耳。至奔豚病之剧者，其逆气同犯循环淋巴二系，亦属可能之事，故用方亦不妨并合。 笔述至此，奔豚病似可告一段落，徜有读者更欲追问肠中瓦斯之所由来，太阴病之所由成，我又安得无言？曰：以生理言，肠中瓦斯之成，实由于胃乏消化力，即西医所谓消化不良症是也。故欲治肠，当先健胃。犹欲求流之长，必先浚其源。虽然，是乃粗浅之言，不值一笑，今当进一步从心理方面言，曰：肠胃机能之所以不良者，乃忧思伤感有以造成之耳。试观吾人偶逢忧伤，则食不下，即下亦不能化，可作明证。故中医谓忧能伤脾，又谓脾主运化，犹言忧令人消化不良也。本此，用敢不揣冒昧。续伸仲圣之说曰：“奔豚病，皆从惊恐发之，而从忧伤积之。”盖发于骤，而积于渐也。 读者试将前案吾师治验例及本案拙案例合而考之，可知吾所言者，皆实验之论，非玄想之谈。又吾师之案与拙案较，在治法上言，有一不同之点在。读者明眼，谅早已烛之。如其未也，不妨略予思考，得之，然后接阅下文，与吾所言者对勘，此乃治学之一法，添趣之一术也。 吾师前案先用吴茱萸合理中汤，继用桂枝加桂汤纳半夏，拙案则由桂枝加桂汤渐移作厚朴生姜甘草半夏人参汤加桂，一往一来，彼顺此逆。易言之，吾师先治其本，后图其标，余则先治其标，后图其本，与上卷葛根芩连汤证，师用退一步法，余用进一步法者，遥遥对映，正可相得益彰。学者当知一病之来，每非一方可奏全功，见其实则进，虑其虚则退；惟其急则顾标，因其缓则保本。必也进退合度，标本无误，病乃速已。抑进退之外，尚有旁敲侧击之法，标本之间，更有中气逆从之调。一隅三反，又岂待焦唇之喋喋乎？ 曹颖甫曰：治病不经实地考验，往往失之悬断。孟子有言：为高必自邱陵，为下必因川泽。今佐景乃因仲师所言之病情，进而求其所以然，则见证用药，随在有得心应手之妙，要不惟奔豚为然也。又按奔豚向称肾积，而方治实为肝病。陈修园谓奔豚汤畅肝气而逐客邪，黄坤载发明桂枝解达肝郁，按中所述某同学所言肝气亦自有理。但以奔豚证属肝病则可，泛称肝病，并不知为奔豚证则不可耳。 历节 耿（右） 初诊 （八月二十七日） 一身肢节疼痛，脚痛，足胫冷，日晡所发热，脉沈而滑，此为历节，宜桂枝芍药知母汤。瘰疬，从缓治。 川桂技（五钱） 赤白芍（各三钱） 生甘草（三钱） 生麻黄（三钱）熟附块（五钱） 生白术（五钱） 肥知母（五钱） 青防风（五钱）生姜（一块打） 二诊 （九月一日） 服桂枝芍药知母汤，腰痛略减，日晡所热度较低，惟手足酸痛如故，仍宜前法。 川桂技（五钱） 赤白芍（各五钱） 生甘草（三钱） 净麻黄（四钱） 苍白术（各五钱） 肥知母（五钱） 青防风（四钱） 生姜（一块打） 咸附子（三钱生用勿泡） 【按】吾师又曾治一戴姓妇人妊娠八月，为其夫病求医，抱夫乘车，胎儿竟为夫身压毙，遂作腹痛。一医药而堕之，腐矣，妇本属血虚体质，死胎既下，因贫不能善后，即病历节。手足拘挛，节骱剧痛，旦日较缓。拖延二年，方求师诊。师用一方，二剂不应。二诊改用某药，汗乃大出。两剂，肢节便可屈伸，足肿亦小，独手发出大泡，有浓有水，将成溃烂。乃采丁甘仁先贤法，用大小蓟各五钱，丹皮一两，地骨皮四钱，清其血热，二剂而痂成，四剂而痂脱。遂与未病时无异。以为可无恙矣，妇忽阴痒难忍，盖湿毒未尽，而下注也。师因令其用蛇床子煎汤熏洗，良瘥。未几，入市购物，卒然晕倒，诸恙退而血虚之真象见。师乃用大熟地一两，潞党参五钱，川芎、当归各四钱，龙骨、牡蛎各一两，凡二十余剂全愈，后竟抱子云云。 曹颖甫曰：肢节疼痛，病名历节。此证起于风邪外感，汗出不畅，久久湿流关节，脉迟而滑，属寒湿。其微者用桂枝芍药知母汤。其剧者宜乌头扬。尝治一吴姓男病，予用净麻黄三钱，生白芍三钱，生绵耆三钱，炙甘草三钱，乌头二枚切片，用蜜糖一碗另煎，煎至半碗，盖悉本《金匮》法也。 发背脑疽 人体外证之属寒者，除流注外，发背脑疽最为重大。惟世传阳和汤一方与仲师当发其痈之旨最合，若误投寒凉败毒之品，十不活一。所以然者，为血络凝于寒湿，非疔毒流火之属于阳证者比也。附阳和汤方如下： 麻黄（三钱去根节） 炮姜（三钱） 熟地黄（一两） 鹿角胶（三钱）肉桂（一钱）（寒重加附子） 【按】友人周慕莲君患脑疽，初起，察其属阴性，法当与阳和汤，顾大便五日未行，疑其有热结，为之踌躇者再。谁知服汤后，次早项背转动便易，大便畅下，乃悟其大便之闭，亦属寒性故也。其外用膏药，为阳和膏。 又有友人周焕根君患脑疽，发于项后偏右，皮色不变而结块，脉微细，大便亦不行。采邻居之言，购番泻叶值铜元十枚服之，大下，而自止，疽反日剧。予仍以阳和汤投之，二日不应。易医，又投阳和汤加减，二日，又不应。易名医，投和荣通络轻剂，不更衣，则无暇问也。如是二日，疽依然，而大便之不行也如故。无已，予乃嘱用甘油锭以润之，因用之不得法，无效。次日详告以术，乃下燥矢四五颗，随以溏薄矢液，自是得安寐竟日。醒来知饥索粥，精神大振。便下皆溏者，湿既有去处，疽乃以渐告愈。事后，余乃悟此为先鞕后溏证，原不可攻，其所以有燥矢结于肠中者，必是番泻叶之流弊，盖大下亡阴，液去而矢在，故结而致燥也。病家之药误，医者可不留意哉？ 曹颖甫曰：阳和汤一方不惟脑疽发背为宜，即膝盖忽然酸疼，为鹤膝风初步，用之亦多效。若华母于去冬今春两次患此，临睡时服药，醒即不痛。施之骨槽风病，亦能一服定痛，真神方也。 汗后致虚 若华母案缺。 生半夏（三钱） 炙草（五钱） 当归（三钱） 陈皮（三钱） 白术（三钱） 生黄耆（三钱） 熟附块（五钱） 党参（四钱） 熟地（二两） 干姜（三钱） 川芎（三钱） 炙乳没（各三钱） 生米仁（一两） 【按】师母体素瘦削，而微有痰饮之疾。数日前，偶感风寒，恶寒，头痛，发热，师硫表剂予之，稍瘥而未了了。再予之，如是者屡。余曾检得其一方，为桂枝三钱，白芍三钱，生草二钱，浮萍三钱，姜三片，盖桂枝汤去大枣加浮萍也。服后，汗出甚多，微恶寒，神疲心痛，叉手自冒，徐按稍瘥，筋肉不舒，有如针刺，皮肤干燥，血脉色转褐，心时悸，头时眩，坐立不稳，自觉摇摇然，脉细小而弱。师母固知医者，因谓师曰：我今虚，法当补。互商之下，乃得上方。师母且曰：倘熟附而不效者，我明日当易生附也。其时方暮，心痛甚剧，筋肉牵掣亦良苦。进初煎，旋得安睡。夜半醒来，痛随大减。次早进次煎，精神大振。皮色较润，而行动渐渐如常矣。 事后，余推测本案之病理药效，其有可得而言者，师母似系血液衰少，痰浊凝据之体，虽有表证，本不宜发汗过多。论曰：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。”可以见之。况桂枝汤去大枣加浮萍，其发汗之力较桂枝原汤为尤猛。因大枣本为保存津液者，今反易以伤津液之浮萍故也。以不宜发汗之人，令大发其汗，自有变证。 大论曰：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”此盖为无痰饮者言之耳。又曰：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此盖为有痰饮者言之。又曰：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。”此盖为虚者言之。今师母所服之方，虽非桂枝甘草汤，亦非真武汤，又非芍药甘草附子汤，然相去匪远，而周详或且过之，故能效也。由是观之，仲圣教人用麻桂以表邪，固又教人有不宜用麻桂之证，而又教人误用后补救之法。其意也善，其法也备，观本案而益信。读《伤寒论》者，又安可执其一而舍其二哉？ 曹颖甫曰：虚人发汗，是谓重虚。重虚之人，必生里寒。血不养筋，故筋脉牵掣。血不充于脉道，故微细。不补气血则筋脉不调，不温水藏则表阳不达。又因其有水气也，加干姜半夏。因其体痛也，加乳香没药。因其心悸也，重用炙甘草。因其夹湿也，而加生苡仁。大要随证酌加，初无成方之可据。而初意却在并用术附，使水气得行于皮中。盖救逆之方治，原必视病体为进退也。 太阳转阳明 太阳转阳明其一 姚（左） 发热，头痛，有汗，恶风，脉浮缓，名曰中风，桂枝汤加浮萍主之。 川桂枝（三钱） 生白芍（三钱） 生草（钱半） 浮萍（三钱）生姜（三片） 大枣（三枚） 服药后进热粥一碗，汗出后，诸恙可愈。汗出热不除，服后方，热除不必服。 生川军（三钱） 枳实（三钱） 厚朴（钱半） 芒硝（二钱冲）生甘草（钱半） 【按】上列二方乃师初诊时一次疏予者也。他医似无此例，然师则常为之。 师曰：“我今日疏二方，病者明日可以省往返之劳，节诊金之费，不亦善哉？”虽然，苟我师无先见之明，能预知明日之变证者，其亦安肯若是耶？ 浮萍为我师暑天常用之药，多加于桂枝汤中。师每赞其功。病者姚君持方去后，竟不敢服。质疑于恽铁樵先生之门人某君。某君曰：先解其表，后攻其里，是乃仲圣之大法也，安用疑为？卒从其言。服后汗出，果如方案所记，诸恙悉愈。不意半日许，复热，病者固不知此热却非彼热，姑壮胆服后方，竟便行而热除。三日，悉如常人。 余问曰：桂枝汤之后，有宜继以承气者，有无须继以承气者，其间岂无辨认之点耶？师曰：病者初诊，吾见其苔作黄色而且厚，吾以是用承气也。余曰：诺，举一反三，又岂惟苔黄厚而已？则凡便之不畅或不行者，口渴者，阙上痛者，或素体热盛者，莫非皆承气之预见证乎？予自是亦能效吾师之法，一诊而疏二方矣。 以余临床实验所得，凡服桂枝汤后，桂枝证除而转为阳明轻证，又服承气而病愈不传者，甚多。状此事实，则“一日太阳，二日阳明”八字恰甚贴切。虽然，此仅就太阳病服药者言，若不服药，恐又非如是矣。余固不谓内经之一日至六日相传一说，尽合于事实者也。 曹颖甫曰：予治伤寒学，早于仲师大论中证明七日为一候，一候为一经，二候为再经，六经传遍当在四十二日。然亦有不作再经者，由其肠胃中本不燥实也。若太阳之病初起，阳明先见燥实，则先解其表，后攻其里，即为正治。予昔治赵庭槐之妻常以一方笺书二方，治愈者不止一二次。又尝治缪桂堂亦用二方并书一笺，缪不识字，误以二方之药并煎，亦汗出便通而愈。 太阳转阳明其二 徐柏生 初诊 微觉恶寒，头痛，腰脚酸，左脉甚平，右脉独见浮缓，饮暖水，微有汗，而表热不去，此风邪留于肌腠也。宜桂枝汤加浮萍。 川桂枝（三钱） 生白芍（三钱） 生草（一钱） 浮萍（三钱）生姜（三片） 枣（七枚） 二诊 汗出身凉，大便不行，宜麻仁丸。 脾约麻仁丸（三钱） 芒硝泡汤送下。 拙巢注：药后大便行，愈矣。 太阳转阳明其三 俞哲生 初诊 微觉恶寒，头痛，发热，脉浮小紧，宜麻黄汤。 净麻黄（三钱） 桂枝（三钱） 生草（一钱） 光杏仁（三钱） 二诊 汗出，热除，头痛恶寒止，惟大便三日不行，胸闷恶热，脉浮大，宜承气汤，所谓先解其表后攻其里也。 生川军（三钱后入） 枳实（四钱） 川朴（二钱） 芒硝（二钱冲） 拙巢注：服药后，下四次，病全愈。 太阳转阳明其四 王（左） 初诊 （二十四年三月五日） 起病于浴后当风，恶寒而咳，一身尽痛，当背尤甚，脉弦，法当先解其表。得汗后，再行攻里。大便七日不行，从缓治。 生麻黄（三钱） 川桂枝（三钱） 光杏仁（三钱） 北细辛（二钱） 干姜（三钱） 五味子（二钱） 生甘草（一钱） 制半夏（三钱） 白前（四钱） 【按】本案病者王君平素有疾必就师诊，每诊一二次，疾必良已。者番又来，自谓病重甚，不知能如前速愈否？师笑谓无妨，汗出续诊一次可矣。君欣然告辞。 二诊 （三月六日） 发汗已，而大便未行，食入口甜，咽肿脘胀，右脉滑大，下之可愈。 生川军（三钱） 枳实（四钱） 厚朴（一钱） 芒硝（三钱冲） 【按】诊后病者问明日尚须覆诊否，察其神清，盖已非昨日病象矣。师笑曰，无须再劳驾矣，后如师言。 学者当知疾病之传变，绝无一定之成规。若我前所谓桂枝汤证一变而为白虎汤证，麻黄汤证一变而为麻杏甘石汤证，葛根汤证一变而为葛根芩连汤证，此皆言其至常者也。若以上太阳转阳明诸案，或由桂枝证传为承气证或麻子仁丸证，或由麻黄汤证或由小青龙汤证传为承气证，又皆不失其常者也。若其它种种传变，或由葛根汤证传为承气证，或由大青龙汤证传为承气证，又悉在可能之中，何必一一赘列？是故医者但求能辨证用方，初不必虑其病变多端，但求能大胆细心，初不必泥于温热伤寒也。 “邪之着人，如饮酒然。凡人醉酒，脉必洪而数，气高身热，面目俱赤，乃其常也。及言其变，各有不同。有醉后妄言妄动，醒后全然不知者，有虽沈醉，而神思终不乱者，醉后应面赤而反刮白者，应委顿而反刚强者，应壮热而反恶寒战栗者，有易醉而易醒者，有难醉而难醒者，有发呼欠及喷嚏者，有头眩眼花及头痛者。因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异，更兼过饮少饮之别。考其情状，各自不同。至论醉酒一也，及醒，一时诸态如失。”此吴氏又可借饮酒以喻邪之传变无定者也。因其言通俗易晓，故借录之。 暑天阳明病 血热壮盛之人，遇天时酷蒸，往往以多汗而胃中化燥。始则大便不行，继则口燥饮冷。夏令伏阴之体，饮冷太暴，或且转为下利。究之利者自利，胃中燥实依然不去，故仍宜用大承气汤以下之。予子湘人辛未六月在红十字会治一山东人，亲见之。一剂后，不再来诊，盖已瘥矣。壬申六月，复见此人来诊。诊其脉，洪大而滑疾，已疏大承气汤方治矣。其人曰，去岁之病承先生用大黄而愈，湘人告以亦用大黄，其人欣然持方去，不复来，盖又瘥矣。又江阴街烟纸店主严姓男子，每年七月上旬，大便闭而腹痛，予每用调胃承气汤，无不应手奏效。 【按】此又天时之关系于疾病者也，吾人但知其理足矣。至疏方用药，仍当一以脉证为依归，设在盛夏遇真寒之霍乱证，脉伏肢冷，吾知四逆又为必用之方矣。 曹颖甫曰：以上所列二证不过欲证明至其年月日时复发之理由，而病之变化，要必视其人之本体为断。其人血热过重，则易于化燥，水分过多，则易于化湿，燥热当泻，寒湿当温，诚当如佐景所云矣。 产后阳明病 同乡姻亲高长顺之女嫁王鹿萍长子，住西门路，产后六七日，体健能食，无病，忽觉胃纳反佳，食肉甚多。数日后，日晡所，觉身热烦躁，中夜略瘥，次日又如是。延恽医诊，断为阴亏阳越。投药五六剂，不效。改请同乡朱医，谓此乃桂枝汤证，如何可用养阴药？即予轻剂桂枝汤，内有桂枝五分，白芍一钱。二十日许，病益剧。长顺之弟长利与余善，乃延余诊。知其产后恶露不多，腹胀，予桃核承气汤，次日稍愈。但仍发热，脉大，乃疑《金匮》有产后大承气汤条，得毋指此证乎？即予之，方用： 生大黄（五钱） 枳实（三钱） 芒硝（三钱） 厚朴（二钱） 方成，病家不敢服，请示于恽医。恽曰：不可服。病家迟疑，取决于长顺。长顺主与服，并愿负责。服后，当夜不下，次早，方下一次，干燥而黑。午时又来请诊，谓热已退，但觉腹中胀，脉仍洪大，嘱仍服原方。实则依余意，当加重大黄，以病家胆小，姑从轻。次日，大下五六次，得溏薄之黑粪，粪后得水，能起坐，调理而愈。独怪近世医家遇虚羸之体，虽大实之证，不敢竟用攻剂。不知胃实不去，热势日增，及其危笃而始议攻下，惜其见机不早耳！ 【按】王季寅先生作《产后之宜承气汤者》篇曰：“产后虚证固多，实证间亦有之，独怪世医动引丹溪之说，谓产后气血双虚，惟宜大补，虽有他证，均从末治，执此以诊，鲜不贻误。余友王百安君于月前治一郭姓妇人。该妇于双产后，发狂见鬼，多言骂詈，不认亲疏。其嫂曾被其掐颈，几至惊毙。家人因使强有力者罗守之。遂延王君往诊，车至中途，病家喘急汗流奔告曰，病者角弓反张，口吐涎沫，现已垂危，后事均已备妥，特询还可医否？如不可医，毋徒劳先生往返也。王君答以果系实症，不妨背城借一，或可挽回，然未敢必也。及至病所，见病人反张抽搐，痰涎如涌，诊其脉，数而疾，因病者躁动，未得细诊。询以恶露所见多寡，腹中曾否胀痛，二便若何，该家惊吓之余，视病者如虎狼，此等细事全无人知。王君以无碻凿左证，力辞欲去。病家苦求立方，坚不放行。王君默念重阳则狂，经有明文，加以脉象疾数无伦，遍体灼热，神昏流涎，在在均露热征。其角弓反张当系热极成痉。综合以上各点，勉拟下方。生石膏四钱，知母三钱，寸冬三钱，川连三钱，条芩三谈，阿胶三钱，白薇三钱，生地三钱，半夏三钱，木通三钱，只壳三钱，生军三钱，粉草一钱，竹叶三钱。一剂，痉愈，躁动略安。复延往诊，病者固拒不令诊脉，询以大便情形，据云水泄挟有燥粪，遂为立大承气汤加桃仁丹皮，嘱其分三次灌之。如初次服后矢气，便为对证，可将余药服下。次日，病家来云，躁动若失，已能进食，惟仍狂言不寐。遂处下方：川连、炒栀子、条芩、杭芍、阿胶、云苓、茯神、远志、柏子仁、琥珀、丹皮、当归、生地、鸡子黄。据称服后熟睡竟夜，此后可以无虑。其母因其灌药艰难，拟令静养，不复服药矣。似此病症，若仍以产后多虚，妄用十全八珍，或生化汤加减，岂不促其命期耶？”（录《医界春秋》）按本证初起，似属桃核承气汤证，或竟抵当汤证。仲圣曰：“其人如狂，但少腹急结者，乃可攻之。”又曰：“其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞕满”是也。此二条，如狂与发狂异，急结与鞕满异，是其辨也，迨后角弓反张，当为大承气汤证。仲圣曰：“卧不着席，脚挛急，必齿介齿，可与大承气汤”是也。最后，狂言不寐，亦如仲圣所谓“心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”之证。故用药近似，即可以起死回生。呜呼，此仲圣之所以为万世法也！此证甚剧，亦属产后，引之可与吾师原案互证。 曹颖甫曰：产后宜温之说，举世相传，牢不可破。而生化汤一方，几视为金科玉律，何怪遇大实大热之证，而束手无策也。大凡治一病，必有一病之主药，要当随时酌定，不可有先入之见。甚有同一病证，而壮实虚羸之体不当同治者，此尤不可不慎也。 阳明大实 陈（左住马浪路十四岁） 初诊 （八月十七日） 发热有汗，阙上痛，右髀牵掣，膝外廉痛，时欲呕，大便不行，渴饮，舌苔黄燥，腹满，脉滑，阳明证备，于法当下，宜大承气汤加黄连。 生锦纹军（四钱后入） 枳实（四钱） 中朴（钱半） 芒硝（三钱冲服） 淡吴萸（五分） 细川连（二分） 二诊 （八月二十日拟方） 下后，但见燥矢，阙上仍痛，时欲吐，痰多，是阳明燥气未尽，上膈津液化为痰涎也，宜小半夏加硝黄。 制半夏（四钱） 生川军（三钱后入） 芒硝（钱半冲） 生姜（五片） 【按】若仍用大承气汤加重厚朴，似亦甚佳，因厚朴并能去上湿也。 三诊 （八月二十二日） 进小半夏合承气，下后，热除，痛止，知饥。经食煮红枣六枚，顿觉烦闷，夜中谵语不休，甚至昏晕。此特下后肠中燥热上熏脑部，而又发于下后，要为无根毒热，不足为患。夜不能寐，当用酸枣仁汤加减。 酸枣仁（五钱） 辰砂（五分） 潞党参（三钱） 知母（三钱） 天花粉（一两） 生姜（三片） 红枣（三枚） 【按】本汤之用，似不得当，盖此时热势方稍稍受折，转瞬当复炽。观其仅服红枣六枚，即转为谵语昏晕，不可终日，可以知矣。酸枣仁汤功能安和神经，使人入睡，为病后调理之良方，而不宜于此热势嚣张之时，故服后少效，宜其然也。或者当时病家见两服硝黄，遂惧病者虚脱，故乃恳师用此似较平稳之方欤？ 四诊 （八月二十三日拟方） 阳明之热未清，故尚多谵语，阙上痛，渴饮，宜白虎汤加味。 生石膏（八钱） 知母（四钱） 生甘草（二钱） 天花粉（一两） 洋参片（五钱） 滑石（六钱） 粳米（一撮） 牡蛎（二两生打先煎） 五诊 （八月二十四日） 服人参白虎汤加味，渴饮，阙上痛定，夜无谵语，今尚微渴，饮粥汤便止，仍宜前法。 生石膏（一两） 知母（三钱） 生草（三钱） 天花粉（一两） 北沙参（八钱） 潞党参（五钱） 块滑石（一两） 左牡蛎（二两先煎） 拙巢注：此证不大便二十余日，始来就诊，两次攻下，燥热依然未尽。予所治阳明证未有若此之重者，自十七日至今，前后凡八日，方凡五易，始得出险。此与三角街吴姓妇相似，盖郁热多日，胃中津液久已告竭也。 曹颖甫曰：此证下后，湿痰未去。二诊悬拟方，因病家来告贫苦，减去厚朴，以致湿热留于上膈。三诊，但治不寐，未尝顾及阳明实证。下后胃热未除，以致病根不拔，诚如佐景所言。盖胃不和，固寐不安也。附志于后，以志吾过，而警将来。曾记八年以前，同乡周巨臣绍介一汪姓病人，初诊用生大黄四钱，厚朴二钱，枳实四钱，芒硝三钱，其人病喘不得眠，壮热多汗，脉大而滑，下后稍稍安眠，而时吐黄浊之痰，予用承气汤去大黄加皂荚末一钱，二剂而愈，与此证相似，并附存之。 阳明战汗 陆（左） 初诊 （三月二十二日） 阳明病，十日不大便，恶气冲脑，则阙上痛，脑气昏，则夜中谵语，阳明燥气熏灼，则右髀牵掣，膝屈而不伸，右手亦拘挛，夜不安寐，当急下之，宜大承气汤。 生川军（四钱后入） 枳实（三钱） 中朴（一钱） 芒硝（三钱冲服） 拙巢注：此证服药后，夜中大下二次，稍稍安睡。二诊三诊用白虎汤为主，以其右手足不伸，而加芍药，以其渴饮，而加天花粉。三诊后，闻延张衡山两次，又以无效中止。三十日后，闻其恶热甚，家人饮以雪水，颇安适，此即“病人欲饮水者，少少与之，即愈”之证也。予为之拟方用生石膏二两，知母五钱，生甘草三钱，西洋参一钱，和米一撮。煎汤服后，病者甚觉清醒。四月一日服二煎，至午后，病者忽然寒战，闭目若死，既而壮热汗出，此当在伤寒论战而汗出之例，非恶侯也。 续诊（四月六日拟方） 此证自三月二十二日用大承气汤下后，两服凉营清胃之剂，不效。其家即延张衡山二次，不效中止。后于三十日闻其恶热渴饮，用白虎加人参汤，至一日战而汗出，意其愈矣。至四日，病家谓其右手足不伸，而酸痛，为之拟方用芍药甘草汤加味（赤白芍各一两，炙甘草五钱，炙乳没各三钱，丝瓜络三钱），手足乃伸。今日病家来云能食，但欲大便不得，小便赤，更为之拟方如左： 生川军（一钱五分） 芒硝（一钱冲） 生甘草（二钱） 拙巢注：下后诸恙悉愈，胃纳大畅。 【按】战而汗出，是为战汗。若本案之战汗，是阳明之战汗也。大论曰：“凡柴胡汤病证，而柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”是少阳之战汗也。又曰：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。”是太阳之战汗也。粗观之，似三阳皆有战汗。试问病人何以欲汗？曰：假此以逐邪耳。设其人正气充实，受邪不重，又得药力以助之，则濈然汗出，了无烦苦。设不假药力之助，但凭正气与邪相搏，则其人略有烦苦矣。故大论曰：“欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。”设其人正气虚弱，邪气充实，即使得药力之助，亦必须鼓额懔栗，努力挣扎，方能得汗，而其外表不仅为烦，甚当为战矣。故大论又曰：“问曰：病有战而汗出，因得解者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故生战而汗出也。其人本虚，是以发战，以脉浮，故当汗出而解，若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也。”本条词句重叠，不类仲圣口吻，然而说理至精，可以奉信。抑余尤有说焉，伸之如下： 凡汗出而愈，属于太阳病居多，属于少阳病次之，属于阳明病者尠。夫太阳之战汗，原不足以为异。少阳病服柴胡汤已，其濈然或战而汗出解者，或亦有太阳之邪错杂于其间也。至本案阳明病之战汗，亦无非旧日太阳或少阳之宿邪，寄于肌表三焦，医者不能善为汗解，及其病已转为阳明，则液灼不能化汗，医更无暇及之。及其后，阳明病愈，阴液少复，病者自己之正气欲除久伏之宿邪，故不得已出于一战耳。由是观之，谓本案曰阳明之战汗者，特就其近病而言之耳，犹非至通之论也。 战汗者，破釜沉舟，背城借一之谓也。战而胜，则生。不胜，则死。一战不决，则再三战，以求其果。盖久病之后，正气不堪病魔之缠扰，故宁与一决雌雄，以判胜负。是故战汗乃生死之枢机，阴阳所从分，医者病家，当共深晓，爰录三则，以为参考。 《伤寒证治明条》云：“凡伤寒疫病战汗者，病人忽身寒鼓颔战栗，急与姜米汤热饮，以助其阳。须臾战定，当发热汗出而解。或有病人恶热，尽去衣被，逆闭其汗，不得出者，当以生姜豆豉紫苏等发之。有正气虚不能胜邪，作战而无汗者，此为难治。若过半日或至夜而有汗，又为愈也。如仍无汗，而神昏脉渐脱者，急以人参姜枣煎汤以救之。又有老人虚人，发战而汗不行，随即昏闷，不知人事，此正气脱而不复苏矣。”又云：“余见疫病有五六次战汗者，不为害也。盖为邪气深，不得发透故耳。又有二三次复举者，亦当二三次作战，汗出而愈。” 《医林绳墨》云：“应汗而脉虚弱者，汗出必难。战不得汗，不可强助，无汗即死。当战不得用药，用药有祸无功，要助其汗，多用姜汤。” 《温疫论》云：“应下失下，气消血耗，即下亦作战汗。但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也。次日，当期复战，厥回汗出者生，厥不回，汗不出者死，以正气脱，不胜其邪也。战而厥回无汗者，真阳尚在，表气枯涸也，可使渐愈。凡战而不复，忽痉者必死。痉者身如尸，牙关紧，目上视。凡战不可扰动，但可温覆，扰动则战而中止，次日当期复战。”又云：“狂汗者伏邪中溃，欲作汗解，因其人禀赋充盛，阳气冲击，不能顿开，故忽然坐卧不安，且狂且躁，少顷大汗淋漓，狂躁顿止，脉静身凉，霍然而愈。” 《温疫论》又云：“温疫得下证，日久失下，逐日下利纯臭水，昼夜十数行，乃致口燥唇干，舌裂如断。医者按仲景协热下利治法，与葛根黄连黄芩汤，服之转剧。余诊视，乃热结旁流，急与大承气汤一服，去宿粪甚多，色如败酱，状如粘胶，臭恶异常。是晚利止，次日服清燥汤一剂，脉尚沈，再下之，脉始浮。下证减去，肌表尚存微热。此应汗解，虽不得汗，然里邪先尽，中气和平，所以饮食渐进。半月后，忽作战汗，表邪方解。盖缘下利日久，表里枯燥之极，饮食半月，津液渐回，方能得汗，所谓积流而渠自通也。可见脉浮身热，非汗不解，血燥津枯，非液不汗。昔人以夺血无汗，今以夺液亦无汗，血液虽殊。枯燥则一，则知温疫非药可得汗者矣。”本节上半可作自利清水大承气证之补注，下半可作余说战汗多属太阳病之别解。 曹颖甫曰：战汗多属太阳，为前人所未发，盖太阳有寒水，他经不当有寒水也。凡战汗而愈之病，皆由太阳失表所致。在少阳一经，犹曰手少阳三焦为寒水下行之经隧。而阳明已经化燥，则断断不应有此。而卒见此证者，或由其人水分太多，上膈水气犹在，肠胃已经化燥，水气被蒸，化为湿热，与燥矢相持而不动，燥矢一去，湿热不能独留，乃战汗而外出，数十年来偶然一见，要未可据为成例也。 【又按】以上吾师各案，皆为依法治之而得生者，所谓验案是也。然而验案之书多矣，掩不善而着善，何足贵者？吾今特选吾师治而不验之案，详述于后，以存真迹，而昭大信。考其不治之由，或因病情之过重，或因证方之未合，或因药量之嫌轻，或因人事之未尽。拙按内悉旁征博引，细为推求，间有越仲圣之大范者，不计也。总冀阅者获此，庶了若观火，洞垣一方，以后即遇此种疑难险证，亦能治之而验。夫如是则今兹不验之案尤远胜于吾前此之验案也欤？ 阳明呕多 陆（左八月二十九日住大兴街） 伤寒八九日，哕而腹满，渴饮，小便多，不恶寒，脉急数，此即仲师所谓知其何部不利，利之而愈之证也。 生锦纹军（三钱后入） 生甘草（二钱） 枳实（二钱） 芒硝（二钱冲服） 拙巢注：此证下后，呃不止，二日死。 【按】大论曰：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”按呕多与呕异，凡呕多不止者，其胃机能必衰逆，更加硝黄苦寒以伤其气，是为误治。法当先治其呕为是。吾师《伤寒发微》注本条云：“盖即《金匮》病人欲吐者，不可下之之说也。胃中郁热上泛，湿痰壅于上膈，便当用瓜蒂散以吐之。胃中虚气上逆，而胸满者，则吴茱萸汤以降之。否则，无论何药入咽即吐，虽欲攻之，乌得而攻之。故必先杀其上逆之势，然后可行攻下。予每遇此证，或先用一味吴萸汤。间亦有肝胆郁热，而用萸连汤者。呕吐既止，然后以大承气汤继之，阳明实热乃得一下而尽。须知‘有阳明证’四字，即隐示人以可攻。若不于无字处求之，但狃于胃气之虚，视芒硝大黄如蛇蝎，真瞌睡汉耳。”薛生白先贤曰：“湿热证，呕恶不止，昼夜不差欲死者，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤呷下，即止。”可以互参。 曹颖甫曰：于昔治肉庄范阿良妇十五日不大便，终日呕吐，渴而饮水，吐尤甚。予诊其脉洪大而实，用大承气汤，生军三钱，枳实三钱，川朴二钱，芒硝三钱。以其不能进药也，先用吴萸三钱，令其煎好先服，一剂愈。后治菜市街福兴祥衣庄男子，大热，脉实，大便七日不行，亦以其茶水入口即吐也，先用姜汁半夏三钱，吴萸一钱，川连三分，令其先行煎服，然后用大黄三钱，枳实四钱，厚朴一钱，芒硝三钱，亦以一剂愈。盖见呕吐者易治，见哕逆者难治，世有能治此者，吾当北面事之。 |
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