胸痹[心痛]中医辨证治疗

胸痹 心痛 辨证 治疗
        《灵枢?本藏》有“肺大则多饮，善病胸痹”之称。《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数……。”
        胸痹指因胸阳不足，阴寒、痰浊留踞胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻，心失血养所致。以胸闷及发作性心胸疼痛为主要表现的内脏痹病类疾病。
        本病相当于西医学所说的缺血性心脏病。
        一、诊断 
        1.本病多发生于40岁以上的中、老年人。常有风眩、消渴等胸痹易发因素。
        2.临床表现为胸骨后或心前区发作性疼痛，常因劳累、情绪激动等诱发，时间常为1～5分钟，休息或含苏合香丸、救心丸及硝酸甘油等可缓解。疼痛常向左肩背、左臂等部位放射。
        3.心电图检查出现ST～T段的缺血性改变，血脂常增高。心脏B超、冠状动脉造影、201铊心肌显像等具有相应改变。
        二、鉴别诊断 
        1.厥[真]心痛：胸痛时间长，程度严重，休息或含硝酸甘油不能缓解。常伴恶心呕吐、心动悸，甚至昏厥。心电图可见异常Q波、ST段抬高和T波倒置等，血清酶学检查增高等。
        2.神劳：亦可出现胸闷、心悸、心前区疼痛等症状，但多伴失眠、神疲、健忘等症，且心电图、血脂检查正常。
        三、辨证要点 
        1.辨心痛性质：心痛有闷痛、刺痛、绞痛、灼痛之别，临床中须结合伴随症状，辨别心痛属性。若胀重痛轻而无定处，兼见胁肋痛，善叹息者，属气滞者多；若闷重痛轻兼见多唾涎沫，阴天易作，苔腻者，属痰浊为患；心胸隐痛而闷，劳则多发，伴气短心悸者，属心气不足之证；若部位周定不移，伴有舌色紫暗、瘀斑，多属血瘀内阻；或疼痛剧烈，常一伴畏寒肢冷，多属寒凝；若疼痛伴有灼热感者，多属火盛痰热所致。
        2.辨胸痹轻重顺逆：心痛发作频繁者重，偶发者轻。瞬间即逝者轻，持续不解者重。疼痛部位固定者，病情较深重；疼痛部位游移者，病情较轻浅。证候属实者较轻，虚象明显者较重。初发者较轻，迁延者较重等。
        四、辨证治疗 
        1.心血瘀阻证
        证候：胸部刺痛，固定不移，舌质紫暗，脉弦涩。
        治法：活血化瘀，通脉止痛。
        方药：血府逐瘀汤加减。当归12克，赤芍15克，川芎9克，桃仁12克，红花10克，柴胡10克，枳壳12克，降香10克，延胡索12克，丹参20克，牛膝12克。水煎服。
        加减：
        血瘀气滞并重，胸痛甚，加沉香(冲)5克，檀香10克，三七粉(冲)3克。
        痛剧，伴恶寒肢冷，加细辛3克，桂枝10克，高良姜10克。
        备选方剂：丹参饮：具有活血化瘀，理气止痛之功效，适用于胸痹血瘀轻者。

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        2.痰浊壅塞证
        证候：胸闷而痛，或痛引背部，气短喘促，体胖，痰多。舌苔浊腻，脉滑。
        治法：通阳泄浊，豁痰开结。
        方药：栝蒌薤白半夏汤加减。栝蒌仁12克，薤白15克，法半夏12克，陈皮6克，丹参15克，白蔻仁6克，甘草6克。水煎服。
        加减：
        痰浊较甚，胸闷脘胀，加石菖蒲10克，枳实10克，厚朴10克。
        咳嗽痰多，加杏仁10克，茯苓10克。
        痰黄，舌苔黄腻，脉滑数，去薤白，加竹茹10克，胆南星10克，黄芩10克，黄连3克，天竺黄10克。
        胸闷气塞较甚，兼有气郁，加桔梗10克，苏梗10克，香附10克，绿萼梅10克。
        备选方剂：
        (1)茯苓杏仁甘草汤：具有宣肺利水之功效，适用于胸痹之痰浊轻证。
        (2)枳实薤白桂枝汤：具有通阳散结，化痰下气之功效，适用于胸痹痰浊阻痹胸阳，气逆不下者。
        3.阴寒凝滞证
        证候：胸痛彻背，受寒则甚，畏寒肢冷。舌质白滑，脉沉细。
        治法：辛温通阳，开痹散寒。
        方药：栝蒌薤白白酒汤加减。栝蒌仁15克，薤白12克，枳实10克，桂枝12克，熟附子10克，丹参15克，檀香9克。水煎服。
        备选方剂：
        (1)乌头赤石脂丸：具有温通心脉，通痹止痛之功效，适用于阴寒极盛，胸痹重证。
        (2)回阳饮：具有补气固脱，散寒通痹之功效，适用于胸痹心痛阴寒厥逆者。
        4.心肾阴虚证
        证候：胸闷痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸，耳鸣。舌质红少苔，脉细数或细涩。
        治法：滋阴益肾，养心安神。
        方药：左归饮加减。熟地黄15克，山萸肉12克，枸杞子12克，山药15克，茯苓12克，麦冬12克，五味子6克，柏子仁12克，丹参15克，郁金10克，甘草6克。水煎服。
        加减：
        若阴虚阳亢者，加钩藤15克，石决明，鳖甲各20克。
        备选方剂：天王补心丹：具有滋阴养心、活血清热之功效，适用于胸痹偏心阴亏虚者。
        5.气阴两虚证
        证候：胸闷隐痛，心悸气短，倦怠懒言，遇劳则甚。舌质偏红或有齿印，脉细无力或结代。
        治法：益气养阴，活血通络。
        方药：生脉散加味。党参20克，麦冬15克，五味子9克，生地黄15克，茯苓12克，黄芪15克，丹参18克，甘草6克。水煎服。