九味羌活汤临床应用经验举隅

【关键词】  九味羌活汤；风寒感冒；类风湿关节炎；偏头痛；中医疗法

九味羌活汤方由羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、生地黄、黄芩、甘草组成,出自张元素《此事难知》,主治外感风寒湿邪,兼有里热证,证见恶寒发热、肌表无汗、头痛项强、肢体酸楚疼痛、口苦微渴、舌苔白或微黄、脉浮。方中羌活辛苦温,入太阳经,散表寒、袪风寒、利关节、止痹痛,为本方之君药。防风辛甘性温,长于祛风除湿、散寒止痛,为风药中之润剂；苍术辛苦温燥,功可发汗祛湿；两药相合,协助羌活散寒除湿止痛,是为臣药。细辛、白芷、川芎散寒袪风宣痹以止头身痛；生地黄、黄芩清泄里热,并防诸辛温燥烈之品伤津,均为佐药。甘草调和诸药为使。诸药配伍,既能统治风寒湿邪,又能兼顾调表里,共奏发汗祛湿,兼清里热之作用。

　　1  对九味羌活汤主治的认识

　　笔者认为该方有2个显著特点：一是升散药和清热药的结合运用,正如《顾松园医镜》所说：“此解表而兼清里之剂。节庵治三时感冒风寒,每用此方,代麻黄、桂枝、青龙等汤。气薄则发泄,故以羌、防、芎、芷、辛、苍之气薄者,散其寒邪。胜热,故用地之甘寒养阴,芩之苦寒清热。以升散诸药而臣以寒凉,则升者不竣；以寒凉之药而君以升散,则寒者不滞。”二是体现了分经论治的基本结构。《医方考》言：“防、苍、辛、川、芷,皆辛物也,分经而主治。邪在太阳者治以羌活；邪在阳明者治以白芷；邪在少阳者治以黄芩；邪在太阴者治以苍术；邪在少阴者治以细辛；邪在厥阴者治以川芎。而防风,又诸药之卒徒也。用生地所以去血中之热,而甘草,又所以和诸药而除气之中热也。”

　　笔者认为,本方药备六经,通治四时。常用于治疗感冒、急性肌炎、风湿性关节炎、偏头痛、急性荨麻疹等病症,属外感风寒湿邪,兼有里热证候者,随证加减治疗,均有良效。

　　2  典型病例

　　案例1：患者,女,48岁,1992年12月26日初诊。患者自幼身体瘦弱,少于劳作或每遇天气突变,时感恶寒重,发热轻,肢体酸楚疼痛,项强不舒,尤以冬春两季发作频繁。血常规示红细胞、白细胞偏低。曾屡服中西药物,效果均不明显。今日(冬至后4 d)上述症状又复发作,形寒恶风,头痛项强,肢体酸楚疼痛,口苦微渴,肌表无汗,舌苔微黄,脉浮紧。辨证：病由体质不强,正气虚弱,卫表不固,稍有不慎,即易感邪。冬至后风寒之邪侵袭肌表,卫阳被遏,腠理内闭,则恶寒、发热、无汗；因感于寒,故恶寒重而发热轻；风寒上犯,清阳不展而头痛项强；风寒外袭体表,脉络失和则肢体酸楚疼痛、脉浮紧。本市地处秦、巴之间,汉水两岸,雾重地湿,人感外邪大多夹湿,湿邪蕴中,郁久化热伤津则口苦微渴,舌苔微黄。遂以九味羌活汤发汗祛湿,兼清里热。药用：羌活9 g,防风9 g,苍术9 g,细辛3 g,川芎6 g,白芷6 g,生地黄6 g,黄芩6 g,甘草6 g。每日1剂,水煎服,2剂。患者服药1剂后即肢痛、项强、恶寒得解,2剂后则汗出痊愈。随访至今,每遇感邪,以该方随症加减,屡屡收效。

　　按：本案为典型外感风寒湿邪、内蕴里热证,故以九味羌活汤原方外祛风寒湿邪,内清蕴久化热之里热,效果显著。笔者认为大凡冬至到立春之间,外感风寒兼有里热之证,皆可用之；特别是屡用西药之体,时有立竿见影之效。若兼咳嗽痰黄,加川贝母、瓜蒌仁、鱼腥草；若兼咳嗽痰多痰白、夹有泡沫粘着,加法半夏、陈皮、茯苓、二陈汤之类；若咳而咽痒,痰少不易咳出,加杏仁、桔梗、前胡之类宣肺止咳；若见汗出,改苍术为白术固表止汗,以防升散之品伤及阴津。
    
　　案例2：患者,女,54岁,2004年6月24日初诊。患者20年前因父亲突然过世,送葬时又遇磅礴大雨,全身长时间雨水浸渍,当晚寒战、高热、昏迷不省人事,经某医院救治1月渐获康复,但自此双手指红肿灼热、疼痛麻木,曾自服解热镇痛药(阿司匹林、扑热息痛等),当时渐得缓解,但不定时反复发作,且每遇冷水症状遂加重。曾在多家医院检查确诊为“类风湿关节炎”、“肺间质病变”,以甲氨蝶呤片15 mg顿服,1次/周；美洛昔康片7.5 mg,2次/d,后因“胃肠道反应”而停用。刻诊：患者对称性腕、指关节红肿灼痛,指尖麻木晨僵,双手指关节变粗、畸形,双手不能握拢,形体消瘦,面色无华,跛行,呼吸气急,腰背偻曲不能伸直,形寒畏风怕水,头痛项强,肢体酸楚疼痛,口苦口喝,舌苔白,脉浮紧。细思其病,因悲痛之时,气机遂乱,机体防御功能低下,又遇雨水长时间浸渍,风、寒、湿三气杂至,闭阻经络,气血运行不畅,引起肢体、肌肉、关节的疼痛、肿胀、重着、麻木、活动不利等初起症状,因病邪留恋,久病不愈,积年累月,病邪由表及里,由经入脏,形成缠绵不愈的“五脏痹”。但其病因分明,风、寒、湿三邪痹阻肢体、经络,病机未变,寒、湿、肿、痛、麻、僵等临床症状仍很突出,故治宜祛风散寒、止痛消痹,兼补气益肾养肝。方用九味羌活汤加味：羌活6 g,防风6 g,细辛3 g,白芷6 g,川芎6 g,苍术10 g,黄芩6 g,生地黄10 g,当归6 g,白芍6 g,生黄芪30 g,鹿角片(另煎)5 g,淫羊藿10 g,甘草6 g。水煎服,每日1剂。二诊：服上药3剂,病无进退,守上方继服5剂。三诊：身微热,汗将出,痛稍减,肿稍退,气渐缓,僵快和。效不更方,虑其寒湿之邪久留关节筋骨,原方加附片6 g、露蜂房6 g,以祛寒搜风通络,继服5剂。四诊：身热汗出,痛止,肿退,气缓、僵和,以三诊方7剂善后。另嘱将甲氨蝶呤改为注射剂,每周1次,10 mg,肌注。随访至今,未再影响正常工作。

　　按：本案为“五脏痹”。其症状特点为：腕、指关节肿痛, 指尖麻木晨僵,关节畸形,跛行,气促、形寒、畏风怕水、无汗,为风、寒、湿邪侵袭,留著关节、肌肉,痹阻经络,日久损伤气血,伤阴耗液,兼有气血两虚、肝肾两亏之局面,但就诊时值夏季,风寒湿之候依旧为主症,说明其患病之因仍占主导：气郁而久袭雨水,故治遵循标本兼治原则,而重点突出治标——止痛、消肿、祛僵、和麻,以提高生活质量。

　　案例3：患者,女,50岁,2007年11月30日初诊。患者间断性左侧前额疼痛10余年,每遇天气突变或月经后几天即左前额部胀痛不适,不服止痛药则持续数日不减,部位固定不移,痛连项背,恶风畏寒,常喜棉巾裹头,每次服用“克感敏片”而疼痛缓解,曾在某医院检查示“脑血管痉挛”,口服曲克卢丁片、银杏叶片,效果不佳。今晨天气突变降温,头痛又作,痛连项背,恶风畏寒,无汗,棉巾裹头,鼻塞流涕,舌苔淡、苔白,脉浮紧。此乃外感风寒上犯清空之偏头痛,故以九味羌活汤加味祛风除湿、散寒止痛。药用羌活6 g,防风6 g,细辛3 g,白芷6 g,川芎9 g,苍术9 g,黄芩6 g,生地黄10 g,柴胡6 g,半夏6 g,甘草6 g。每日1剂,水煎服,2剂。二诊：当日服1剂,即身微热痛减。2剂后汗出而愈,随访1年余未见复发。

　　按：本案为风寒之偏头痛。左侧前额部肿痛如裹,痛连项背,与天气变化及月经后络脉空虚、外邪易侵有关,药虽2剂,但切中邪气乘虚、阻滞脉络之病机,中病即愈,而后未见复发。

　　3  结语

　　上述3则案例(风寒感冒、类风湿关节炎、偏头痛)的共同病机是风寒湿侵袭,阻滞肌肤、脉络、肢体、关节等,故根据“异病同治”的原则,均用九味羌活汤而获卓效,说明全面、完整理解和灵活运用古方,对扩大方剂的应用范畴、提高临床疗效有着重要意义。