潘智敏教授治疗湿证验案潘智敏教授是第四批全国名老中医经验指导老师，系首批全国五百名国家级名老中医杨继荪的学术继承人。从事中医临床工作30余年，对于湿证、瘀血等疑难杂症的治疗多有心得。笔者有幸随其学习，获益良多，现将潘师治疗湿证验案介绍如下。 1 湿温案 杨某，女，35岁。门诊号：3236046。2009年5月27日初诊。重身七月，麻疹之后，余氛未靖，已有二月。入夜10时，即发寒热(38.1℃)，汗出津津，咳嗽偶作，大便秘结，耳鸣，脉来细滑，舌质小红，苔黄腻。 治以解表化湿，清热安胎。拟方：大豆卷12g，炒黄芩30g，苏叶、苏梗、薄荷各6g，浮萍、蝉衣、淡竹叶各9g，杏仁12g，鱼腥草、野荞麦根各30g，桔梗、前胡、大力子、制半夏各12g，莱菔子15g，川朴、枳壳各9g。2剂。 2009年5月29日复诊：寒热汗出已提前至每晚七点，发热时间缩短，体温最高37.7℃，大便畅行，原方继服3剂。并嘱患者服药后啜加盐的热稀粥适量，微令汗出，勿吹风。2009年6月1日三诊，发热汗出已除。 按：本例患者麻疹后低热不退，又有孕在身，治疗颇为不易。潘师询其病已，即指出此属湿温，今年4月江南地区雨水异常丰沛，常见湿浊缠绵，病迁难愈。心寄窍于耳，湿热蒙蔽心窍，故见耳鸣诸证。湿温为病，多见初起身热不扬，头身疼痛，汗出而热不解，或午后热甚，常伴有纳呆恶心，胸闷腹胀，困重嗜睡，便溏或便秘，或有重听、耳聋、谵语等症。清代医家吴鞠通在《温病条辨》中特别指出其治疗之难：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言;下之则洞泄;润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”而患者尚有畏寒、咳嗽等表证未去。潘师常说，三仁化湿有余而轻宣透达不足，故常配以大豆卷、苏叶、浮萍、薄荷、蝉衣等以增强驱邪透疹之力;又熔验方“清肺八味汤”(黄芩、野荞麦根、鱼腥草、杏仁、前胡、桔梗、制半夏、浙贝)于其中，以清解肺热，宣表止咳。另外，黄芩、苏叶均有安胎作用。全方构思严谨，驱邪而不伤胎元，即《内经》所谓“有故无殒，亦无殒也”。服药后即见发热时间缩短，体温下降，正是“湿去热自孤”之佳象。而啜粥避风法，亦是从《伤寒论》之法，俾令微汗出，则风湿俱去。 2 痹证案 江某，男，44岁。门诊号3182009。2009年4月24日初诊。脾薄胃弱之体，复感湿热客邪，啖食腥膻生冷，肢末便感挛胀，经隧不得宣通，遂致肩膝胀痛，苔白腻浊，脉象弦滑。 治以化湿通络。拟方：皂角刺、白豆蔻各12g，苍术9g，莱菔子30g，川朴、枳壳各12g，元胡、生米仁各30g，制半夏12g，黄连、大豆卷6g，佩兰9g，土茯苓30g，徐长卿15g，伸筋草、络石藤、丝瓜络、刘寄奴12g。10剂。 2009年5月25日复诊：关节胀痛大减，指掌胀痛仍在，腻苔化，脉同前。上方去皂角刺、豆蔻、苍术、伸筋草、刘寄奴、佩兰，加茯苓12g，地骷髅、谷芽各30g，鸡内金12g，防己、当归各9g。继服7剂。 按：自《内经》以后，痹证多以“风寒湿三气合而杂至”为病机，常用祛风、散寒、化湿法治疗。然此例患者并无表证，而脾胃湿热表现突出。脾胃处中焦，是全身水液代谢的枢纽，过食油腻生冷，则损伤脾阳，湿浊不化，阻滞清阳。经云：“清阳实四肢，浊阴走五脏”，脾胃斡旋失司，则见四肢关节胀痛，胃部不适。方用皂角刺、白豆蔻、苍术、莱菔子、川朴、枳壳、米仁、半夏、佩兰、大豆卷、黄连清热化湿和胃，土茯苓、徐长卿、伸筋草、络石藤、丝瓜络、刘寄奴舒筋通络。其中莱菔子、川朴、枳壳为潘师临床化腻苔、消积滞喜用之品。潘师指出，江南地区为鱼米之乡，物产丰饶，每有病家因贪口腹之欲，或滥服补品而饱受湿遏中焦之苦者，应用此三味消积化食，常有应手之效。大豆卷又名大豆黄卷，为江浙地区特有之品，是黑豆浸水中生芽者。何廉臣《实验药物学》云其“味甘淡，性升温。芽能透发，故宣湿痹，舒筋挛而除膝痛;气亦宣疏，故除积热，消胀满而导水邪”，潘师常用其清透湿热。二诊腻苔虽化，余邪尚存，即减小其制，去皂角刺、豆蔻、苍术等苦温燥湿之品，改用茯苓、防己、地骷髅等甘淡利湿，以竟全功。 3 绝经前后诸证案 钟某，女，51岁，门诊号：3024127。2008年12月10日初诊。天命之年，诸症蜂起。入夜寒热，背凉如冰;月事紊乱，经黯似瘀;木火易升，神失所安，津不上潮，口干失润，阴亏肠燥，大便秘结，舌红苔白腻，脉弦细。拟方： 大豆卷6g，莱菔子30g，川朴、枳壳各12g，益母草30g，泽兰15g，青龙齿、紫贝齿、淮小麦、葛根各30g，片姜黄、桃仁、红花各6g，当归9g，赤芍12g，郁金9g，王不留行12g，柴胡9g，决明子30g。7剂。同时服用羚羊角胶囊。 2008年12月17日二诊：夜间发冷发热、背部冰凉均已消失;仍有口干，舌红苔薄白。上方大豆卷减为3g，柴胡减为6g，继服7剂。 按：该例女性患者，病起天年，症状奇特，尤需考虑血分之邪作祟。日本医家常称其为“血道病”。潘师认为，湿性缠绵，其性滞涩，易阻塞脉络，使水液凝滞成痰，化生痰浊。同时痰浊又能阻遏气机，滞而不行。气机被郁，血道不畅，血凝成瘀。《金匮要略》云：“血不利则为水”。“痰瘀”二者相互作用，可使病情更加复杂，故治湿当化其痰瘀。故潘师治此，抓住患者舌脉及月经情况，直接处以大豆卷、莱菔子、川朴、枳壳、葛根化湿浊，益母草、泽兰、桃红、当归、赤芍、郁金、王不留行、柴胡行气化瘀，青龙齿、紫贝齿、淮小麦安神定志;另以羚羊角胶囊平肝熄风，标本兼治，故一诊即获显效。 4 湿阻案 谢某，男，30岁。门诊号:2717775。2009年5月27日初诊。2007年曾有白细胞偏低史，已治愈。头晕乏力，腰部畏寒，纳谷不馨，时有泛酸，大便偏烂，舌苔黄腻，脉弦。前医曾处以温阳补气之剂不效。治以清热化湿和胃。拟方：黄连6g，吴茱萸1g，炒米仁30g，茯苓12g，炒扁豆衣9g，制半夏12g，鸡内金9g，川朴、枳壳各12g，莱菔子30g，浙贝母、鸡血藤12g，绞股蓝15g，留行子12g，谷芽30g，郁金12g。7剂。同时配神香苏合丸，舌下含服。 2009年6月5日复诊：神清气爽，大便成形，1天1次，唯晨起口苦，舌红苔薄黄腻。上方去鸡血藤、绞股蓝，加黄芩15g，蒲公英30g，夏枯草9g,清热散结，7剂。 按:此病例乏力虽是主诉，但见便溏、纳呆、苔腻等一派脾胃不振，水湿困着之证，故治疗不可泥于“气虚则补”，当“必伏其所主，而先其所因”。故用米仁、茯苓、扁豆衣、半夏、鸡内金等淡渗利湿扶脾，莱菔子、川朴、枳壳理气降逆，左金丸、浙贝、谷芽清肝胃郁热，少佐鸡血藤、绞股蓝清补气阴。全方以健脾利湿化浊为主，湿邪祛，则头目得清阳充养，神清气爽自不待言。复诊尚有口苦，系肝胃郁热，故加用黄芩、蒲公英、夏枯草等苦寒健胃。神香苏合丸为临床治疗心绞痛、冠心病的成药，潘师认为此方含有麝香、冰片、安息香、沉香等多种芳香醒脾药，能够温通宣痹，行气化浊，故临床但见头、心、腹疼痛者，只要伴有苔白厚腻，常以此药配合汤剂服用，收效颇捷。但此药毕竟多辛香走窜之品，久服过服易耗气伤阴，需中病即止。 叶天士尝云：“吾吴湿邪害人最广”，江南地区因湿致病、因病生湿者不在少数，自古以来因湿性缠绵迁延，易与他邪胶结形成如油入面之势，使得治疗容易顾此失彼，举步维艰。然经云：“言不可治者，未得其术也。”潘师临证30余年，对于湿证的判断和治疗可谓得心应手，立方始终以醒脾和胃、化湿运浊为主，又不离辨证论治之本意，或配轻清透表，或伍苦温芳化，或佐苦辛活络，或血水同治，知常达变，故每获良效。其中深意,值得吾辈同仁细细揣摩。 |
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